被忽視的骨質疏松

文/房麗麗

被忽視的骨質疏松

文/房麗麗

房麗麗

女，醫學博士。中國研究型醫院學會快速康復外科專業委員會青年委員。就職于浙江大學醫學院附屬第二醫院麻醉手術部，擔任急性疼痛組（acute pain service, APS）組長。從事麻醉和疼痛學科工作10年，尤其在急性疼痛多模式管理方面具有豐富的臨床工作經驗。

骨質疏松大部分是一個緩慢漸進的過程，起初可以沒有任何的不適，當骨質流失到一定程度，才會出現癥狀。

隨著年齡的增長，骨骼系統也將發生退行性改變，出現老年性骨質疏松癥。其實，老年性骨質疏松癥只是骨質疏松的一種類型（Ⅱ型），除此之外，還有絕經后骨質疏松癥（Ⅰ型）和特發性骨質疏松癥，這三類同屬于原發性骨質疏松。與原發性相對應的便是繼發性骨質疏松，例如，甲旁亢、使用激素類藥物導致的骨質疏松。

原發性骨質疏松癥發病率高卻常常被人們忽視，往往等到出現嚴重癥狀時才到醫院就診，而那時不僅需要支付更高的醫療費用，也存在更高的致殘致死風險。如果能夠做到早期發現，采取一些措施預防和延緩骨質流失的速度，服用藥物使骨質重建，將大大改善患者的預后。接下來，本文就將原發性骨質疏松的相關知識介紹給大家。

癥狀

如前所述，骨質疏松大部分是一個緩慢漸進的過程，起初可以沒有任何的不適，當骨質流失到一定程度，才會出現癥狀。例如：疼痛、脊柱變形和發生脆性骨折。

疼痛

多表現為腰背疼痛或周身骨骼鈍性疼痛，與重癥肌無力的晨輕暮重不同，骨質疏松性疼痛日間輕、夜間重。尤其在負重增加時疼痛會加重，有時用力咳嗽、用力解大便后疼痛加重，甚至無法翻身、起坐及行走。

脊柱變形

骨質疏松嚴重時可出現身高縮短或脊柱變形。胸椎壓縮性骨折導致胸廓畸形，位于胸廓內的心臟和肺臟功能也會受到影響；腰椎壓縮性骨折可能會改變腹腔內胃腸功能，導致便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。

脆性骨折

患有骨質疏松癥后，從身高或低于身高的高度跌倒在地面可能就引起骨折，而發生了脆性骨折即可診斷骨質疏松癥。脆性骨折多見于老年人群，尤其是絕經后女性。脆性骨折常出現在胸腰段脊柱位置、髖部(大腿近端)、腕部、手臂（靠近肩膀端）等。

骨質疏松癥是一種多因素疾病，而且每個人的易感性不同，因此，不僅需要盡量避免上述非固有的危險因素，進行骨質疏松風險評估也能為盡早采取合適的防治措施提供幫助。

據2013年國際骨質疏松基金會（IOF）報告：全球每3 秒鐘有1例骨質疏松性骨折發生，約1/2的女性和1/5的男性在50歲之后會遭遇初次骨質疏松性骨折，一半的初次骨質疏松性骨折患者可能再次發生骨質疏松性骨折。骨質疏松性骨折可造成疼痛和重度傷殘，髖部和椎體發生骨質疏松性骨折可降低患者預期壽命，長期臥床者的致死率可達20%、永久性致殘率可達50%。那么，對這個進展緩慢、預后極差的疾病我們就束手無策？事實并非如此，首先我們可以盡量避免導致骨質疏松癥的危險因素，通過風險自評測定存在骨質疏松癥的風險，出現身體不適時到醫院進行檢查，通過一些簡易基礎的方法進行預防，或使用藥物延緩疾病的進展。

危險因素

除了一些固有的危險因素，如人種，老齡、女性絕經，母系家族史，通常白色人種和黃色人種患骨質疏松癥的風險高于黑色人種。也有一些非固有的危險因素，如低體重、性腺功能低下、吸煙、嗜酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、蛋白質攝入過多或不足、高鹽飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、使用影響骨代謝藥物等。

風險評估

骨質疏松癥是一種多因素疾病，而且每個人的易感性不同，因此，不僅需要盡量避免上述非固有的危險因素，進行骨質疏松風險評估也能為盡早采取合適的防治措施提供幫助。在這里我們推薦2種簡易的評估方法作為初篩工具：

1. IOF骨質疏松癥風險一分鐘測試題

①您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？

②您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發生髖部骨折的情況？

③您經常連續3個月以上服用“可的松”“強的松”等激素類藥品嗎？

④您身高是否比年輕時降低了（超過3cm）？

⑤您經常大量飲酒嗎？

⑥您每天吸煙超過20支嗎？

⑦您經常腹瀉嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）

⑧女士回答：您是否在45歲之前就絕經了？

⑨女士回答：您是否曾經有過連續12個月以上沒有月經（除了懷孕期間）？

⑩男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？

只要其中有一題回答結果為“是”，即為陽性。

2.亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）

OSTA指數計算方法是：（體重－年齡）×0.2，結果評定如表1：

風險級別OSTA指數低OSTA指數＞-1中-4≤OSTA指數≤-1高OSTA指數＜-4

也可通過以下圖（表2）根據年齡和體重進行快速評估：

表2年齡、體重與風險級別

雙能X線吸收法（DXA）測量值是世界衛生組織推薦的骨密度的測量方法，是公認的骨質疏松診斷的金標準。

診斷與鑒別

目前，還沒有辦法直接測定骨強度（骨強度是由骨密度和骨質量決定的，骨密度約反映骨強度的70%），臨床上采用骨密度／骨礦含量測定作為評估骨質疏松程度的指標。通常發生了脆性骨折及/或骨密度低下即可診斷為骨質疏松癥。同時，需要排除繼發性骨質疏松癥，因為后者將走向不同的治療方向。

雙能X線吸收法（DXA）測量值是世界衛生組織推薦的骨密度的測量方法，是公認的骨質疏松診斷的金標準（見表3）。拿到DXA測定骨密度值的結果后請到正規的醫院專科門診就診進行解讀。醫生會結合患者的年齡、性別、絕經史、脆性骨折史、臨床表現及影像學和(或)骨密度檢查結果進行綜合分析，作出正確的診斷。

表3

絕經后婦女和大于50歲男性采用T值來表示骨密度水平。

T值＝（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差

對于兒童、絕經前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示。

Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差

骨質疏松的鑒別診斷

骨質疏松可由多種病因引起，因此，在做出原發性骨質疏松癥的診斷前，需要排除其他影響骨代謝的疾病：如轉移至骨的惡性腫瘤、甲狀旁腺功能亢進等內分泌疾病、類風濕關節炎等免疫性疾病、長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物等。接診的醫生可能會根據詢問的病史，申請進行以下的檢查：血常規、尿常規，肝腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶、血沉、性腺激素、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能、皮質醇等。

預防及治療

一旦出現明顯的骨質疏松癥狀，生活質量下降，治療費用升高，療效不盡人意，因此預防顯得更為重要。完整的骨質疏松癥的預防和治療策略包括基礎措施、干預治療及康復治療三個方面。

1.基礎措施

“基礎”是重要的、不可缺少的。必須全程貫穿骨質疏松癥的預防和治療。

①飲食：選擇富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食；

②日照：進行適當戶外活動和日照；

③不良嗜好：戒煙戒酒；

④友好環境：避免光線昏暗、有路面障礙物、地面濕滑、地毯松動、衛生間缺乏扶手的環境，尤其存在增加跌倒危險的疾病和用藥（如肌肉無力、感覺遲鈍，服用睡眠藥、抗驚厥藥等）；

⑤保護措施：使用關節保護器；

⑥補鈣：我國營養學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（鈣元素），絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。但是要避免超大劑量補充鈣劑，否則可能增加腎結石和心血管疾病的風險。

⑦維生素D：成年人推薦劑量為200單位（5μg）/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800IU（10～20μg）/d。維生素D用于治療骨質疏松癥時，劑量可為800～1200 IU，還可與其他藥物聯合使用。應用維生素D制劑時須注意個體差異和安全性，定期監測血鈣和尿鈣，并在醫生的指導下調整劑量。

2.藥物干預

具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：

①確診骨質疏松癥患者（骨密度：T值≤-2.5），無論是否有過骨折；

②骨密度低下患者（骨密度：-2.5＜T值＜-1.0）并存在一項以上骨質疏松危險因素，無論是否有過骨折；

③未進行骨密度測定時，已發生過脆性骨折或OSTA篩查為“高風險”，也需考慮藥物治療。

具體方法請參照前文風險評估和診斷與鑒別部分。

治療骨質疏松癥的藥物包括：①雙膦酸鹽類，②選擇性雌激素受體調節劑（SERMs），③降鈣素類，④雌激素，⑤重組人甲狀旁腺激素片段1-34(rhPTH1-34)，⑥活性維生素D類（阿法骨化醇），⑦維生素K2，⑧鍶鹽，⑨中成藥。

需要強調的是，選用哪一類藥物治療需要結合胃腸道疾病史、腎臟功能做出判斷，有的藥物在使用期間需要監測血鈣、尿鈣水平，并且，每6-12個月復查骨密度的變化以評價藥物的療效。

3.康復治療

建議根據個體的生理狀態和運動機能差異、居住環境和地理狀況等選擇負重、抗阻、超負荷和累積的運動，例如：快步走、啞鈴操、舉重、劃船運動、蹬踏運動等。負重運動每周4～5次，抗阻運動每周2～3次。強度以每次運動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。

我國營養學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（鈣元素），絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。但是要避免超大劑量補充鈣劑，否則可能增加腎結石和心血管疾病的風險。