高危型HPV E6/E7 mRNA檢測對ASC—US患者的分流價值

鄭智　曹曉恩　陳海迎　張紅萍

[摘要] 目的 分析高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）E6/E7 mRNA檢測對宮頸細胞學結果為未明確意義的非典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells of undertermined significance，ASC-US）的患者的分流價值。方法 選取311例疑似宮頸病變患者同時行高危型HPV E6/E7 mRNA檢測、HPV-DNA分型檢測和宮頸脫落細胞的薄層液基細胞學檢查（thinprep cytologic test，TCT）和細胞學結果為ASC-US患者均行陰道鏡檢查和宮頸活檢。以病理報告為金標準，比較兩種檢測方法對細胞學檢查結果為ASC-US的患者的檢測效率。 結果 共85例ASC-US患者，其中慢性宮頸炎患者42例，宮頸上皮內瘤變（CIN）Ⅰ級患者23例，CIN Ⅱ級患者7例，CIN Ⅲ 級患者13例。診斷TCT結果為ASC-US患者高級別宮頸病變的特異度比較，高危型HPV E6/E7 mRNA檢測（80.0%）明顯高于HPV-DNA分型檢測（58.2%），差異有統計學意義（χ2=13.458，P<0.001）；兩組敏感度、陽性預測值、陰性預測值比較，均無統計學差異（P>0.05）。 結論 與HPV-DNA分型檢測相比，高危HPV E6/E7 mRNA檢測對宮頸細胞學檢測結果為ASC-US患者具有更明確的分流意義，在TCT結果為ASC-US患者的分流管理等方面均有重要的臨床應用價值。

[關鍵詞] 人乳頭瘤病毒；E6/E7 mRNA；未明確意義的非典型鱗狀上皮細胞；宮頸上皮內瘤樣病變

[中圖分類號] R711 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）26-0027-04

The bypass value of high-risk HPV E6/E7 mRNA detection in the patients with ASC-US

ZHENG Zhi1 CAO Xiao'en2 CHEN Haiying1 ZHANG Hongping1

1.Department of Gynecology and Obstetrics，Wenzhou People's Hospital of Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China；2.Department of General Surgery，Ouhai District Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine of Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the bypass value of high-risk human papillomavirus（HPV） E6/E7 mRNA detection in the patients whose cervical cytology results are atypical squamous cells of undertermined significance（ASC-US）. Methods A total of 311 patients with suspected cervical lesions were given high-risk HPV E6/E7 mRNA detection， HPV-DNA typing and thinprep cytologic test（TCT） of cervical exfoliative cells. The patients with cytology results of ASC-US were all given colposcopy and cervical biopsy. The pathological report was taken as the gold standard. The efficacy of the two detection methods for the patients with cytology results of ASC-US was compared. Results There were a total of 85 ASC-US patients. There were 42 patients with chronic cervicitis， 23 patients with cervical intraepithelial neoplasia（CIN） grade Ⅰ， 7 patients with CIN grade Ⅱ and 13 patients with CIN grade Ⅲ. Diagnostic TCT results were the comparison of specificity of ASC-US patients with high-grade cervical lesions. The high-risk HPV E6/E7 mRNA detection（80.0%）was significantly higher than the typing test of HPV-DNA（58.2%）， and the difference was statistically significant（χ2=13.458， P<0.001）； there was no statistically significant difference between the two groups in sensitivity， positive predictive value and negative predictive value（P>0.05）. Conclusion Compared with HPV-DNA typing test， the result of high-risk HPV E6/E7 mRNA detection for cervical cytology is a clearer bypass significance for ASC-US patients. In the bypass management for the patients with the TCT results of ASC-US， there is an important clinical application value.endprint

[Key words] Human papillomavirus（HPV）；E6/E7 mRNA；Atypical squamous cells of undertermined significance（ASC-US）；Cervical intraepithelial neoplasia

宮頸癌是困擾全世界女性的第二大惡性腫瘤，我國是宮頸癌的高發國家，患病率和死亡率均居世界首位，大約占全世界的1/3[1]。高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續感染已被認定是導致宮頸癌的必要因素[2]。宮頸液基細胞學報告中，ASC-US為意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞，其細胞異常程度較反應性改變細胞明顯，但在數量和質量上尚不能確診為鱗狀上皮內病變，是最為常見的細胞學異常，同時存在宮頸癌前病變，甚至宮頸癌的可能[3]。如何對ASC-US進行分流一直存在爭議。近年來，臨床常用HPV-DNA檢測結果做為是否需要陰道鏡檢查的重要分流依據。然而有研究顯示HPV-DNA檢測雖然具有較高的敏感性，但其特異性并不理想[4]。為探討高危型HPV E6/E7 mRNA檢測對細胞學檢測結果為ASC-US患者分流的診斷價值，本研究選擇85例TCT為ASC-US患者行陰道鏡宮頸活檢病理檢查結果為金標準進行分析比較，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年8月～2015年3月在我院婦科門診及住院的可疑宮頸病變患者共311例做為研究對象，患者年齡19～77歲，中位年齡39.6歲。納入標準：臨床表現為白帶增多，性生活后出血，白帶夾雜血絲，體檢發現宮頸肥大、宮頸糜爛、宮頸贅生物等。311例患者均知情并自愿行高危型HPV E6/E7 mRNA檢測、HPV-DNA分型檢測和宮頸脫落細胞的薄層液基細胞學檢查（TCT）。其中根據宮頸細胞學Bethesda分類系統（the Behtesda system）診斷為ASC-US患者共85例，均行陰道鏡檢查及宮頸活組織檢查，并取得組織病理學檢查結果。排除標準：宮頸癌史、宮頸上皮內瘤變（CIN）史、宮頸錐切術史及盆腔放射治療史、急性生殖道炎癥者、妊娠者，取材 3 d 內有陰道沖洗及用藥史及檢查前 24 h 內有性生活史。本研究通過本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 TCT檢測 由專業婦科醫師取材?；颊呷“螂捉厥唬捎脤I取樣刷插入宮頸口，沿著頸管朝同一時鐘方向旋轉3～5周收集宮頸口及宮頸管細胞，并將細胞涮洗入盛有PreservCyt保存液的小瓶內。標本用Thinprep 2000系統程序化處理并自動制成薄層涂片，經巴氏染色后由固定病理科醫師閱片。細胞學檢測結果按照2001年TBS分類系統進行分級，≥ASC-US為陽性。

1.2.2 HPV-DNA分型檢測 試劑盒購自潮州凱普生物化學有限公司，采用DNA導流雜交基因芯片技術一次性檢測21種HPV亞型，13種高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型）檢測出一種或多種為陽性結果。

1.2.3 高危型HPV E6/E7 mRNA檢測 試劑盒購自河南中美合資科蒂亞生物技術有限公司。采用TCT檢測的剩余標本，采用bDNA檢測技術，放大、雜交捕獲mRNA，同時對14種高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型）E6/E7 mRNA水平進行定量檢測?？截悢?0 copy/mL為結果陽性。

1.2.4 陰道鏡檢查及宮頸組織病理學檢查 采用德國萊卡公司生產的陰道鏡，由宮頸疾病診療中心的專業婦科醫師進行操作和檢查?；颊哂谠陆浉蓛?～7 d 進行陰道鏡檢查。標本用10%甲醛固定，制片后由專業病理科醫師閱片。病理診斷分為正常/炎癥、CIN Ⅰ級、CIN Ⅱ級、CIN Ⅲ級或宮頸原位癌、宮頸浸潤癌。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。兩者計數資料比較采用χ2檢驗，兩種檢測方法診斷ASC-US患者高級宮頸病變的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值采用傳統列聯表計算。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果

本研究結果中細胞學檢查結果為ASC-US的患者共計85例，包括慢性宮頸炎患者42例（49.4%），CIN Ⅰ級患者23例（27.1%），CIN Ⅱ級患者7例（8.2%），CIN Ⅲ級患者13例（15.3%）。根據組織病理學結果不同分為兩組：慢性宮頸炎、CIN I組65例，高級別宮頸病變組20例。見表1。

2.2 高危型HPV E6/E7 mRNA檢測與HPV-DNA分型檢測對ASC-US患者的分流比較

高危型HPV E6/E7 mRNA檢測診斷ASC-US患者高級別宮頸病變的特異度明顯高于HPV-DNA分型檢測，差異有統計學意義（χ2=13.458，P<0.001）；兩者敏感度、陽性預測值、陰性預測值比較，均無統計學差異（P>0.05）。見表2。

3 討論

液基細胞學中，ASC-US是一個不定級別，其診斷的靈活性大，診斷標準不確定，局部炎癥、老年性退行性變、CIN及宮頸浸潤癌等宮頸細胞學檢查結果均可呈ASC-US，因此常被作為細胞學診斷的“垃圾桶”[5]。在臨床工作中，TCT結果為ASC-US的患者很常見，相比正常細胞的婦女，這些患者向高級別宮頸病變發展的幾率更大。目前如何分流ASC-US患者，國際上意見仍不統一，可以重復細胞學檢查、HPV檢測或直接進行陰道鏡檢查[6-7]，合理有效地分別對待TCT結果為ASC-US的患者是一個非常棘手的問題。

在臨床工作中，HPV-DNA檢測結果常做為宮頸細胞學為ASC-US的患者是否需要進一步陰道鏡檢查的重要分流指標。HPV-DNA檢測已在全世界臨床上廣泛應用，目前檢測技術已較為成熟，具有靈敏度高、檢測方便、費用較低等優勢。但是HPV感染比較普遍且多數患者能自行消退，所有的HPV-DNA檢測均是病因學檢測，只能提示有無感染HPV，卻無法區分是短暫的無意義感染還是持續感染，也無法證實病毒有無整合到宿主細胞中，更無法判讀出病毒癌基因是否有活性的表達及表達量多少。美國國立腫瘤研究院進行多中心研究發現，在細胞學為ASC-US的患者中，HPV-DNA檢測CIN及以上的敏感度為96.3%，其中真正需要陰道鏡檢查和宮頸活檢的患者僅有56.1%[8]。因此，利用特異度不高HPV-DNA分型檢測對細胞學結果為ASC-US的患者進行分流可能導致一部分患者進行不必要的陰道鏡檢查及宮頸活組織檢查，不僅造成過度診斷、過度治療，而且導致醫療成本過高并增加了這部分人群的心理壓力。近年來，國內有多項研究表明與HPV-DNA檢測相比，高危型HPV E6/E7 mRNA檢測在宮頸癌篩查、異常細胞學標本中的特異度較高，而靈敏度相似[9-11]。endprint

HPV感染宮頸細胞后病毒DNA有兩種存在狀態：整合狀態及游離狀態。宮頸病變的程度取決于病毒存在的狀態，在宮頸良性病變中HPV DNA一般多以游離狀態存在于細胞染色體外；在惡性腫瘤中，高危型HPV-DNA多與宿主細胞內的染色體整合[12]。HPV感染的宮頸癌進展與病毒的整合緊密相關，有研究報道100%的HPV 18陽性、80%的HPV 16陽性和81%的HPV 31陽性的宮頸癌中顯示有病毒DNA整合[13]。高危型HPV病毒感染宿主細胞后，病毒核酸游離到細胞核內并整合到宿主細胞的基因組中[14]，HPV E6、E7癌基因轉錄形成E6/E7 mRNA，進一步翻譯形成E6、E7蛋白可分別結合宮頸上皮細胞內的抑癌蛋白p53和pRb并使之失活，導致細胞惡性轉化[15]。因此通過檢測高危型HPV E6/E7 mRNA水平可以推斷出高危型HPV對宿主細胞的感染水平以及致癌能力[16-17]。Molden T等[18]通過對細胞學結果為ASC-US及LSIL的宮頸病變患者進行2年的隨訪研究，發現與HPV-DNA檢測相比，高危型HPV E6/E7 mRNA檢測預測高級別宮頸病變的敏感性相當，但其特異性更高，能對該部分患者進行更好的分流[18]。本研究對85例宮頸液基細胞學為AS-CUS患者進行統計分析，結果表明檢測ASC-US患者高級別宮頸病變效能比較，高危型HPV E6/E7 mRNA的特異度為80.0%，明顯高于HPV-DNA分型檢測的58.2%，差異有統計學意義（χ2=13.458，P<0.001）。高危型HPV E6/E7 mRNA檢測具有更高的特異度，說明其能夠更好地識別并剔除正常或低度病變人群，能夠減少過度診斷和陰道鏡轉診率，避免不必要的有創檢查，減少患者經濟負擔，更重要的是可以減緩患者身心負擔。另一方面，本研究結果顯示高危型HPV E6/E7 mRNA檢測的靈敏度與HPV-DNA分型檢測比較無差異，也使其漏診的風險并不比HPV-DNA分型檢測增加，對ASC-US患者的高級別病變同樣具有較高的辨別能力。同時，與HPV-DNA檢測相似的陽性預測值和陰性預測值也保證高危型HPV mRNA檢測同樣具有準確判定ASC-US患者有無病變進展高危風險的能力，其診斷可信度較高。

雖然高危型HPV E6/E7 mRNA檢測具有與HPV-DNA檢測相當的靈敏度，該檢測在臨床實際工作中尚存在一定的漏診率，導致部分患者不能如實地被診斷，從而延誤病情，所以為了減少患者的漏診率，在實際工作中可以考慮采用聯合的檢測的方法進行篩查，如可以用高危型HPV E6/E7 mRNA檢測聯合細胞學檢測來診斷疾病，不僅提高了宮頸疾病的診斷水平，而且還可以降低漏診率[19-20]。

本研究結果表明，與HPV-DNA分型檢測比較，高危型HPV E6/E7 mRNA檢測ASC-US患者高級別宮頸病變更具特異性，可以避免過多的陰道鏡檢查，有望成為ASC-US患者是否需要陰道鏡檢查的一個有效分流指標。

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（收稿日期：2017-07-01）endprint