防城港市醫(yī)保支付制度運(yùn)作呈現(xiàn)平穩(wěn)向好發(fā)展態(tài)勢(shì)

李明業(yè)

醫(yī)保基金是百姓的“救命錢”，是群眾健康保障的“基石”。醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。近年來，廣西防城港市醫(yī)保堅(jiān)持以基金管理為核心，以年初預(yù)算為依據(jù)，以質(zhì)量保障為前提，以付費(fèi)方式改革為手段，著力健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，在激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展中取得了較好效果，使醫(yī)保基金收支保持平衡，醫(yī)保制度健康運(yùn)行發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

一、基本成果收獲

一是建立了醫(yī)療費(fèi)用合理增長機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算控制指標(biāo)以人大審議批準(zhǔn)的該市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度收支預(yù)算為基礎(chǔ)，實(shí)行一年一定，以其上年度發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、類別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量、次均醫(yī)療費(fèi)用等因素增加年度調(diào)整系數(shù)動(dòng)態(tài)生成。自2014年該市職工醫(yī)保實(shí)行總額預(yù)算控制以來，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用年增長率平均控制在8%左右，使之始終處于合理的增長區(qū)間。

二是規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理施治行為。通過實(shí)行常態(tài)核查，引進(jìn)醫(yī)保智能審核手段實(shí)施強(qiáng)化監(jiān)管，建立醫(yī)保醫(yī)師庫等多種措施和辦法，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療對(duì)象的因病施治和合理檢查、合理用藥行為。經(jīng)核查，截至2017年7月31日，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用逐年減少，違規(guī)比例從2014年的4.9%減少到2016年的0.02%；住院人次從2014年的4.72萬人減少到2016年的3.94萬人，2017年上半年的2.37萬人；每百人門（急）診入院人次住院率為3%左右；次均住院天數(shù)從2014年的16.93減少到2016年的10.21天，2017年上半年的9.52天；住院醫(yī)療總費(fèi)用從2014年的3.42億元，降低到2016年的2.98億元，2017年上半年的1.83億元；次均住院醫(yī)療費(fèi)用為0.69萬元；個(gè)人自費(fèi)比例平均為4.85%；住院率為2.68%。各項(xiàng)綜合指標(biāo)均大大優(yōu)于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院數(shù)據(jù)指標(biāo)考核的合格率標(biāo)準(zhǔn)，也好于全區(qū)乃至全國平均水平。

三是降低了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，防城港市自開展推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用付費(fèi)方式改革三年多來，累計(jì)減少醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出1.57億元，按醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為75%計(jì)算，共為參保人員減少醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)5233萬元。

四是保證了醫(yī)保基金的安全和完整。醫(yī)保統(tǒng)籌基金積累從開展付費(fèi)方式改革前的當(dāng)期收不抵支，達(dá)到了實(shí)現(xiàn)“收支平衡，略有結(jié)余”的制度可持續(xù)發(fā)展要求。 截至2017年7月，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余4.2億元（其中統(tǒng)籌基金2.87億元，個(gè)人賬戶資金1.33億元），支撐能力達(dá)17個(gè)月，為促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)“保基本”目標(biāo)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二、主要工作做法

（一）政策統(tǒng)領(lǐng)，建章立制

2014年，防城港市出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)〈防城港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制結(jié)算辦法（試行）〉的通知》等政策文件，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以總額預(yù)算控制方式為主，以按項(xiàng)目、病種、次均費(fèi)用限額、床日付費(fèi)等為輔的復(fù)合付費(fèi)結(jié)算方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算控制指標(biāo)實(shí)行一年一定；對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行年終清算，結(jié)余留用，超支分擔(dān)。

（二）強(qiáng)化協(xié)議，明確權(quán)責(zé)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)總額預(yù)算控制管理要求，細(xì)化和完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，將與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商確定的總額預(yù)算控制指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和考核、醫(yī)療費(fèi)用撥付和清算等納入?yún)f(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按每月平均控制指標(biāo)申請(qǐng)撥付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)連續(xù)3個(gè)月實(shí)際費(fèi)用發(fā)生額高于平均月度控制指標(biāo)10%的，即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行警示，將其列為重點(diǎn)監(jiān)控和抽查單位。

（三）科技引領(lǐng)，智能監(jiān)管

2015年，防城港市印發(fā)了《防城港市醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)實(shí)施方案》，依托廣西金保工程“五險(xiǎn)合一”數(shù)據(jù)大集中信息系統(tǒng)，擴(kuò)展建設(shè)醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)并實(shí)現(xiàn)有機(jī)銜接，以日常就醫(yī)行為的事后監(jiān)控為重點(diǎn)，兼顧事中事前，通過制定基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則，對(duì)就醫(yī)購藥信息、診療行為自動(dòng)篩選和分析，形成疑點(diǎn)問題，并進(jìn)一步完成疑點(diǎn)問題核實(shí)處理等稽核管理，在各類醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)所涉參與方的全面監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理精細(xì)化。本年度，共審核單據(jù)總量64.8萬多條，發(fā)現(xiàn)問題疑點(diǎn)單據(jù)1.8萬多條，核實(shí)違規(guī)單據(jù)1665條，涉及金額120.3萬元。

三、努力方向

（一）繼續(xù)深化醫(yī)保各項(xiàng)制度改革

1.著力加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。要按照國務(wù)院、自治區(qū)人民政府關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)和實(shí)施意見精神，加快推進(jìn)防城港市分級(jí)診療制度建設(shè)，從2017年起，逐步提高醫(yī)療資源利用效率和整體效益，縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右，至2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，形成符合防城港市實(shí)際，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級(jí)優(yōu)化、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。要選擇不少于100個(gè)以上病種實(shí)施按病種付費(fèi)，開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，在全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。要結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，進(jìn)一步完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性，要健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，總額控制指標(biāo)盡量向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，從而引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診就醫(yī)，達(dá)到合理減輕醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

（二）強(qiáng)化全面監(jiān)管監(jiān)督

1.打造專業(yè)化的監(jiān)管隊(duì)伍。在完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍的專業(yè)化建設(shè)，提升業(yè)務(wù)水平，創(chuàng)新監(jiān)管方法，轉(zhuǎn)變以事后監(jiān)管為主的監(jiān)管模式，逐步實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后的全方位監(jiān)管。

2.加強(qiáng)信息化監(jiān)管手段。充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，以建立“事前預(yù)防、事中控制、事后審核”為核心內(nèi)容的信息系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)全程監(jiān)控。通過接診診療信息、醫(yī)囑信息、結(jié)算信息的采集和傳送，滿足全面的業(yè)務(wù)提醒，強(qiáng)化限用藥品、限用材料和限用項(xiàng)目的處理和分析。通過建設(shè)醫(yī)保醫(yī)師庫、藥師庫、醫(yī)保專家?guī)欤瑢⑨t(yī)保監(jiān)管觸角延伸至醫(yī)生、藥師，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保所有參與方的監(jiān)督管理。

3.推進(jìn)多部門聯(lián)合執(zhí)法。成立由紀(jì)檢監(jiān)察部門牽頭，人社、衛(wèi)計(jì)委、藥監(jiān)、工商、審計(jì)、公安等部門參與的聯(lián)合執(zhí)法隊(duì)伍，建立多部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管模式。通過實(shí)行部門聯(lián)動(dòng)，形成工作合力，建立聯(lián)合防控和打擊機(jī)制，加大對(duì)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)重大要案的查處力度，加大糾正醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)違約行為的力度，加大對(duì)騙保欺詐行為的處罰力度。

（作者單位：防城港市人力資源和社會(huì)保障局）endprint