冠心病患者早期分級運動干預的應用研究

朱蓓蓓，毛 越，宋劍平

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

·康復護理·

冠心病患者早期分級運動干預的應用研究

朱蓓蓓，毛 越，宋劍平

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

目的探討早期分級運動干預在冠心病患者中應用的安全性和有效性。方法按入院時間順序將465例冠心病患者分為觀察組228例和對照組235例。對照組采用常規運動指導,觀察組采用早期分級運動干預。入院及出院時評價兩組患者心功能，出院時評價兩組患者運動能力；觀察早期分級運動干預過程中患者心率變化及胸悶/胸痛、心搏驟停、猝死發生情況。結果出院時，觀察組射血分數比對照組增加，異常性左室節段性室壁運動發生率低于對照組，經比較，差異均有統計學意義；出院時觀察組6 min步行距離為(271.15±51.29)m高于對照組(229.56±59.95)m，經比較，差異有統計學意義。觀察組運動干預過程中運動狀態心率與靜息狀態心率之差<20次/min，未發生心搏驟停、猝死情況。結論早期分級運動干預安全，且有助于改善冠心病患者的心功能，提高冠心病患者的運動負荷。

冠心病；支架植入術；運動干預，早期

全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)數據表明，冠心病患者出院后6個月內死亡、卒中和再住院率高達25%，4年累積病死率達22.6%，而且死亡患者中50%死于再發心肌梗死[1]。運動作為一種防病治病的措施，已獲得醫學界的肯定[2]。研究認為通過有效強度的運動刺激，可改善血管內皮功能，穩定冠狀動脈斑塊，促進側支循環建立，進而改善心功能[3]。在病情穩定的基礎上，運動干預越早開始，心血管獲益越大[4]。而經歷急性心臟事件后，大多數患者存在對運動的不確定和運動風險的擔憂，導致患者回避早期運動。目前國內研究仍采取急性心肌梗死患者介入術后24 h生命體征平穩者進行被動運動，且運動干預措施不一[5]。本研究參照冠心病患者運動治療中國專家共識[6]中的建議制定早期分級運動干預方案，并評價干預方案的安全性和有效性，旨在為臨床實踐提供依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：2015年6月至9月期間入住本院心內科行冠脈支架植入術冠心病患者，過去8 h內沒有新的或再發胸痛，肌鈣蛋白水平無進一步升高，沒有出現新的心力衰竭失代償(靜息時呼吸困難伴濕啰音)，過去8 h內沒有新的明顯心律失常或心電圖動態改變，生理參數達到靜息心率50～90次/min、血壓90～150/60～100 mmHg、SpO295%以上；患者意識清楚，具備正常的肢體活動能力；患者知情同意，自愿參與本研究。排除標準：疾病危險因素尚未得到控制，營養不良及代謝障礙患者，合并骨關節疾病者。脫落標準：自動出院等不能完成研究者。由于本院心內科平均住院日為5.3 d，為了避免組間沾染，研究小組預先設定：當入組病例收集資料的時間(早期運動干預開始時間即入院后8 h)距離月末時間<6 d時，則停止本組病例納入。符合納入和排除標準的患者463例，按照患者入院時間順序進行分組，雙月(6月、8月)入住的235例患者為對照組，單月(7月、9月)入住的231例患者為觀察組。研究期間觀察組因非干預因素自動出院脫漏3例，最終納入對照組235例、觀察組228例。兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 課題組參考美國心臟協會(AHA)的運動治療規范和冠心病患者運動治療中國專家共識[6],結合臨床診療和護理方面的臨床經驗制定運動干預方案。兩組運動干預方案見表2。兩組患者在入院后均給予常規護理、健康宣教和心理護理，根據運動干預方案對照組采用常規運動指導、觀察組采用早期分級運動干預。整個運動過程中均連接心電監測設備，嚴密監測患者癥狀及生命體征，同時備搶救車、心臟急救設備。研究實施者為本病區護士(年資>3年)，均取得AHA基礎生命支持技術(BLS)資格證書，項目實施前進行統一培訓，確保運動干預實施和評價的一致性。

表2 兩組運動干預方案

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 左心功能 入院及出院時對兩組患者進行射血分數(EF)、異常性左室節段性室壁運動(RWMA)的評定。EF指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，與心肌的收縮能力有關，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，EF也越大。RWMA是心肌缺血和心肌梗死早期的特征性改變之一, 通過超聲心動圖對心肌梗死患者局部心肌功能進行評價，主要觀察局部室壁運動和形變，判斷心肌梗死患者左室整體和局部心肌力學運動改變。

1.2.2.2 運動能力 出院當日對兩組患者進行徒手6 min步行試驗。該試驗測定患者6 min內在平坦硬地上快速步行的距離。

1.2.2.3 安全性評價 收集觀察組患者運動干預期間靜息狀態下和運動狀態下的心率。靜息狀態心率，分別在每日三餐后半小時測心率(取平均值)；運動狀態心率，在每日上午、下午運動期間測心率(取平均值)。觀察統計在運動干預過程中胸悶/胸痛、心搏驟停、猝死的發生例次。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS20.0對收集的資料進行錄入和統計分析。

2 結 果

2.1 兩組患者入院及出院時左心功能情況的比較 見表3。

表3 兩組患者入院及出院時左心功能情況比較

2.2 兩組患者出院時徒手6 min步行距離的比較 見表4。

表4 兩組患者出院時徒手6 min步行距離的比較 m

2.3 早期分級運動干預的安全性評價 觀察組228例患者在早期分級運動干預期間，靜息狀態下平均心率為(78.45±14.32)次/min；運動狀態心率69～112次/min，平均(93.62±12.16)次/min。在運動干預過程中，3例患者在D級運動時主訴胸悶，立即停止運動，休息3～5 min后癥狀緩解，床旁心電圖顯示無異常，次日患者運動強度降為C級后未出現不適主訴及癥狀。運動過程中無1例發生心搏驟停、猝死。

3 討 論

3.1 冠心病患者早期分級運動干預方案安全可行 傳統觀念認為冠心病有不可預期的風險，需要靜養，尤其是在心肌梗死的急性期。為此，臨床常采用常規護理和運動指導，如急性期絕對臥床休息，病情穩定適當活動，進而使很多患者早期運動較少，甚至不愿運動，導致患者運動耐量降低和體能明顯下降。2007年WHO發布《心血管病危險因素評價和處理指南》中指出，不充足的體力活動與大約1/3冠心病病死率有關，是否進行運動是心血管病發病及相關死亡的獨立危險因素，不受性別和年齡影響[7]。早期身體運動和活動有助于增加心肺運動耐量、改善心血管功能，同時通過規律的身體活動有助于降低體脂含量、降低甘油三酯水平等心血管疾病的危險因素[6,8]。此外，臥床靜養易增加體位性低血壓、運動耐量降低及血栓栓塞等并發癥的發生風險，不利于患者早期活動自信心的建立和心功能的恢復。本研究設計的早期4級分級運動干預方案，包含運動時間、頻率、形式及運動強度等要素，同時設定的實驗方案允許根據患者每日運動情況及心臟功能進行個性化的調整，運動強度循序漸進，同時整個運動過程均在心電、血壓的監護下進行，責任護士全程指導、監督，確保患者安全。研究結果顯示觀察組患者心率運動狀態與靜息狀態之差低于20次/min，均未發生因運動所致的生理指標異常而中斷運動過程，且無1例患者在運動過程中發生心搏驟停、猝死等情況，提示本研究方案對于該類患者安全可行。

3.2 早期分級運動干預有助于改善患者心功能 運動通過增加動脈壁血流介導的剪切力，從而改善血管內皮功能，促進血管新生和內皮修復，同時也有助于減輕心肌梗死后的心肌組織重構，改善心肌組織的順應性[9]。EF是反映左心整體收縮能力、泵血功能的重要指標，RWMA是定量評價左室局部收縮功能的重要指標，當發生心肌缺血等異常改變時，該節段上定量監測值將會降低甚至反轉，表現為左室節段性室壁運動的異常。本研究結果顯示，觀察組患者經早期分級運動干預后，EF高于入院時，同時明顯高于對照組，差異具有統計學意義；與入院時相比觀察組RWMA發生例數下降，同時下降水平高于對照組，差異具有統計學意義。提示早期運動干預能夠有效提高冠心病患者的左心功能儲備，有助于改善左心局部的運動能力。

3.3 早期分級運動干預能夠提高冠心病患者的運動負荷 徒手6 min步行試驗是常用的運動負荷試驗，是心臟運動康復計劃結束時評估的重要內容，提供心肺功能狀態、運動時血流動力學變化、有無心肌缺血、運動是否誘發或加重心律失常等數據。本研究結果顯示，出院時觀察組平均步行距離(271.15±51.29)m，高于對照組，提示早期運動干預方案可以有效提高冠心病患者的運動負荷。

3.4 研究局限性和今后研究的方向 本研究僅探討了住院患者早期運動干預的效果，未追蹤患者出院后的遠期心血管事件的再發生率、再住院率及病死率。進一步研究將聯合院內運動干預和院外運動干預，幫助患者養成規范的運動習慣，從而改善冠心病患者的生活質量和遠期預后。

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R473.54

A

1671-9875(2017)10-1089-03

朱蓓蓓(1981-)，女，本科，主管護師.

2016-12-29

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.021