氟喹諾酮與“黑框警告”

陳舒晴+趙寧

如果您經常看微信、朋友圈，您可能注意到氟喹諾酮類藥物最近被增加了“黑框警告”。那么，到底什么是黑框警告？這類藥物還安全嗎？

近日，國家食品藥品監督管理局（CFDA）發布《關于修訂全身用氟喹諾酮類藥品說明書的公告》。公告中對17種活性成分的124種全身用氟喹諾酮類藥品說明書作出修訂，增加黑框警告，修訂適應證、不良反應、注意事項等內容。

什么是黑框警告

黑框警告通常在說明書最前端，針對某一種或某一類藥物，內容包括不良反應警示、嚴格限定適應證和濫用藥物提醒等安全性信息。黑框警告不等同于不安全，而是提醒醫務人員對該類藥物潛在的重大風險有足夠了解，在處方時正確評估使用該類藥物的風險和獲益。

什么是氟喹諾酮類藥物

喹諾酮是一類人工合成的抗菌藥物，通過抑制DNA回旋酶達到抗菌作用。氟喹諾酮類是在喹諾酮的藥物結構上引入了氟原子，增強了藥物對組織細胞的穿透力，大大增加了抗菌譜和殺菌效果。常用的氟喹諾酮類藥物有左氧氟沙星、諾氟沙星、莫西沙星、諾氟沙星等，適用于敏感菌所致的尿路感染、前列腺、腸道感染和傷寒及其他沙門菌所致感染。

CFDA發布的“黑框警告”內容

1. 氟喹諾酮類藥物已有報告的嚴重不良反應包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經病變，中樞神經系統的影響和重癥肌無力加劇。若出現這些嚴重不良反應，應立即停藥并避免使用氟喹諾酮類藥品。

2. 氟喹諾酮類藥品可能會加劇重癥肌無力患者的肌無力癥狀，已知有重癥肌無力病史的患者應避免使用該類藥物。

3. 對于急性細菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性發作、單純性尿路感染和急性非復雜性膀胱炎的患者，在沒有其他治療藥物時才可使用氟喹諾酮類藥品。

部分新增的【不良反應】：

致殘和潛在的不可逆轉的嚴重不良反應，包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經病變，中樞神經系統的影響。

其他不良反應包括QT間期延長，過敏反應，其他嚴重并且有時致命的反應有艱難梭菌相關性腹瀉，對血糖的干擾，光敏感性/光毒性。

部分新增的【注意事項】：

1. 致殘和潛在的不可逆轉的嚴重不良反應，包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經病變，中樞神經系統的影響。可發生在使用氟喹諾酮類藥物后數小時至數周。

2. 肌腱病和肌腱斷裂：會增加所有年齡段患者的肌腱炎和肌腱斷裂的風險；最常發生在跟腱。

3.重癥肌無力加重：可能加劇重癥肌無力患者的肌無力癥狀，患有重癥肌無力的患者應避免使用氟喹諾酮類藥物。

4. QT間期延長：某些氟喹諾酮類藥品可能出現心電圖QT間期延長，少數患者可以出現心律失常。

5. 過敏反應：過敏反應可能在第一次給藥后即發生，有些反應可伴隨有心血管系統衰竭、喪失意識、刺痛、咽或面部水腫、呼吸困難、蕁麻疹、瘙癢等。應在第一次出現皮疹或其他任何過敏跡象時停止使用。

6.其他嚴重并且可能致命的反應：有些是由于過敏，有些則病因不明；可能是重度的，通常發生在多劑量給藥后；應在第一次出現皮疹、黃疸或任何其他過敏表現時立即停藥并且采取措施。

7.中樞神經系統的影響：已有報告會使中樞神經系統不良反應增加的風險，包括驚厥和顱內壓增高（含假性腦瘤）以及中毒引起的精神病。

8.周圍神經病變：如果患者出現外周神經病變癥狀，應立即停藥。有周圍神經病變病史的患者應避免使用氟喹諾酮類抗生素。

9.艱難梭菌相關性腹瀉：包括氟喹諾酮在內的幾乎所有的抗菌藥品均出現過艱難梭菌相關性腹瀉的報告，嚴重程度從輕度腹瀉至嚴重結腸炎。如果懷疑或證實艱難梭菌相關性腹瀉，可能需要停止目前使用的不針對艱難梭菌的抗生素。應適當補充液體和電解質，補充蛋白質，采用針對艱難梭菌的抗生素治療，出現臨床指征時應進行手術評價。

10.對血糖的干擾：這種情況多發生于同時口服降糖藥或使用胰島素的糖尿病患者。因此對于此類患者，建議應密切監測血糖變化情況。如果患者在接受治療時出現低血糖反應，應立即停藥并采取適當的治療措施。

11.光敏感性/光毒性：在使用氟喹諾酮類抗生素后暴露于陽光或紫外線照射下，會發生中度至嚴重的光敏性/光毒性反應；可能表現過度的曬傷反應，常出現在暴露于光的部位；應該避免過度暴露于光源下。發生光毒性反應時應停藥。

氟喹諾酮類藥物不止一次加黑框警告

這并不是氟喹諾酮第一次被增加黑框警告，美國食品藥品管理局（FDA）早在2008年就開始修改氟喹諾酮的說明書，增加藥品安全性警告內容。

2008年7月，FDA發布氟喹諾酮類藥物引起肌腱炎和肌腱斷裂的警告，第一次要求在說明書中加黑框警告。

2011年2月，FDA要求在氟喹諾酮黑框警告中加入“惡化重癥肌無力患者癥狀”內容。

2013年8月，FDA要求黑框警告中加入“可導致不可逆的外周神經病變”內容。

2015年11月，FDA專家委員會提出要權衡氟喹諾酮類藥物治療的風險和收益。

2016年5月，FDA日發布“限制氟喹諾酮類抗菌藥物治療非復雜感染”通報的一次升級警告。要求氟喹諾酮類藥物僅限于沒有其他治療選擇的急性細菌性鼻竇炎、急性細菌性慢性支氣管炎急性發作和非復雜泌尿系感染。

正確認識黑框警告

黑框警告不意味著禁用該種藥物，總體而言藥物的不良反應發生率較低，在醫生和藥師的指導下使用可以有效避免其帶來的不良后果。醫生在開具處方時，應參考新增的黑框警告內容，評估患者的風險及獲益。藥師則需要向患者進行宣教，告知患者服藥注意事項以及如何在家進行自我監測。

患者在服用氟喹諾酮類藥物期間應該注意避免陽光直射，在出現包括肌肉關節疼痛、手腳麻木、心慌、意識障礙、焦慮、抑郁、呼吸困難、腹瀉等任何不適癥狀時，都應及時停藥并告知醫務人員，評估是否需要做進一步處理或更換治療藥物。