別把“急痛”變“慢痛”

文/房麗麗

別把“急痛”變“慢痛”

文/房麗麗

房麗麗

女，醫(yī)學(xué)博士。中國研究型醫(yī)院學(xué)會快速康復(fù)外科專業(yè)委員會青年委員。就職于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉手術(shù)部，擔(dān)任急性疼痛組（acute pain service, APS）組長。從事麻醉和疼痛學(xué)科工作10年，尤其在急性疼痛多模式管理方面具有豐富的臨床工作經(jīng)驗。

慢性疼痛是一種疾病，疼痛是最主要的癥狀。根據(jù)疼痛發(fā)生的部位而有各自的名稱，如同期會介紹給大家的肩關(guān)節(jié)疾病、頸椎病、三叉神經(jīng)痛等。

中國有句老話“長痛不如短痛”。日復(fù)一日重復(fù)發(fā)作的疼痛是煎熬的，不僅影響工作的狀態(tài)，消磨人的意志，也讓人變得焦慮抑郁，甚至連生活都會失去意義。所以，與其痛苦糾纏，我們寧愿選擇剎那的決絕。但是，長痛（慢性疼痛）和短痛（急性疼痛）本就是密不可分的一個整體，而它們之間的節(jié)點在哪里？急性疼痛是怎樣變成慢性疼痛的？我們?nèi)绾巫龅娇斓稊貋y麻？又怎么評估急性疼痛的治療是有效的呢？接下來本文將為大家一一揭曉急性疼痛和慢性疼痛的親密關(guān)系。

什么是急性疼痛與慢性疼痛？

早在1979年，國際疼痛研究學(xué)會將疼痛定義為一種不愉快的感覺或情感經(jīng)歷，伴有實際或潛在的組織損傷。這個定義一直沿用至今，從中不難看出疼痛作為一種主觀感受，會受心理狀態(tài)和周遭環(huán)境的影響，而且與真實存在的創(chuàng)傷并無必然的關(guān)聯(lián)。

根據(jù)病程的長短可以將疼痛分為急性和慢性疼痛。三個月及三個月以內(nèi)的疼痛為急性疼痛，超過三個月的疼痛為慢性疼痛。也有些學(xué)者將界線定為六個月，甚至一個月。但是，急性疼痛和慢性疼痛的區(qū)別可不僅僅是時間上的不同。

急性疼痛是一種自我保護的生物學(xué)癥狀，可以類比釣魚的過程，當(dāng)魚兒上鉤時（感受到傷害性刺激的組織）會牽動魚線（外周感覺神經(jīng)），魚線帶動魚竿（脊髓），將魚兒上鉤的信息傳遞給垂釣者（經(jīng)過脊髓繼續(xù)上傳到大腦），垂釣者感受到魚竿的晃動，分析是否魚兒已經(jīng)掛鉤（疼痛信號傳遞到感知疼痛感覺成分和表達疼痛情感成分的大腦區(qū)域），魚兒有多大（疼痛的程度），再做出是否收線的決定（躲避行為）。

慢性疼痛是一種疾病，疼痛是最主要的癥狀。根據(jù)疼痛發(fā)生的部位而有各自的名稱，如同期會介紹給大家的肩關(guān)節(jié)疾病、頸椎病、三叉神經(jīng)痛等。慢性疼痛的產(chǎn)生更為復(fù)雜，往往治療效果不佳，多伴有抑郁狀態(tài)，容易出現(xiàn)藥物成癮。

為何急性疼痛會變?yōu)槁蕴弁矗?/h2>

外周敏化：機體的細胞和組織受損時會釋放細胞因子、組織因子，導(dǎo)致對疼痛的感知更加敏感，稱為痛覺過敏（小題大做），可發(fā)生于損傷部位，也可延伸至周圍未受損組織，稱為感覺異常（無中生有）。這種敏化作用原本是個體的一種自我保護機制，可促進機體產(chǎn)生避免進一步傷害的反應(yīng)，有助于傷口愈合，但同時，也是慢性疼痛發(fā)生的導(dǎo)火索。

中樞敏化：由于疼痛刺激的持續(xù)存在，脊髓或腦內(nèi)神經(jīng)細胞會表現(xiàn)出過度興奮。很小的傷害性刺激傳入也可以激活疼痛相關(guān)的神經(jīng)。長期中樞敏化（神經(jīng)元過度興奮）會導(dǎo)致大腦發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的改變，這些改變對急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化發(fā)揮重要作用。同時改變的還有與恐懼、焦慮和抑郁等情感相關(guān)的腦組織。

下行投射：如果把疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)比作一座可以限制車流量的高架橋，下行投射就是高架上的監(jiān)控系統(tǒng)，當(dāng)車流量達到一定的數(shù)值，監(jiān)控系統(tǒng)將數(shù)據(jù)傳至高架橋的上匝道（脊髓背角），開啟紅綠燈控制進入高架橋的車流量（疼痛向脊髓和大腦傳遞）。而這個智能監(jiān)控系統(tǒng)（下行投射），僅在高峰期運行（急性疼痛），并非長期持續(xù)地控制車流量（慢性疼痛）。這是一種人為控制的、主動的調(diào)節(jié)行為，而非被動的。這種主動性行為受焦慮和抑郁狀態(tài)影響，會導(dǎo)致急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛的風(fēng)險增加。

小膠質(zhì)細胞活化：脊髓和大腦中存在很多小膠質(zhì)細胞，它們就像警察一樣維持神經(jīng)功能的正常運行，在急性疼痛發(fā)生時，如果這些警察的反應(yīng)過早（執(zhí)法過度），將會導(dǎo)致神經(jīng)損傷后疼痛的持續(xù)存在（慢性疼痛），并且與損傷類型、受損部位或嚴重程度無關(guān)。

因此，急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛的影響因素包括：急性疼痛未被及時治療而持續(xù)存在時，發(fā)生外周敏化、中樞敏化以及小膠質(zhì)細胞的活化，從而導(dǎo)致?lián)p傷后慢性疼痛的發(fā)生、痛覺過敏和感覺異常，焦慮和抑郁的心理狀態(tài)會增加急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛的風(fēng)險。

急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁此鶐淼耐纯啵３Ｊ秦泿艧o法度量的，而且更加難以治療，所以，我們提倡對急性疼痛無需忍耐，請聽從醫(yī)生的建議，積極地配合鎮(zhèn)痛治療。

如何阻止急性疼痛變?yōu)槁蕴弁矗?/h2>

最常見的急性疼痛就是手術(shù)后疼痛。在手術(shù)后回到門診隨訪的患者中，大部分人仍然會主述疼痛，例如：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，60%～70%；截肢術(shù)，30%～80%；肺切除手術(shù)，30%～60%。有些人術(shù)后疼痛存在會超過3個月，甚至長達數(shù)年。手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生與當(dāng)初急性疼痛的治療效果、持續(xù)時程以及心理因素直接相關(guān)，因此，只有急性疼痛被及時有效地治療，才能避免慢性疼痛的發(fā)生。隨著國內(nèi)各大醫(yī)院對術(shù)后急性疼痛的重視，紛紛建立急性疼痛管理小組。在手術(shù)前便開始關(guān)注患者，告知手術(shù)相關(guān)的知識和術(shù)后疼痛的管理方法，減輕患者的焦慮情緒，預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)后及時評估和開展鎮(zhèn)痛治療，慢性疼痛的發(fā)生率已顯著下降。

在臨床上常用于治療急性疼痛的方法包括：切口浸潤麻醉、外周神經(jīng)（手術(shù)區(qū)所屬的感覺神經(jīng)周圍）阻滯或硬膜外（胸背或腰背處）阻滯持續(xù)注射麻醉藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物等。具體選擇哪一種方式和藥物，由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者的基本情況、手術(shù)方式、疼痛特點做出合理的決定，必要的時候，還會建議患者出院后繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物（序貫治療）。

疼痛的評估方法

盡管我們一開始就提到疼痛是一種主觀的感受，正所謂“子非魚，安知魚之樂”，非本人不能知曉疼痛的程度。但是，我們?yōu)榱嗽u估疼痛的治療效果，必須對疼痛的程度進行量化，在這里我們推薦給大家兩種簡易的評分方法以便快速準確地判斷疼痛程度：數(shù)字模擬評分和Wong-Banker面部表情評分。

術(shù)后急性疼痛的程度嚴重和持續(xù)時間長預(yù)示著慢性疼痛發(fā)生的風(fēng)險更高。如果急性疼痛未獲得妥善的對待，很可能會變形為慢性疼痛。我們應(yīng)該像處理其他急性疾病一樣，積極治療急性疼痛，避免慢性疼痛的發(fā)生。而不應(yīng)該理所當(dāng)然地認為手術(shù)后、創(chuàng)傷后疼痛的出現(xiàn)是再正常不過的事情，甚至因為害怕使用鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致成癮，而選擇咬咬牙、忍一忍、堅持一下。因為，急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁此鶐淼耐纯啵３Ｊ秦泿艧o法度量的，而且更加難以治療，所以，我們提倡對急性疼痛無需忍耐，請聽從醫(yī)生的建議，積極地配合鎮(zhèn)痛治療。