腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)與開腹手術(shù)治療老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的臨床效果分析

雷洪峰++諶建平++華偉

[摘要]目的 分析腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)與開腹手術(shù)治療老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的臨床效果。方法 選取我院2015年2月～2016年6月收治的80例老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，按照隨機數(shù)字表法分成對照組和實驗組，各40例。對照組選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，實驗組選擇腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)治療，比較兩組的臨床效果、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實驗組的臨床治療總有效率為97.5%，高于對照組的77.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組的手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、住院時間、切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，顯著低于對照組的20.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 應用腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)治療老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石能取得比較理想的效果，具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣與應用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)；開腹手術(shù)；老年；膽囊疾病；膽總管結(jié)石

[中圖分類號] R657.4+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（b）-0033-03

Clinical effect analysis of laparoscopic cholecystectomy bile duct exploration and laparotomy in the treatment of elderly patients with gallbladder diseases complicated with choledocholithiasis

LEI Hong-feng CHEN Jian-ping HUA Wei

Department of the Second Surgery，Hongdu Hospital of Chinese Medicine Hospital of Nanchang City，Jiangxi Province，Nanchang 330000，China

[Abstract]Objective To analyze the clinical treatment effect of laparoscopic cholecystectomy bile duct exploration and laparotomy in the treatment of elderly patients with gallbladder diseases complicated with choledocholithiasis.Methods 80 patients suffering gallstones/bile duct stones hospitalized in our hospital from February 2015 to June 2016 were selected and randomly divided into the control group and the experiment group，40 cases in each group.Patients of the control group were applied with the conventional laparotomy treatment，and the experiment group was treated with laparoscopic cholecystectomy bile duct exploration.The clinical efficacy，incision length，operation time，intraoperative blood loss，postoperative ventilation time，length of stay and postoperative complications between the two groups were compared.Results The total effective rate of clinical treatment in the experimental group was 97.5%，which was higher than 77.5% in the control group，with significant difference （P<0.05）.The operation time，postoperative ventilation time，length of stay and incision length in the experiment group was shorter than that in the control group，and the amount of bleeding in the operation in the experiment group was less than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The complication rate of the experiment group was 2.5%，which was significantly lower than that of the control group （20.0%），with significant difference （P<0.05）.Conclusion Application of laparoscopic cholecystectomy bile duct exploration in the treatment of elderly patients with gallbladder disease complicated with common bile duct stones can achieve good effect，with minimally invasive，less complications，rapid recovery and other advantages，which is worthy of clinical promation and application.endprint

[Key words]Laparoscopic cholecystectomy biliary tract exploration；Laparotomy；Elderly；Gallbladder disease；Common bile duct stones

膽囊結(jié)石是臨床肝膽外科中的常見病和多發(fā)病，隨著人們生活水平的不斷提高，生活方式的不斷改變，膽囊結(jié)石的患病人數(shù)也越來越多。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在膽囊結(jié)石患者中，8%～25%的患者合并膽總管結(jié)石[1]。微創(chuàng)外科因其具有安全可靠、恢復快、微創(chuàng)、患者認可度高等特點，開始廣泛應用于肝膽外科，同時微創(chuàng)化治療模式也開始逐漸取代開腹手術(shù)，用于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的應用也越來越廣泛[2]。本研究主要分析了腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)與開腹手術(shù)治療老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年2月～2016年6月收治的80例老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，按照隨機數(shù)字表法分成對照組和實驗組，各40例。對照組中，男23例，女17例；年齡61～76歲，平均（68.1±1.5）歲；病程為3個月～10年，平均（4.1±1.2）年。實驗組中，男25例，女15例；年齡61～77歲，平均（68.7±1.1）歲；病程為4個月～10年，平均（3.8±1.5）年。兩組的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：患者主訴右上腹疼痛，經(jīng)CT檢查或者彩超檢查證實為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；簽署知情同意書。排除標準：精神系統(tǒng)疾病患者、免疫功能低下患者、過敏體質(zhì)患者、血液系統(tǒng)疾病患者、惡性腫瘤患者以及嚴重心肝腎功能不全患者等。

1.2方法

對照組選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，給予氣管插管全身麻醉，在患者右肋邊緣行一個6～20 cm的斜切口。開腹后對患者的膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石情況進行觀察，給予卡洛氏三角解剖，分離膽囊管和膽囊動脈，對離斷的膽囊管和膽囊動脈進行結(jié)扎處理；對膽囊床和膽囊進行分離，操作中應注意止血。將膽總管前壁縱向切開1～2 cm，選擇石鉗對可見結(jié)石進行清除，然后選擇生理鹽水對膽總管進行多次反復清洗，選擇膽道鏡對是否存在的結(jié)石殘存進行探查，在患者膽總管末端給予T管留置，對膽總管進行縫合，常規(guī)留置引流管，大約在術(shù)后4周將T管拔除。

實驗組選擇腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)治療，給予氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者選擇平臥位，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的穿刺點選擇常規(guī)四孔法，觀察孔為臍下1 cm，術(shù)中主操作孔則為劍突下1 cm，輔助操作孔則為右腋前線和肋緣下右鎖骨中線各0.5 cm。建立人工二氧化碳氣腹，氣腹壓力設(shè)置為10～15 mmHg。選擇30°腹腔鏡對患者腹腔進行探查觀察，給予卡洛氏三角解剖，對膽囊動脈進行結(jié)扎，然而將其切斷進行結(jié)扎止血。從膽囊床上對膽囊進行分離，給予常規(guī)電凝止血。在患者膽囊管上下1 cm處，將膽總管切開，選擇抓鉗對切口處管內(nèi)的結(jié)石進行清除，從輔助操作孔將膽道鏡置入腹腔，在膽總管內(nèi)放入抓鉗，對結(jié)石進行探查，并將其取出。選擇膽道鏡對結(jié)石清除情況進行探查，在清除全部結(jié)石后，給予T管常規(guī)留置，對膽總管進行縫合，給予引流管常規(guī)放置，大約在術(shù)后4周將T管拔除。

1.3觀察指標及療效判定標準

1.3.1觀察指標 ①比較兩組的臨床療效；②觀察圍術(shù)期臨床指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后通氣時間以及住院時間；③對并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計記錄。

1.3.2療效判定標準 完全清除體內(nèi)結(jié)石，血象恢復正常，生命體征保持平穩(wěn)則判斷為顯效；完全清除體內(nèi)結(jié)石，血象基本恢復正常，生命體征基本處于平穩(wěn)狀況，患者損傷輕微則判斷為有效；殘存少量的結(jié)石，血象和生命體征無顯著改變，或者出現(xiàn)惡化則判斷為無效。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床治療效果的比較

實驗組的臨床治療總有效率為97.5%（39/40），高于對照組的77.5%（31/40），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組圍術(shù)期相關(guān)指標的比較

實驗組的手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間、住院時間、切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%（1/40），顯著低于對照組的20.0%（8/40），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

臨床研究顯示，以往臨床在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者時，常選擇開腹膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)治療，該治療方式的手術(shù)視野比較清晰，而且容易掌握，在臨床中的應用非常廣泛，但是該治療方式的術(shù)中切口較大，會對患者的術(shù)后恢復造成影響，進而延長患者的住院時間，讓患者的治療費用增加，加重患者的經(jīng)濟負擔[3-4]。在現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)快速發(fā)展和進步的過程中，腔鏡技術(shù)也得到了顯著進步和完善，臨床在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者時，腹腔鏡手術(shù)的應用也越來越廣泛。臨床研究結(jié)果顯示，選擇腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)能夠有效降低患者的手術(shù)切口長度，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復時間，減輕其經(jīng)濟負擔[5]。本研究結(jié)果顯示，對照組、實驗組的臨床治療總有效率分別為77.5%（31/40）、97.5%（39/40），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；另外，實驗組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后通氣時間以及住院時間等圍術(shù)期指標顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；與臨床相關(guān)研究結(jié)果類似[6]，提示作為微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)可以作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方式。endprint

在對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進行治療時，傳統(tǒng)開腹手術(shù)的術(shù)中切口大，會嚴重損傷患者，患者術(shù)后存在強烈的疼痛感，術(shù)后恢復時間長，發(fā)生切口感染的概率較高[7-9]；而腹腔鏡手術(shù)的切口較小，術(shù)后恢復時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究中，對照組、實驗組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.0%（8/40）、2.5%（1/40），實驗組顯著低于對照組（P<0.05），提示在對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進行治療時，腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)能讓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，讓手術(shù)的安全性和可靠性顯著提高[10]。選擇腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者雖然能取得比較理想的效果，然而在實際臨床操作中，應注意以下幾點[11-12]：①在對膽囊進行分離時應先進行牽引，然后在將其切除，讓膽總管充分外露，讓手術(shù)視野的清晰度能顯著提高；②膽總管切開的長度應盡量小，能對結(jié)石進行有效清除即可，進而有效降低術(shù)后縫合膽總管和T管固定的難度；③只需對T管上下各進行一針縫合；④應在膽道鏡的觀察下對結(jié)石進行清除，防止損傷患者的膽管；⑤術(shù)中應輕輕按壓膽管外壁，更加方便地清除結(jié)石[13-15]。

綜上所述，在對老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石患者進行治療時，應用腹腔鏡下膽囊切除膽道探查術(shù)治療能取得比較理想的效果，其具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣與應用。

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（收稿日期：2017-07-26 本文編輯：祁海文）endprint