瑞芬太尼靜脈自控鎮痛的分娩鎮痛效果及對新生兒的影響

湯平生

[摘要]目的 探討應用瑞芬太尼靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的分娩鎮痛效果及對新生兒的影響。方法 選擇2016年1月～2017年3月于我院擬經陰道分娩的初產婦72例，根據就診順序隨機數法分為對照組（24例）、A組（24例）和B組（24例），對照組采用自然分娩，A和B組分別應用單次劑量為0.2 μg/kg和0.5 μg/kg的PCIA下分娩，記錄產婦的鎮痛前（T0）、鎮痛后15 min（T1）、鎮痛后30 min（T2）和鎮痛后60 min（T3）的呼吸循環指標（心率、平均動脈壓和血氧飽和度）和VAS疼痛評分，比較不良反應發生率、縮宮素使用率、剖宮產率和新生兒Apgar評分。結果 B組T2、T3時刻，A組T3時刻的HR、MAP和SpO2低于T0時刻，差異有統計學意義（P<0.05）；B組T1、T2、T3時刻的HR、MAP和SpO2低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），AB兩組間不存在統計學差異且均在正常范圍之內（P>0.05）。T1～T3時刻AB兩組的VAS評分均顯著低于對照組，B組的VAS評分低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。三組產婦的不良反應發生率、縮宮素使用率和剖宮產率均、三組新生兒的1 min和5 min Apgar評分均不存在統計學差異（P>0.05）。結論 在分娩時應用單次劑量為0.5 μg/kg，背景給藥0.05 μg/（kg·min）的瑞芬太尼靜脈自控鎮痛安全有效，值得推廣。

[關鍵詞]靜脈自控鎮痛；瑞芬太尼；分娩鎮痛；Apgar評分

[中圖分類號] R614.2+4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（b）-0117-03

Analgesic effect and influences on newborn in Remifentanil patient controlled intravenous analgesia for obstetric anesthesia

TANG Ping-sheng

Department of anesthesiology，Gaobu Hospital in Guangdong Province，Dongguan 523000，China

[Abstract]Objective To observe the analgesic effect and influences on newborn in Remifentanil patient controlled intravenous analgesia （PCIA） for obstetric anesthesia.Methods From January 2016 to March 2017，72 primiparas were randomly divided into the control group，A group and B group.The control group were treated by natural delivery，A and B were treated by PCIA bolus dose 0.2 μg/kg and 0.5 μg/kg respectively.The HR，MAP，SpO2 and visual analogy score （VAS） at 0 min （T0），15 min （T1），30 min （T2） and 60 min （T3） were recorded，the adverse reactions，oxytocin used rate，cesarean section rate and newborns′Apgar score were comparatively analyzed.Results The HR，MAP and SpO2 of A group at T3 and B group at T1-T3 were much lower than those at T0 （P<0.05）.The HR，MAP and SpO2 of B group were obviously lower than control group （P<0.05），but were within normal range （P<0.05）.From T1 to T3，the VAS score in A and B group were significantly lower than control group，and VAS in B group were obviously lower than A group （P<0.05）.There were no significant differences in adverse reactions，oxytocin used rate，cesarean section rate and newborns′Apgar score among three groups （P>0.05）.Conclusion Remifentanil patient controlled intravenous analgesia with bolus dose 0.5 μg/kg for obstetric anesthesia are safe and effective.

[Key words]Patient controlled intravenous analgesia；Remifentanil；Apgar score

分娩疼痛不僅給產婦（特別是初產婦）帶來了嚴重的身心創傷，還可以增加發生產后抑郁的風險[1]，此外，對分娩疼痛的恐懼也明顯降低了許多產婦采取自然分娩的意愿[2]。目前，椎管內鎮痛，如連續硬膜外鎮痛[3]和腰麻-硬膜外鎮痛[4]是最常用的分娩鎮痛方式，但也存在操作復雜、組織時間較長和禁忌證相對較多等不足。靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）在各類手術中都有廣泛的應用，而在分娩陣痛中的應用尚存在一定爭議。為此，我院對72例初產婦進行了一項隨機對照實驗，現報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2017年3月間于我院擬經陰道分娩的初產婦72例，隨機分為對照組、A組和B組。對照組24例，年齡（27.5±6.4）歲；孕齡（39.2±2.1）周。A組24例，年齡（28.3±6.5）歲；孕齡（38.9±2.2）周。B組24例，年齡（27.8±6.2）歲；孕齡（39.5±2.0）周。所有產婦經檢查均符合順產條件，排除頭盆不稱、存在心肺疾病、骨盆狹窄、軟產道畸形等產婦。三組產婦一般資料比較，差異均無統計學意義（P<0.05），具有可比性。本研究方案已經醫院醫學倫理委員會審核，并與所有產婦或其家屬簽訂知情同意書。

1.2鎮痛方案

對照組采用自然分娩，A組和B組靜脈置管連接電子鎮痛泵（鎮江高冠，GGDB型一次性使用電子輸注泵），PCIA設定：注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福，國藥準字H20030179，1 mg）溶于0.9%生理鹽水（江蘇恒瑞，國藥準字H32022370；100 ml：0.9 g），對照組首次給藥劑量0.5 μg/kg，背景維持給藥劑量0.05 μg/（kg·min），A和B組單次自控鎮痛劑量分別為0.2 μg/kg和0.5 μg/kg，鎖定時間5 min，限量10次/h，總量100 ml。清空原有PCIA鍵按壓數和使用總量的記錄。

1.3觀察指標

記錄產婦的鎮痛前（T0）、鎮痛后15 min（T1）、30 min（T2）和60 min（T3）的呼吸循環指標（心率、平均動脈壓和血氧飽和度）和VAS疼痛評分，比較不良反應發生率，縮宮素使用率，剖宮產率和新生兒Apgar評分。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組產婦心率、平均動脈壓和氧飽和度的比較

B組T2、T3時刻、A組T3時刻的HR、MAP和SpO2水平低于同組T0時刻，B組T1、T2、T3時刻的HR、MAP和SpO2低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），A、B兩組間各指標比較。差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組產婦VAS評分的比較

鎮痛前，三組產婦的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T1～T3時刻A、B兩組的VAS評分均低于對照組，B組的VAS評分低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組產婦不良反應的比較

三組產婦的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.4三組產婦縮宮素使用率、剖宮產率和新生兒Apgar評分的比較

三組產婦縮宮素使用率、剖宮產率和新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

分娩鎮痛有著較高的安全性要求，在有效降低產婦分娩疼痛的同時，要降低對呼吸循環系統的影響，避免產程增加，最大程度地避免胎兒的宮內窒息和呼吸循環抑制[5]。本研究結果顯示，B組在T1～T3時刻，A組在T3時刻的心率、平均動脈壓和血氧飽和度較T0時刻明顯降低；與未采取鎮痛措施的對照組相比，B組在T1～T3時刻的心率、平均動脈壓和血氧飽和度較低，但均在正常范圍之內，提示應用單次自控鎮痛劑量分別為0.2 μg/kg和0.5 μg/kg的瑞芬太尼PCIA后產婦的呼吸循環指標受到一定程度的抑制，但程度較小，不影響呼吸循環功能的穩定。A、B兩組產婦縮宮素應用率和分娩中轉剖宮產率與對照組間沒有顯著差異，這提示應用瑞芬太尼PCIA對產婦的產程不存在明顯影響。三組新生兒1 min和5 min的Apgar評分均在正常范圍，并不存在顯著差異，提示PCIA鎮痛治療不增加胎兒宮內窒息的發生風險。

阿片類藥物是術中和術后鎮痛的常用藥物，無明顯的器官毒性，也不存在“封頂效應”，在鎮痛的同時不影響運動功能[6]。瑞芬太尼是一種短效阿片類受體激動劑，其鎮痛強度類似于舒芬太尼，是嗎啡鎮痛強度的750～1250倍[7]，并且起效非常迅速（其起效時間僅為0.5 min），作用時間較短（有效生物學半衰期為3～5 min），在持續背景輸入的情況下體內蓄積較少，可控性好[8]。嚴海等[9]對70例產婦進行了一項分別采用瑞芬太尼靜脈自控給藥和硬脊膜外腔阻滯兩種鎮痛方式下分娩的對照研究，結果顯示兩組產婦的宮縮疼痛得到均迅速緩解，鎮痛PCIA組的第一、二產程明顯縮短，而兩組間器械助產率、剖宮產率、催產素使用率新生兒Apgar評分等與被研究結果類似。良好的鎮痛效果促進了產婦的配合度，能夠有效促進分娩進程。瑞芬太尼PCIA鎮痛與選擇N2O分娩鎮痛相比，產婦的產程明顯縮短[10-11]，體力消耗顯著減少，分娩出血量和并發癥較少[12-13]，患者的滿意度較高。

由于阿片類藥物鎮痛和鎮靜作用與劑量呈正相關，隨著劑量的增大，患者的疼痛程度逐漸降低，鎮靜深度逐漸增加而PCIA次數逐漸降低[14]。惡心、嘔吐，呼吸抑制、瞻望、皮膚瘙癢等均為阿片類藥物的不良反應，研究顯示[15]，上述不良反應的發生風險隨著劑量和應用時間的增加而增加，但與對照組和0.2 μg/kg的PCIA比較，采用較大劑量（0.5 μg/kg）的B組發生不良發應的風險并未明顯增加。因此，在預防和避免嚴重的不良反應的情況下，較大劑量（0.5 μg/kg）的瑞芬太尼具有更好的效果。

綜上所述，在分娩時應用單次劑量0.5 μg/kg的瑞芬太尼靜脈自控鎮痛是較為安全有效的鎮痛措施。

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（收稿日期：2017-05-11 本文編輯：馬 越）endprint