PPP模式下的英國醫療投資

文/曹 健

近期，國務院印發《關于進一步激發社會領域投資活力的意見》，提出“引導社會資本以政府和社會資本合作（PPP）模式參與醫療機構、養老服務機構、教育機構、文化設施、體育設施建設運營，開展PPP項目示范”?？v觀全球，不僅我國在大力推廣應用PPP模式，全球重要合作機制和重要機構都在大力推動PPP模式。這是全球對公共治理理念的一次提升。截至2017年1月末，國家財政部全國PPP綜合信息平臺項目庫顯示，醫療衛生領域PPP項目已有505個，總投資超過2000億元，占全部總項目的4.4%。在已公布的醫療衛生PPP項目中，合作模式包括BT、BOO、BOT、BOOT、BLT、OMC、MC等各種不同方式。

在醫療領域，我國對PPP模式的應用還處于起步階段，而英國自1992年開始探索利用PPP模式建設和運營公立醫院以來，在PPP的運營和管理上積累了非常寶貴的經驗，對我國具有較強的借鑒作用。

英國公立醫院在使用PPP模式方面，主要是推廣運用以下幾種方式。

PFI模式：私人融資計劃

1997年英國衛生部設立了私人融資司（PFU），啟動私人融資計劃（private finance initiative，PFI），由私營部門投資建造公立醫院，醫院建筑物產權在特許期內歸私人投資方所有。在特許期限內醫院每年向投資方支付一定的費用，期滿后建筑物產權移交醫院。投資方除投資建設外，在期限內還需負責建筑的維修保養和提供醫院后勤輔助服務。

PFI的主要特點是私人部門參與項目的整個存續期，項目目標由政府提出， 私人部門進行設計、建設、融資、運營和維護，政府不提供建設費用。建成交付使用后，繼續由私人部門進行日常運營和維護，政府按年支付使用費。英國的基礎教育和醫療是免費提供，絕大部分高速公路也是免費使用。因此，醫療、教育和交通運輸領域PPP項目主要采用PFI模式，這些領域PFI項目約占全部PFI項目投資的70%。截至2013年年末，英國共實施了725個PFI項目，總投資達到542億英鎊，涉及教育、醫療、住房、公路、國防、污水處理等領域；其中醫院項目共有108個，總投資額117.5億英鎊。

但是，PFI在項目花費、項目進度、財務透明度、投資人索取利益、風險分擔等方面存在較多爭議和弊端。例如，部分PFI項目的使用費不合理，私人部門通過在二級市場出售項目權益以獲取超額收益；特許經營協議對項目的運營和維護服務嚴格界定，導致項目不能及時提供公眾對服務產生的新要求。2008年全球金融危機以后，PFI項目的長期債務融資受到較大沖擊；同時PFI的費用在政府的資產負債表以外，造成監管困難。在這內外雙重因素的作用下，英國財政部于2011年年底對PFI進行了改革，其后推出PFI的改進模式——PF2。在PF2的框架下，私人部門繼續承擔設計、建造、融資、維護基礎設施資產的責任。

PF2模式：PFI的改進模式

與PFI相比，PF2在以下5個方面有較大改革：一是SPV的股權結構。政府部門作為少數股權投資者參與設立SPV公司，并進入項目公司董事會參與項目實施的重大決策，增加政府與私人部門在PPP項目中的溝通與協作。二是服務的靈活性。SPV公司仍將負責項目的設計、建造、融資和維護，同時部分運營服務被排除在特許經營合同外，該部分服務由政府與私人部門通過短期合同確定。在合同簽訂后，還可以補充或解除某些可選服務，并定期評價服務條款，大大提高了項目服務的靈活性。三是項目的透明度。在SPV設立之初，部分股權通過競價方式出售給長期投資者。競價的結果，可以給出項目未來回報率的參考，以判斷使用費是否合理。對置于政府資產負債表外的已簽署PF2合同的全部承諾，進行總量控制。此外，私人部門將被要求披露包括項目預計回報率、實際回報率在內的財務信息，政府部門將披露每一個在核準中PPP項目的進展情況。四是風險分擔。風險分擔機制是平衡利益分配、協調合作的基礎。在實施PPP項目時，政府并非將項目所有風險轉移到私人部門，而是體現了“Value for Money”原則，公共部門將承擔更多的管理風險，如法律、場址污染、保險等不可預見的變化所引發的費用增加的風險。五是融資設計，合理的PF2融資結構設計應能夠從資本市場獲得長期債務融資。

LIFT計劃：適用于社區衛生機構

隨著公立醫院PPP項目實施取得初步成功和經驗積累，英國政府又于2000年啟動了旨在運用PPP模式解決初級衛生保健、社區醫療現代化建設 的LIFT（local improvement finance trust）計劃。地方衛生經濟部門、PFH（partnership for health）和私營部門合作伙伴作為股東，組成LIFT有限責任公司。公司的資產由公共部門和私營部門共同持有，LIFT有限責任公司負責承建、更新、運營、維護并經營初級醫療機構建筑物，并擁有這些建筑物的所有權。私營部門可提供物業管理、零售業務等服務，并為初級醫療基金創造額外收入，但不包括核心業務——醫療衛生服務。建筑物出租給醫療衛生服務人員，如全科醫生、基層護理人員、地方政府社會服務人員、牙醫、藥劑師等，并收取租金。

通過對英國PPP模式的分析我們發現，英國是禁止社會資本介入公立醫院運營的，只是利用社會資本進行醫院的基礎建設以及提供非醫療服務。這對于我國公立醫院在推廣使用PPP模式的同時如何保持公益性和非逐利性，無疑具有很強的借鑒作用。