無痛翻身技術在不穩定性股骨粗隆間骨折患者圍手術期的應用

吳豐寅,葉春萍,沈翠華,何 凡

(溫州醫科大學附屬第一醫院,浙江溫州 325035)

無痛翻身技術在不穩定性股骨粗隆間骨折患者圍手術期的應用

吳豐寅,葉春萍,沈翠華,何 凡

(溫州醫科大學附屬第一醫院,浙江溫州 325035)

目的觀察無痛翻身技術在不穩定性股骨粗隆間骨折患者圍手術期應用的臨床效果。方法將80例患者按無痛翻身技術實施的前后分為對照組(40例)和觀察組(40例)，對照組按常規的翻身法護理，觀察組按無痛翻身技術進行翻身護理，評價兩組患者疼痛程度、舒適度、壓瘡情況及翻身配合程度。結果對照組翻身無痛率為70.0%，觀照組翻身無痛率為97.5%，觀察組翻身舒適度優于對照組，兩組疼痛程度和舒適度比較差異均有統計學意義(P<0.05);兩組均未發生壓瘡，翻身配合程度兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論無痛翻身技術能減輕不穩定性股骨粗隆間骨折患者翻身誘發的疼痛及提高舒適度。

股骨粗隆間骨折；翻身；無痛

股骨粗隆間骨折指股骨頸基底至小粗隆下方5 cm水平之間的骨折，約占全身骨折的3.12%，占髖部骨折的45.26%[1],多數與骨質疏松有關，最常見于老年人，隨著社會人口的老齡化，發病率呈上升趨勢。不穩定骨折是指骨折端易移位或復位固定后骨折端易再發生移位的骨折[2]。不穩定性股骨粗隆間骨折患者在圍手術期處于被迫體位，肢體活動受限，成為壓瘡的高危人群[3]，翻身減壓被證明是預防壓瘡的有效措施，但在臨床為患者進行翻身護理時，患者經常因翻身誘發的疼痛而呻吟，甚至抗拒為其翻身。2015年1月至8月，本院創傷骨科在為不穩定性股骨粗隆間骨折患者翻身中采用無痛翻身技術，將翻身疼痛控制在患者能容忍的范圍，并與常規翻身方法進行比較研究，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究通過本院倫理委員會審批同意。納入標準：在本院創傷骨科行手術治療的單側不穩定性股骨粗隆間骨折的患者，經CT或X線證實，按Evans-Jensen分型[4]為Ⅲ～V型的患者，行髓內釘固定術，手術創口在髖部及大腿外側，患者及家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標準：進入研究前已發生壓瘡或有壓瘡的前期癥狀，患有影響皮膚觀察的其他皮膚病，因病情有醫囑制動或禁止翻身者，癱瘓、阿爾茨海默病或精神異常者，肢體肌力[5]小于Ⅳ級。符合納入和排除標準的患者80例，以實施無痛翻身技術前后為界限，2014年4月至12月期間住院的40例患者為對照組，2015年1月至8月期間住院的40例患者為觀察組。對照組：男14例，女26例；平均年齡(70.2±5.8)歲；Branden[6]評分(15.7±2.34)分；Evans-Jensen 分型，Ⅲ型22例，Ⅳ 型13例，V型5例。觀察組：男16例，女24例；平均年齡(70.0±5.71)歲；Branden評分(15.1±2.12)；Evans-Jensen 分型，Ⅲ型20例，Ⅳ 型17例，V型3例。兩組患者的一般資料經比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 翻身方法

1.2.1 對照組 按髖部骨折的常規翻身法護理。尊重關心患者，建立良好的護患關系，宣教翻身的重要性和必要性，講解翻身過程中輕微疼痛的原因，告知不會影響疾病的愈合。采用患側向健側整體翻身法，雙人協助患者翻身，患者雙上肢交叉于胸前，2名護士站在患者的患側，先將患者向護士側平移少許；手術前，1名護士站在患者的健側，一手托扶患者肩背部，另一手托扶臀部，另1名護士站在床尾，一手托扶腘窩處，另一手握住足踝部做牽引，翻轉患者軀體；手術后，2名護士站在患者的健側，一人一手托扶患者肩背部，另一手托扶臀部，另一人分別托扶膝部和踝部，兩人同時輕輕翻轉患者軀體，在腰背部及患肢下墊軟枕。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，實施無痛翻身技術行翻身護理。

1.2.2.1 健康宣教與心理護理 重視健康宣教與心理干預，鼓勵患者積極參于翻身。由于老年人記憶力、理解力、學習能力下降，用簡短、易懂的語音緩慢宣教相關知識，注意互動，將翻身的方法分解成多步驟，每步驟手把手、重復多次地指導，直至掌握為止。患者因骨折的意外生活事件，產生一系列負面情緒，重視護患溝通，并加強觀察，尋找患者的各種情緒行為問題產生的原因，幫助患者分析原因，疏導問題，使其正確認識及應對疾病。

1.2.2.2 手術前 采用健側向患側部分翻身法：患者雙手拉住患側的床欄，健側下肢支撐床面，協助者(可站在患者任意側)一手托扶肩背，另一手托扶臀部，患者和協助者同時用力，稍稍側身，翻身角度不超過30°，將R型枕或軟枕墊入健側，懸空尾骶部。患側臀部采用間歇減壓法：患者本人或協助者的手掌輕輕墊入患側臀部到達尾骶，維持5 ～10 min；協助者托住患者的患側臀部輕輕抬高稍微離開床面5 ～10 min；患者利用頭、雙上肢及健側下肢支撐床面的力量抬高臀部稍微離開床面，維持5～10 min，每次減壓的間歇時間最長不超過2 h。

1.2.2.3 手術后 采用患側向健側整體軸線翻身法：術后前期(術后3 d內)，雙人協助患者翻身，兩人站在患者健側，一人(靠近患者軀體)一手托扶患者肩背部，另一手托扶臀部，另一人(靠近床尾)一手托扶患側髖部，另一手托扶患側下肢膝部，患者雙手拉住健側邊的床欄，以患肢和軀干為軸線，順應患者的力量協助整體軸線翻身，根據患者康復情況，再緩慢個體化調節髖關節屈曲的角度，再屈曲膝關節，在腰背部及患肢下墊軟枕。術后后期(術后3 d后)，采用一人協助翻身，站在患者健側，一手托扶腰臀部，另一手托扶患側下肢膝部，患者雙手拉住健側的床欄，順應患者的力量協助整體翻身。

1.3 觀察指標 兩組患者均于每日的8：00和20：00分別對夜間和日間的翻身誘發疼痛程度和舒適度回顧性評分,疼痛程度取高值，取住院期間最高值作為最終評價值；舒適度取均值，取住院期間最低值作為最終評價值。采用數字評分法(NRS)[7]評估患者的疼痛程度:0為無痛,10為劇痛，讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字, NRS≥4分為患者疼痛無法忍受，設<4分為無痛。采用Kolcaba舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[8]評估患者舒適度，GCQ包括生理、心理、精神、社會文化和環境 4個維度,共28項,該量表采用1～4分的Likert Scale 評分法,1分表示非常不同意,4分表示非常同意，其中反向題1分表示非常同意,4分表示非常不同意，分數越高說明越舒適。同時，觀察患者翻身配合程度及壓瘡發生情況，抗拒翻身為患者連續2次及以上有不主動參于翻身行為和(或)語言拒絕翻身。

1.4 統計學方法 采用 SPSS17.0統計學軟件對所得數據進行統計分析,等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用x2確切概率法檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者翻身誘發疼痛程度的比較 見表1。

表1 兩組患者疼痛程度的比較

Z=-4.148，P<0.05

2.2 兩組患者GCQ得分比較 見表2。

表2 兩組患者GCQ得分比較

Z=-4.573，P<0.05

2.3 兩組患者壓瘡發生情況及翻身配合程度的比較 觀察組和對照組均無壓瘡發生。觀察組患者均配合翻身，對照組2例患者抗拒翻身，經比較，P>0.05。

3 討 論

國際疼痛協會(IASP)將疼痛定義為一種不愉快的感覺體驗，和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗[9]。疼痛作為第五生命體征，已經引起了足夠的重視，不僅注重休息狀態的疼痛評分，而且更加重視活動后的疼痛情況。澳大利亞和新西蘭的急性疼痛管理指南[10]明確提出活動時的疼痛評估包括坐位、咳嗽、移動受限的軀體3種情況。對于不穩定性股骨粗隆間骨折的患者翻身護理誘發的陣發性疼痛，疼痛評分超過了骨折疾病本身伴隨的疼痛，部分發展成持續性疼痛。有報道，術后疼痛≥4分的程度明顯干擾日常的人體活動功能[11]。因此，以預防壓瘡為目的的翻身護理增加了患者疼痛，限制了患者的活動[12]，同時降低了患者舒適度。常規的翻身方法臨床上應用于所有的髖部骨折患者，而股骨粗隆間的骨折又名轉子間的骨折屬于關節囊外的骨折，術前缺乏局部的外固定物，通常采用下肢牽引達到骨折維持復位的效果，常規的翻身方法威脅到了骨折斷端的穩定性；而術后不穩定股骨粗隆間骨折的患者，骨折局部更加腫脹，創傷的程度更加嚴重，因此在翻身護理中，需更加重視患者的肢體活動能力、損傷恢復情況、疼痛程度等因素的動態變化。基于此，本院創傷骨科針對不穩定股骨粗隆間骨折的特點實施無痛翻身技術，避免患側側臥位，避開骨折粗隆部的受壓。術前翻身時，健側向患側部分翻身，翻身角度不超過30°，患者身體與床鋪成30°，背部墊以軟枕，使重力分散在軟枕和臀大肌上，同時避開了股骨粗隆及尾骶部承受重力[13]，能降低翻身疼痛；術后翻身時，考慮到股骨粗隆周圍是大量肌肉的止點，骨折后引起周圍肌肉損傷腫脹，手術過程中對肌肉進行分離和大腿外側的手術切口，加重局部軟組織的損傷的程度，這些肌群的快速收縮或者受到壓迫，誘發疼痛，因此鼓勵患者主動參與翻身過程，放松患肢，能減輕翻身誘發的疼痛，禁忌因恐懼或抗拒使患側肢體肌肉無自主的收縮而出現屈髖屈膝動作，屈曲患側髖關節動作輕柔緩慢，屈曲角度不超過康復訓練的度數，這樣也能降低翻身時的疼痛。本研究結果顯示，觀察組疼痛程度和舒適度均優于對照組，經比較，差異有統計學意義。

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R473.6

A

1671-9875(2017)10-1083-03

吳豐寅(1984-),女,本科,護師.

2017-03-08

何凡，溫州醫科大學附屬第一醫院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.019