回院認知功能訓練對腦外傷所致精神障礙出院患者認知障礙的療效觀察

陶平宇，祝一虹

(浙江大學心理健康教育與咨詢中心，浙江杭州 310058)

回院認知功能訓練對腦外傷所致精神障礙出院患者認知障礙的療效觀察

陶平宇，祝一虹

(浙江大學心理健康教育與咨詢中心，浙江杭州 310058)

目的觀察回院認知功能訓練對腦外傷所致精神障礙出院患者認知障礙的療效。方法將76例患者按患者意愿(是否愿意回院進行認知功能訓練)分為觀察組42例和對照組34例。兩組患者住院期間均進行常規治療和認知功能訓練，出院后對照組不回院進行認知功能訓練，觀察組進行回院認知功能訓練，干預時間為3個月。出院前及出院3月時對兩組患者進行洛文斯頓認知功能評定量表評估。結果出院時，兩組患者洛文斯頓認知功能評定量表各維度得分及總分比較，差異無統計學意義；出院3月時，觀察組洛文斯頓認知功能評定量表各維度得分及總分高于對照組，經比較，差異有統計學意義(P<0.01)。結論回院進行認知功能訓練能提高腦外傷所致精神障礙出院患者的認知功能。

腦外傷；精神障礙；認知功能訓練

神經外科學的顯著進展使許多腦外傷(traumatic brain injury,TBI)患者的存活率增加，同時，TBI的不良結局(伴有認知和行為損害的長期神經精神障礙)也顯著上升[1]。TBI導致的認知障礙患者，常常是注意力、記憶力、判斷推理能力和思維操作能力等綜合能力下降[2]，不利于患者參與康復治療及回歸社會。認知功能訓練是針對TBI患者的認知障礙進行的一種康復方法，能改善其社會技能，對增強患者的定向能力、視覺空間分辨力，掌握特定的技巧和技術，發揮補償記憶，加強認識事物、分析處理問題有明顯的作用[3]。2011年6月至2014年12月，筆者對42例TBI所致精神障礙患者進行出院后回院認知功能訓練，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：杭州市第七人民醫院出院患者，符合ICD-10精神與行為障礙分類中TBI所致精神障礙的診斷，病情穩定，年齡18～55歲；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：TBI后無認知障礙者，TBI有嚴重視力及聽力障礙者，即往有腦血管疾病史和精神病史者，大量飲酒及濫用藥物者。脫落標準：研究過程患者因失訪等原因退出實驗。符合納入和排除標準患者76例，均為男性患者。按患者意愿分組，出院前以詢問方式了解患者是否愿意堅持回院進行認知功能訓練，愿意回院訓練為觀察組42例，不愿意回院訓練為對照組34例，兩組患者均完成3個月研究，未出現脫落病例。對照組：年齡18～54歲，受教育年限6～15年；觀察組：年齡18～54歲，受教育年限6～16年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義。

1.2 干預方法 患者住院期間均接受常規治療和認知功能訓練。認知功能訓練主要包括記憶訓練、綜合分析能力訓練、書寫訓練、計算訓練[4]。記憶訓練：圖片記憶法，給患者一定數量的圖片，讓其仔細觀察并說出名稱，如不能說出正確名稱可給予提示，直至正確復述，每日按時訓練，回答正確后逐漸延長間隔時間并增加數量進行強化；日常生活活動記憶法，每日進行規律的日常活動，讓患者利用視、聽、觸、嗅等多種感覺來增加記憶，一般在上午9點開始，持續15 min。綜合分析能力訓練法：采用分類—聯想，啟發患者找出事物的共同與差異之處，例如斧頭-鋸子的共同點和差異等，一般在上午9點15分開始，持續15 min。書寫訓練：上午9點30分開始書寫作業，每日20～50字，可以采用描寫、抄寫、聽寫等方法，同時注意手眼協調的訓練，持續10 min。計算訓練：口算與筆算相結合，由易而難，逐漸完成100以內的各種運算，一般上午9點40分開始，持續15 min。以上訓練按患者的實際情況重點解決某類問題，如患者有明顯的記憶障礙，訓練以記憶訓練為主；如有思維運作方面的障礙，主要運用綜合能力分析訓練法。每天訓練時間控制在1 h以內，每周訓練5次，周末2 d不訓練。

1.2.1 對照組 患者出院后不回院參加認知功能訓練，自己在家進行認知功能訓練，同時醫院在患者出院第1周進行1次電話隨訪，以后每月電話隨訪1次，直至出院后3個月，以了解患者在家認知功能訓練情況，同時囑咐患者每月按時復診。

1.2.2 觀察組 患者出院后仍然每周1～2次回院進行認知功能訓練，訓練后要求患者回家進行認知功能訓練，同時醫院對患者進行同對照組的電話隨訪。

1.3 評價方法 出院前及出院3月時，采用洛文斯頓認知功能評定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Asessment， LOTCA)[5]對患者進行認知功能評定。LOTCA由定向力(地點定向、時間定向)、知覺(視知覺、空間知覺)、視運動組織(復繪幾何圖形、碎圖復原、畫鐘等)及思維運作(物品分類、圖片排序、邏輯問題等)4個維度共27條目組成，絕大部分測試條目的評分都是為1～4分，思維運作測試中三個物品分類測試項評分為1～5分，兩個定向測試項評分為1～8分，得分越高代表完成得越好。

1.4 統計學方法 采用t檢驗。

2 結 果

兩組患者出院前及出院3月時LOTCA各維度得分及總分的比較見表1。

表1 兩組患者出院前及出院3月時LOTCA各維度得分及總分的比較

3 討 論

TBI所致精神障礙根據癥狀出現的頻度次序為：精神病性癥狀>神經癥樣綜合征>情感障礙>智能障礙>人格改變。其中智能障礙，也就是患者的認知障礙，其恢復較為困難，臨床認為認知功能訓練能改善患者認知障礙[6]。研究[7]提示，認知功能訓練增加了多感覺信息的反復刺激，可促進新的認知神經環路的確立，提高神經突觸的效率，還能促進大腦病灶周圍和對側的神經功能重組，從而促進患者的認知功能恢復。盡早開展認知功能訓練對于提高患者生活能力，改善其生活質量，同時減少社會及家庭負擔有積極的意義[8]。為此，臨床上對TBI所致精神障礙患者在住院期間、病情穩定后早期實施常規認知功能訓練，出院后電話隨訪督促患者繼續在家訓練，同時要求患者每月復診，以提高患者認知功能，但發現效果有限。分析原因：TBI所致精神障礙患者的認知功能恢復比較慢，在家自行訓練，沒有督促，雖然有電話隨訪，但是患者很容易因心理、生理等種種原因而不能堅持訓練，導致訓練效果欠佳。鑒于此，本研究在患者出院時，詢問是否愿意回院參加認知功能訓練為契機，對有時間、有精力且自愿的患者實施回院認知功能訓練，每周1～2次回院訓練是在康復師督導下有計劃地、循序漸進進行，以不增加患者智力、體力和情緒負荷為度，同時促進患者回家后持續訓練，進而提高訓練效果。表1顯示，出院時，兩組LOTCA各維度得分及總分比較，差異無統計學意義；出院3個月，觀察組LOTCA各維度得分及總分高于對照組，經比較，差異有統計學意義。說明回院進行認知功能訓練能提高出院TBI所致精神障礙患者的認知功能。

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[2] 羅愛華,竇祖林.顱腦外傷后認知功能障礙恢復的實驗室研究進展[J].中國康復醫學雜志,2011,26(9):881.

[3] 董勇,關靖宇.腦外傷后認知功能障礙康復治療進展[J].中國中醫藥現代遠程教育，2015,13(5):149-150.

[4] 計慶明,魯春.腦外傷所致精神障礙65例臨床分析[J].中國民康醫學,2007,19(9):711-712.

[5] 陳偉,鞏尊科,韓良,等.洛文斯頓作業療法認知評定量表和簡易精神狀態檢查評定腦卒中患者認知功能的比較分析[J].中華物理與康復雜志,2012,34(1):26-30.

[6] Barman A,Chatterjee A,Bhide R.Cognitive impairment and rehabilitation strategies after traumatic brain injury[J].Indian Journal of Psychological Medicine,2016,38(3):172-181.

[7] Dipino G,Maravita A,Zollo L,et al.Augmentation-related brain plasticity[J].Front Syst Neurosci,2014,8:109.

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R473.74

A

1671-9875(2017)10-1092-02

陶平宇(1978-)，男，碩士，主治醫師，現工作單位為浙 江省杭州市第七人民醫院.

2017-05-13

祝一虹，浙江大學心理健康教育與咨詢中心

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.022