居家養老電子健康檔案管理體系構建*

——龐玉芳 黃莉雯 凌 云 劉曉梅 劉靈芝 黃海清 梁達慶 韓 燕

居家養老電子健康檔案管理體系構建*

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居家養老醫療照護需要電子健康檔案為醫療活動提供準確的數據支持。文章從居家養老電子檔案的主要內容、體系架構及功能、信息系統界面設計、數據采集及管理方案等方面介紹了體系架構，并介紹了居家養老電子健康檔案的應用情況，為完善我國居民電子健康檔案管理提供參考。

居家養老；電子健康檔案；管理體系

First-author's address Jiangbin Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning, Guangxi, 530021, China

居民健康檔案是基層醫療機構用于記錄當地居民基本信息、個人健康情況及接受治療方案的紙質材料[1]。隨著信息化的發展，為了滿足管理、查詢及信息共享等需求，紙質健康檔案逐步發展成為電子健康檔案。電子健康檔案(Electronic Health Records, EHR)，即存儲于計算機系統中，貫穿居民整個生命過程，覆蓋各類健康因素，實現多方面信息的動態收集，為個人保健、疾病預防、醫療診治提供決策依據的信息資源。本研究為示范社區居家養老老年人建立電子健康檔案服務系統，以實現連續記錄與動態更新，為我國居民電子健康檔案的完善及使用提供新思路。

1 研究背景

2009年，為貫徹《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知》(國發〔2009〕12號)及《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關加快衛生信息標準化建設及推進居民健康檔案建立的要求，各地對如何利用電子健康檔案促進衛生事業健康發展進行了探索。但在實踐過程中，電子健康檔案的建設效果并未突顯。

由于接觸電子健康檔案信息的人員眾多(如衛生行政管理部門、醫療機構醫護工作者、系統技術支持工程師等)，極易造成個人隱私泄漏，且較多居民出于對個人信息的保護，隱瞞或回避病史。同時個別基層人員為了完成建檔率考核指標，建立虛假檔案[2-3]，造成“假檔”的出現。

另外，由于電子健康檔案無法動態更新，造成了“死檔”。(1)電子健康檔案主要由基層衛生服務機構管理，而承擔大量醫療工作的二級及以上醫療機構不承擔電子健康檔案的建立與使用責任，使大部分電子健康檔案與醫療機構信息系統尚未形成互聯，導致無法進行健康與診療信息的實時更新[2-4]。(2)部分基層醫療工作者對計算機操作生疏，不愿或不會使用計算機，且視之為額外工作，不愿主動將居民就診記錄錄入更新[4-5]。(3)在校大中專學生及外來人員流動性大、隱蔽性強、復雜性高，當檔案不能聯網共享、無法隨人而走時，造成了死檔[6]。

老年人是疾病高發群體，部分老年人記憶及語言能力衰退，不能準確記憶與描述病史和用藥史，給醫生正確制定治療方案制造了極大障礙。完整、確鑿的健康檔案對保障老年人得到準確治療起著重要作用，而各地建設的電子健康檔案由于各類原因大多淪為“假檔”“死檔”，無法為個人保健及醫療診治提供有效信息。根據以上所述不難看出，缺乏有效的持續更新機制是我國居民電子健康檔案建設效果不甚理想的重要原因之一。尋求多方面、全方位的信息更新機制，是突破現有瓶頸的重要手段。

2 管理體系構建

2.1電子健康檔案主要內容

本研究的電子健康檔案管理體系，以居家養老老年人為服務對象，將社區基本醫療服務、居家照護與家庭病床、高危人群篩查與健康管理、遠程健康監護及醫療急救等信息納入電子健康檔案內容之中，多方向記錄老年人健康數據，為之日常保健、疾病預防、慢病診治及緊急救護提供連續、規范、可靠的數據支持。

主要內容包括：(1)社區基本醫療服務。社區基本醫療服務是電子健康檔案的主要內容之一，包括婦女兒童保健、慢性病患者管理、老年人體檢與健康宣傳教育。(2)居家照護與家庭病床。居家照護和家庭病床醫護方案、文書是電子健康檔案的重要部分。我國老年人的收入普遍較低，并受儒家文化和傳統居家養老思想的影響，大多數老年人仍然把居家養老作為主要養老方式[7]。雖然很多老年人常年疾病纏身，但主要是養病而非診治，無需長期擠占醫療機構住院床位。居家照護與家庭病床不但解決醫院床位緊張問題，同時也為老年人節約了開銷，提供了便利，符合醫療服務發展趨勢。(3)高危人群篩查與健康管理。健康管理是對易感高危人群進行篩查與識別，并對致病因素進行有效干預，有助于降低醫療費用，提高老年人生命質量的重要途徑。健康篩查與健康管理活動數據，作為居民健康檔案的數據來源之一。(4)遠程健康監護及緊急救護響應。通過給老年人配備與電子健康檔案關聯配對的智能設備，實施遠程健康監護及緊急救護響應。智能設備采集的生命體征、運動情況等數據以及院前急救措施，也是支持健康管理及醫療診治的重要內容之一。智能穿戴設備具備緊急呼救功能，有助于老人獲取緊急醫療救護，緊急呼救記錄也將自動記錄于健康檔案系統，從而多渠道實現數據的更新。

2.2體系架構及功能

體系架構主要包括健康檔案交互標準、健康檔案服務中心、電子病歷訪問接口及人口健康檔案索引。見圖1。

圖1 居家養老電子健康檔案管理體系架構圖

(1)健康檔案交互標準。健康檔案交互標準是健康檔案服務中心與外部系統之間的數據交換與業務協同標準，確保不同健康檔案服務商之間的系統互聯互通和互操作，滿足居民電子健康檔案記錄的連續性、準確性和系統性要求。

(2)健康檔案服務中心。健康檔案服務中心為居民提供電子健康檔案存儲、管理與調閱服務。居民可自由選擇符合標準的服務中心，建立和管理個人及家庭成員健康檔案。健康檔案服務中心提供健康檔案首頁編輯、健康檔案訪問授權、健康事件記錄、醫療數據及電子病歷在線獲取、紙質病歷拍照上傳等健康檔案在線管理功能以及對外部信息系統的健康檔案更新、調閱等服務接口。

(3)電子病歷訪問接口。為了能夠從醫療機構聯機獲取電子病歷，按照健康檔案交互標準建立醫療數據及電子病歷訪問接口，以便居民從醫療機構在線獲取個人相關健康數據，更新個人電子健康檔案。

(4)人口健康檔案索引。以個人出生地作為索引，在區域人口健康信息平臺注冊個人健康檔案服務商，當需要更新或訪問居民健康檔案時，首先通過居民出生地的人口健康檔案索引服務檢索出選用的健康檔案服務中心，再向其申請居民電子健康檔案的訪問授權、檔案調閱和數據更新。

2.3信息系統界面設計

(1)健康檔案首頁。記錄居民個人基本情況及健康狀況概要，包括個人基本信息、家庭基本信息、既往病史、家族病史、近期健康狀況變化等。

(2)健康事件索引。包括隨訪記錄、體檢記錄、檢查記錄、門診記錄、住院記錄、手術記錄、用藥記錄、治療記錄等健康干預活動記錄。

(3)健康資料文檔。體檢報告、病歷(醫療文書、醫技報告)、評估量表、健康宣教等非結構化的電子健康資料文檔。

(4)健康指證數據。以定量或定性的方式記錄各類健康指證或觀測結果的數據。

2.4數據采集及管理方案

(1)首次建檔。在新生兒出生時，由分娩服務機構信息系統向產婦的健康檔案服務中心申請開立新生兒健康檔案。尚未建檔人員由個人或其監護人選擇健康檔案服務商在線建檔。

(2)醫療數據歸集。醫療機構為患者完成診療服務時，在信息系統通過患者出生地索引尋址到患者的健康檔案服務中心(若患者尚未建檔則自動為患者建檔)，并自動將患者的診療數據及電子病歷提交給健康檔案服務中心，實現動態更新。患者一旦發現診療數據缺失，可主動向醫療機構信息系統發起醫療數據訪問申請，更新個人健康檔案。紙質病歷資料可通過拍照或掃描完成電子化存檔。

(3)健康數據歸集。非醫療服務的健康數據(如睡眠、運動、飲食等)，通過監護中心、健康體檢中心等機構的信息系統報送到健康檔案服務中心，更新個人健康檔案的相關資料文檔和指證數據。

(4)健康檔案遷移。將個人健康檔案從現有的服務中心遷移到新的服務中心，并更新個人健康信息索引記錄。

(5)健康檔案合并。對重復建檔的個人健康檔案進行合并，并更新個人的健康信息索引記錄。

健康檔案信息更新途徑主要包括：(1)醫護人員建檔及信息錄入更新；(2)個人健康信息自我維護；(3)電子健康檔案與醫院各類信息系統的互聯互通；(4)智能設備生理指標實時傳輸。前兩種途徑靠醫護人員或個人自行實施數據維護，后兩種途徑為數據自動獲取與收集。

3 應用

廣西壯族自治區江濱醫院和示范社區衛生院的信息系統完成了向居民健康檔案服務中心自動推送患者診療事件、檢驗數據及電子病歷的系統對接改造，為示范社區居家老年人建立健康檔案200多份。在已建檔的老年人中挑選140位，為其配備智能穿戴設備，并為基層醫療機構配備便攜式心電圖儀、血糖儀和血壓計，用于采集老年人的身體狀況數據，并傳送至電子健康檔案服務中心進行記錄并保存。

4 討論

部分研究者認為，公眾用戶可通過自助查詢系統查閱健康記錄[8-9]。本研究認為，鑒于每個人對自身狀態最為了解，且有動力維護健康檔案信息以獲取最佳醫療救治效果，因此居民健康檔案不僅可供查詢，還應該在一定權限下實現自我管理維護，故提出“個人健康檔案自建、自管、自用”的管理模式，并將持續考察其可行性及實用性。

為了更好地支持居家養老的醫療照護和醫療診治，各地已建立的居民電子健康檔案系統應打破封閉狀態，對醫療機構、健康管理服務機構開放更多數據交互接口并實時接收各類健康相關系統的數據推送；醫療機構信息系統、公共衛生管理系統、院前急救信息系統以及各類健康管理信息系統，也應進行互聯互通標準化改造，形成有實際意義的居民電子健康檔案。

智能穿戴設備是激活健康檔案的重要手段，但仍需要解決續航能力短、準確性不高、安全與隱私保護亟待加強[10-11]等問題。目前市場上大多數智能穿戴設備尚未取得國家醫療器械相關認證，其醫療功能的有效性和安全性均有待考察。因此，建議對智能穿戴設備制定統一規范和標準，以確保醫療輔助設備的實用性，為健康檔案提供科學數據支撐，為患者提供更加持續有效的醫療服務。

通過公共衛生健康教育和醫患溝通，讓居民意識到健康檔案在醫療診治、醫療急救和家庭健康管理中的重要作用和價值，重視個人及家庭成員健康檔案的內容完整性、記錄連續性，同時不采用“建檔率”指標衡量健康檔案系統建設成效，以消除“假檔”“死檔”。居民電子健康檔案建設是我國重要的民生工程，各地應為如何建設規范、安全、有效的居民電子健康檔案積極嘗試。

[1] 楊文秀，劉愛民. 社區衛生服務技術規范叢書/社區居民健康檔案(試用)[M]. 北京: 北京大學醫學出版社，2008:3.

[2] 劉 寧. 居民電子健康檔案應用中亟待解決的問題及應對策略[J].醫學信息學雜志，2014,35(5):25-28.

[3] 李新偉,黃 薇,郭珉江.我國電子健康檔案發展現狀及對策研究[J].中國醫院管理，2011,31(10):26-27.

[4] 張業新，姜榮明. 區域電子健康檔案系統建設的做法與體會[J].中國全科醫學，2013，16(12A)：4117-4119.

[5] 王俊紅. 我國電子健康檔案發展現狀及展望[J].蘭臺世界,2013(S6):45-46.

[6] 鄧寶瑚. 農村居民健康檔案死檔現象思考[J].蘭臺世界,2011(4):15-16.

[7] 吳振云，李 娟，許淑蓮. 不同養老方式下老年人心理健康狀況的比較研究[J].中國老年學雜志,2003,23(11):713-715.

[8] 徐 進，奈存劍，任宇飛，等. 基于健康檔案的區域衛生信息平臺功能架構設計[J].中國衛生質量管理，2015,22(6)：88-91.

[9] 張淋江，劉志龍. 基于云計算的電子健康檔案系統建設[J].數字技術與應用，2017(1)：62-63.

[10] 時偉偉，趙野軍. 智能穿戴設備的發展現狀和趨勢探析[J].電腦知識與技術，2016，12(15)：196-198.

[11] 逄淑寧. 移動智能穿戴設備發展狀況分析及建議[J].現代電信科技,2015, 4(2):1-5.

Home-based medical care for the aged needs personal electronic health records to provide accurate data for the support of medical care. The study introduced the construction of the system from the main contents, system architecture and function, information system interface design, data acquisition and management scheme of the electronic health record for home-based care for the aged, and provided reference for improving the management of electronic health records of residents in China.

Home-Based Care for the Aged; Electronic Health Record; Management System

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.32

廣西科學研究與技術開發計劃(桂科轉1599001-4)

龐玉芳1黃莉雯2凌云1劉曉梅1劉靈芝1黃海清1梁達慶1韓燕1

1 廣西壯族自治區江濱醫院 廣西 南寧 530021 2 廣西財經學院 廣西 南寧 530003

ConstructionofElectronicHealthRecordManagementSystemforHome-BasedCarefortheAged/PANGYufang,HUANGLiwen,LINGYun,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):103-105

龐玉芳：廣西壯族自治區江濱醫院副院長

E-mail：Pyf8389@126.com

2017-05-12

修回日期：2017-06-19

責任編輯：黃海鳳