腹腔鏡輔助胃癌根治術治療進展期胃癌臨床指標評價及隨訪觀察

曾國祥　鄔善敏　王柏林

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助胃癌根治術與開腹胃癌根治術治療進展期胃癌患者的臨床療效，并隨訪觀察并發癥發生情況。 方法 選取我科2015年1月～2016年12月收治的142例進展期胃癌患者為本次研究對象，根據患者意愿采取不同手術方式進行治療，再根據不同手術方式將其分為對照組和觀察組，對照組70例行開腹胃癌根治術，觀察組72例行腹腔鏡輔助胃癌根治術，觀察兩組患者的臨床指標并隨訪并發癥發生情況。 結果 兩組患者的術中臨床指標除吻合方式及清掃淋巴結數目外，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后臨床指標除CRP術前1 d無差異外，其余指標差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；對照組患者1例出現吻合口復發，1例出現肝轉移；觀察組患者1例出現后腹膜轉移。兩組患者均無死亡病例及遠期腸梗阻發生。結論 腹腔鏡輔助胃癌根治術治療進展期胃癌患者具有安全及微創優勢，療效較開腹胃癌根治術更好。

[關鍵詞] 開腹手術；腹腔鏡輔助；胃癌根治術；進展期胃癌

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）23-0055-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of laparoscopy-assisted radical gastrectomy and open radical gastrectomy in the treatment of advanced gastric cancer， and to observe the occurrence of complications in follow-up visits. Methods A total of 142 patients with advanced gastric cancer who were admitted to our department from January 2015 to December 2016 were selected as the study subjects. According to different willingness of the patients， different surgical methods were adopted. The patients were divided into control group and observation group according to different surgical methods. 70 patients in the control group were given open radical gastrectomy， and 72 patients in the observation group were given laparoscopy-assisted radical gastrectomy. The clinical indicators of the two groups were observed and the incidence of complications was followed up. Results The differences of intraoperative clinical indices in the two groups were statistically significant apart from the anastomotic methods and the number of cleaned lymph nodes （P<0.05）. There were statistically significant differences in the postoperative clinical indices apart from CRP 1 d before the surgery（P<0.05）； there was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）； in the control group， one patient had anastomotic recurrence and one patient had liver metastasis； one patient in the observation group had posterior peritoneal metastasis. There were no deaths and long-term intestinal obstruction in both groups. Conclusion Laparoscopy-assisted radical gastrectomy for patients with advanced gastric cancer is safe and minimally invasive. The curative effect is better than open radical gastrectomy.

[Key words] Open surgery； Laparoscopy-assisted； Radical gastrectomy； Advanced gastric cancer

胃癌作為消化道常見惡性腫瘤，其發病率及病死率均逐年增高，現均高居我國惡性腫瘤的首位[1]。由于我國缺乏早期篩查機制，且胃癌發病具有隱匿性，當患者出現癥狀就診時多數已成為進展期胃癌[2]。目前臨床上胃癌治療多首選根治性手術切除，而腹腔鏡輔助胃癌根治術自問世以來在臨床中得到了越來越廣泛的應用，該術式具有安全、可靠、微創等優勢[3]。但由于腹腔鏡輔助下胃癌根治術對進展期胃癌患者的遠期療效尚缺乏多中心大樣本循證研究結果的證實，特別是日韓及歐美等國家更傾向于用該術式治療早期胃癌，因此該術式能否成為我國治療進展期胃癌患者的標準術式尚需進一步研究[4]。本次研究通過探討腹腔鏡輔助下與傳統開腹胃癌根治術兩種不同術式治療進展期胃癌患者的臨床療效，隨訪觀察其并發癥發生情況，比較兩種術式的優缺點并進行統計學分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2015年1月～2016年12月收治的142例進展期胃癌患者作為本次研究對象，根據不同手術方式將其分為對照組和觀察組。對照組70例，行傳統開腹胃癌根治術，其中男42例，女28例，年齡35～76歲，平均（54.7±2.8）歲，腫瘤直徑大小1.8～6.7 cm，平均（4.7±1.5）cm；術后TNM分期：Ⅱ期33例，ⅢA期20例，ⅢB期12例，ⅢC期5例；組織病理類型：高、中分化腺癌40例，低分化腺癌18例，黏液腺癌12例。觀察組72例，行腹腔鏡輔助下胃癌根治術，其中男41例，女31例，年齡32～73歲，平均（52.3±2.1）歲，腫瘤直徑大小2.0～7.2 cm，平均（4.2±1.4）cm；TNM分期：Ⅱ期36例，ⅢA期15例，ⅢB期13例，ⅢC期8例；組織病理類型：高、中分化腺癌45例，低分化腺癌18例，黏液腺癌9例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準[5]：①經消化內鏡檢查及病理活檢，已明確診斷為胃癌；②術前行影像學檢查，對腫瘤分期進行臨床評估；③無明顯手術禁忌證，無嚴重心、腦、肝、腎等臟器功能不全情況。

排除標準：①賁門胃底癌需行全胃或近端胃切除者；②有上腹手術史者；③因腫瘤侵及其他毗鄰器官，需進行聯合臟器切除者；④術前檢查有遠處轉移，或術中探查腹腔內有廣泛轉移者。本研究經漢川市醫學倫理會批準同意，所有患者均自愿參加并自愿選擇手術方式，同時簽署知情同意書。

1.3方法

手術均由同一組醫師完成，對照組行傳統開腹遠端胃癌根治術，患者取上腹正中并向左繞臍約20 cm左右的切口，按規范行D2淋巴結清掃，并根據術中具體情況采用畢Ⅰ或畢Ⅱ式胃腸吻合，術后根據腫瘤TNM分期按診療規范進行相同方案化療[6]。

觀察組行腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術。完成麻醉后患者取平臥分腿位，取臍下3 cm處置入1.0 cm trocar作為觀察孔，接氣腹，調整腹壓為12～14 mmhg左右，探查腹腔了解腫瘤有無腹腔轉移或侵犯臨近器官，再于左側肋緣腋前線置入1.0 cm trocar為主操作孔，鎖骨中線平臍處置入0.5 cm trocar為副操作孔，于右側相應位置入2個0.5 cm trocar作為助手操作孔，采用超聲刀游離胃周組織并處理相應血管，完成D2淋巴結清掃，腹腔內步驟完成后暫時關氣關機，取上腹正中約5 cm切口作為輔助切口，護皮后把游離胃移出腹腔，切除荷瘤遠端胃體及胃竇等，并根據術中具體情況行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合，最后再在腹腔鏡下檢查手術創面有無滲血、吻合口有無張力扭曲等，并在文氏孔、盆腔等相應位置置入引流管引流，引流管經腹壁trocar孔引出。術后同樣根據腫瘤TNM分期按診療規范進行相同方案化療[6]。

1.4觀察指標

觀察兩組患者的術中術后相應臨床指標，并分別抽取患者術前1 d、術后1 d和7 d清晨空腹肘靜脈血10 mL，以免疫比濁法檢測C反應蛋白（C-reactive protein，CRP），隨訪6個月觀察并發癥發生情況。

1.5統計學方法

本次研究數據均隨機由2名實驗員交叉記錄、校驗，得出完整數據后將其導入SPSS 17.0統計學軟件進行處理，計量資料和計數資料分別以（x±s）、（%）表示，分別采用t、χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術中相關指標比較

兩組患者的術中指標除吻合方式及淋巴結清掃數目外，手術時間、術中出血量及手術切口長度比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術后相關指標比較

兩組患者的術后指標除CRP術前1 d無差異外，其余指標比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者并發癥發生情況比較

兩組患者總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4隨訪結果

所有患者均獲得6個月隨訪，定期復查胃鏡、腹部CT等，并由觀察員記錄隨訪結果。對照組患者1例出現吻合口復發，1例出現肝轉移；觀察組患者1例出現后腹膜轉移。兩組患者均無死亡病例及遠期腸梗阻發生。

3 討論

進展期胃癌[7]即指癌組織已侵入患者的胃壁肌層和（或）漿膜層，無論該病灶大小如何及有無轉移。腫瘤的病理過程是一個漸進發展演變的過程，因此，如何區分胃癌早期、進展期以及晚期，臨床上并無明顯界限。且患者即使胃癌病變已進入進展期，但其仍可能無明顯的癥狀[8]。目前常見的進展期胃癌主要臨床癥狀表現為上腹脹痛、惡心嘔吐、納差、明顯消瘦、嘔血及黑便等，我國大部分患者出現癥狀就診時病變已處于進展期，因此，如何用最佳方案治療進展期胃癌的研究在我國尤為重要[9]。

進展期胃癌臨床上首選手術治療，而手術方式目前以傳統開腹胃癌根治術為主。但隨著腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡手術的應用越來越廣泛，腹腔鏡輔助下胃癌根治術也逐漸開始用于治療進展期胃癌[10]。日本學者Kitano S等[11]于1994年首次報道了應用腹腔鏡輔助下胃癌根治術治療早期胃癌患者，經國內外專家20多年的研究與探索，余佩武等[12]提出：腹腔鏡技術治療進展期胃癌患者，不僅不會降低胃癌患者長期生存率，且不會升高其術后并發癥發生率及死亡率。由于腹腔鏡手術術野具有放大特點，能夠相對清晰地辨別腫大淋巴結，可對有淋巴結轉移風險的胃癌患者進行良好地治療，因此該術式逐漸在全世界開始開展應用。但該術式在操作規范及腫瘤根治遠期效果等方面依然存在較大爭議[13-14]，其原因主要是該手術難度大，操作較困難，對術者的技術要求較高，胃部解剖層面多、血管結構復雜，需對腹腔鏡下的各種胃部解剖層面及復雜的血管結構有非常詳細的了解，同時還需要助手良好牽拉暴露配合；其次，該術式治療進展期胃癌的遠期療效缺乏大樣本數據證實，目前中國腹腔鏡胃腸手術研究（CLASS）學組已經在逐步規范操作規范，并開展了多中心大樣本隨機對照研究[15]，隨著手術例數的增加，腹腔鏡下輔助胃癌根治術會逐漸成為臨床可推廣使用的標準胃癌根治性手術。

本次研究結果顯示，觀察組的手術時間明顯高于對照組，其原因為：腹腔鏡輔助下胃癌根治術的手術難度相應較大，需要術者對腹腔鏡下的各種胃部解剖層面及復雜的血管結構有非常詳細的了解，對術者要求高，且需要一助的牽拉暴露，要求良好的團隊配合，因此導致手術時間長于開腹手術。不過隨著腹腔鏡技術的不斷發展和術者技術的不斷提高，以及設備的不斷改進，這些因素均會逐漸縮短該手術方式的手術時間。腹腔鏡下輔助胃癌根治術具有良好的微創優勢，能減少患者的術后疼痛，減輕對患者臟器功能的影響，促進患者早日愈合，促使患者在術后能盡快恢復消化道功能。本研究觀察組手術切口及術中出血量均明顯少于對照組，術后恢復也較對照組快，就能證明此觀點。治療進展期胃癌的核心在于淋巴結清掃，需達到D2標準，淋巴結清掃數目是腫瘤根治指標[16]。本次研究結果顯示：觀察組患者的淋巴結清掃數目與對照組無差異，說明腹腔鏡下輔助胃癌根治術完全能達到開腹手術的根治效果。而兩組患者的并發癥發生率及隨訪結果也無明顯差異，腹腔鏡下輔助胃癌根治術不會增加患者術后并發癥的發生率，也不會增加患者術后死亡率及復發率。本次研究結果與江樹嵩等[17]學者研究結果相似。

綜上所述，對進展期胃癌患者采用腹腔鏡輔助下胃癌根治術，不僅能減少對患者的創傷，還可以使患者在術后快速恢復，而且根治效果與開腹手術一致。

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（收稿日期：2017-06-14）