膽固醇高要不要吃藥

姜綺霞+梁春

現今心腦血管病及其并發癥已經成為威脅我國人民健康的“頭號殺手”。其中，總膽固醇異常而導致的動脈粥樣硬化斑塊形成是最主要的病理基礎。那么，一旦體檢發現“血脂異常”應該如何應對？有人說要吃藥，有人說是藥三分毒，減減肥就好了，還有人說藥可以吃吃停停……

眾說紛紜之下，如何選擇適合自己的治療方案？讓我們剝絲抽繭，從解讀血脂化驗單開始，迎刃而解血脂問題。

膽固醇高

要不要吃藥膜的構成，使得細胞堅固并同時保持流動性。另外，生長激素、性激素等類固醇激素的分子結構中，膽固醇就是非常重要的物質基礎。這些激素的作用是調節新陳代謝、礦物質吸收和性功能，缺少這些激素會引起發育不良或者是性功能障礙。膽固醇太低的人腫瘤發病率會比其他人高。因此，膽固醇并非一無是處，也不是越低越好。

降脂治療的重點對象——低密度脂蛋白膽固醇

在血脂化驗單中的所有指標當中，總膽固醇水平增加1%，冠心病危險性增加2%；相反，總膽固醇水平減少1%，冠心病危險性減少2%。因此，總膽固醇水平可以很好地反映個體罹患心腦血管疾病的危險性，但它只是個總體指標。

我們可以將其進一步細分為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），前者被稱為“好膽固醇”，負責把膽固醇從血管內移除，而后者是“壞膽固醇”，可以把血液中的膽固醇移到血管內，是形成動脈粥樣硬化斑塊的最主要病理因素。高密度脂蛋白膽固醇水平越高，患冠心病、心肌梗死和腦卒中的機會越少，但目前臨床針對升高高密度脂蛋白膽固醇的干預治療，未獲得降低心血管事件陽性結果。因此，高密度脂蛋白膽固醇只是用于心腦血管疾病的預測指標，不建議用于指導臨床是否進行干預的靶點。相反，低密度脂蛋白膽固醇水平越高，患冠心病、心肌梗死和腦卒中的概率越高，臨床針對降低低密度脂蛋白膽固醇干預，可以獲得降低心血管事件的陽性結果。低密度脂蛋白膽固醇不僅是預測指標，還可以用于指導臨床是否進行干預的最主要靶點。綜上所述，可以看出低密度脂蛋白膽固醇是所有指標中的重中之重。

總膽固醇

高密度

脂蛋白

膽固醇

低密度

脂蛋白

膽固醇

膽固醇一無是處嗎

不可否認，高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化相關性心血管疾病（ASCVD）的元兇之一，所以，普遍存在的現象就是老百姓一提到膽固醇升高，就和冠心病、腦血管病等劃上等號，成為“恐高族”。本文先給“膽固醇”平平反。

大部分的膽固醇（近70%左右）是在人體內合成的。肝臟是制造膽固醇的主要場所，制造多少取決于從飲食中攝入和吸收的量。攝入得多，機體就制造少一些；攝入得少，機體就要多制造一些；完全不吃膽固醇，機體就要制造100%的膽固醇需要量來保證自身的生理需要。

膽固醇參與人體各項重要的生理功能，它參加了細胞本期策劃——“心臟智商測試”您能得幾分2017-NO.10家庭用藥 12

哪些人群的血脂異常需要治療

1.家族性高膽固醇血癥的患者

家族性高膽固醇血癥是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，有家族性的特征，患者低密度脂蛋白膽固醇數值極高，可達500～1 200毫克/分升，甚至超過700毫克/分升，但三酰甘油正常，易罹患心血管疾病。如果您是該類人群，那么請不要猶豫，及早啟動以他汀治療為基礎的降脂治療，必要時聯合依折麥布、ω-3脂肪酸或者中成藥等聯合治療方案，長期堅持治療、密切監測血脂水平是原則。

2.動脈硬化相關性心血管疾病（ASCVD）一級預防的患者

如果您的血脂異常在您的家族中是個案，那么治療方案的選擇首先要請專科醫生幫助判斷您是否是動脈硬化相關性心血管疾病患者或者高風險人群，再根據其具體的血脂水平和其他危險因素（如吸煙、糖尿病、體重指數等）綜合評估，而不是單純根據化驗單上的箭頭啟動降脂治療或者制定降脂治療的目標值。從最新2016年中國動脈硬化相關性心血管疾病一級預防人群血脂合適水平指南看，理想水平在2.6毫摩/升以下，同時我們還需對動脈硬化相關性心血管疾病個體10年發病危險進行危險分層，之后再擬定血脂治療方案。

3. 動脈硬化相關性心血管疾病二級預防的患者

對于已經明確動脈硬化相關性心血管疾病的患者，即使血脂化驗單上各項指標均正常，他汀治療都是必須的。低密度脂蛋白膽固醇理想水平在1.8毫摩/升以下或者低密度脂蛋白膽固醇下降50%。首選他汀類藥物，根據療效和耐受情況，適當調整劑量。

降脂治療的基石——生活方式干預

生活方式干預包括體育鍛煉和飲食控制兩大部分。近兩年最大的爭議在于“飲食控制與高脂血癥之間是否有一定的因果關系”，這一爭議源于2015年《美國居民膳食指南》指出“膳食膽固醇與營養過剩不相關”，但是，這一觀點不代表飲食可以不限制膽固醇的攝入。“取消明確限量”和“可以敞開吃”是兩碼事。膳食里的膽固醇對血清膽固醇到底是否有影響？這是一個比較復雜的事情，我們不能只看其中某個營養素對健康的影響，實際這些營養素要放到整個膳食里多種成分共同作用去考量。比如，當您攝入大量膳食膽固醇的同時，又伴隨進食大量飽和脂肪酸的話，那么它們對于血清膽固醇的影響就會顯現出來。此外，面對代謝異常的心腦血管疾病高危或者極高危人群，膳食膽固醇對健康的影響可能就會被放大，這種情況下醫生要充分考慮控制膳食膽固醇攝入量，再結合其他的包括熱量、飽和脂肪酸的控制等，這樣才能獲得良好的健康結局。降脂治療的基石仍然是生活方式的干預，這點沒有改變。

回到最前面提出的問題，膽固醇增高到底要不要吃藥？相信讀過此文后，對于膽固醇增高，您不再那么迷茫。降脂治療的啟動和治療目標值個體化非常重要，低密度脂蛋白膽固醇仍然是治療的重點對象，生活方式干預仍然是治療的基石，他汀仍然是治療的首選工具，早期干預、長期達標才能帶來最大的臨床獲益。

（梁春主任每周一下午有特需門診，每周二下午有專家門診）

如果低密度脂蛋白膽固醇基線值較高，在現有調脂藥物標準治療3個月后，難以使低密度脂蛋白膽固醇降至基本目標值，將低密度脂蛋白膽固醇至少降低50%作為替代目標。部分極高危患者低密度脂蛋白膽固醇基線值已在基本目標值以內，這時可將其低密度脂蛋白膽固醇從基線值降低30%左右。

不同危險分層患者血脂治療目標值

極高危

高 危

中 危

低 危

低密度脂蛋白膽固醇

<1.8毫摩/升

（70毫克/分升）

低密度脂蛋白膽固醇

<2.6毫摩/升

（100毫克/分升）

低密度脂蛋白膽固醇

<3.4毫摩/升

（130毫克/分升）

低密度脂蛋白膽固醇

<3.4毫摩/升

（130毫克/分升）

非-高密度脂蛋白膽固醇

<2.6毫摩/升

（100毫克/分升）

非-高密度脂蛋白膽固醇

<3.4毫摩/升

（130毫克/分升）

非-高密度脂蛋白膽固醇

<4.1毫摩/升

（160毫克/分升）

非-高密度脂蛋白膽固醇

<4.1毫摩/升endprint