基于患者體驗的外科醫療質量評價及影響因素分析

——陳 錦 柏 楊 高家蓉

基于患者體驗的外科醫療質量評價及影響因素分析

——陳 錦 柏 楊 高家蓉*

目的探討外科手術住院患者對醫療服務體驗的評價及影響因素，為進一步改善醫療質量提供參考。方法調查2015年2月-12月外科手術住院患者4 841人，利用多元線性回歸分析影響醫療品質的關鍵因素。結果醫療品質指數為87.74±12.76分，首診質量、診療及時性、知情告知、診療水平、醫療價格、治療效果6個維度中的12個指標是影響醫療品質的重要因素(P<0.05)。結論醫院應重視患者體驗，樹立大醫療質量觀，加強知情同意管理，豐富質量管理手段。

患者體驗；外科；醫療質量；評價；影響因素

First-author's address Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400037, China

安全、質量、服務是醫院管理的基本要求，也是追求卓越的終極目標。醫療服務質量不僅體現醫療服務的及時性、有效性和安全性，還強調患者滿意度、醫療工作效率、醫療費效比以及醫療連續性和系統性[1]。患者參與是改善醫療質量的關鍵途徑[2]?；颊唧w驗作為我國醫院評價四維度的重要組成部分，不僅反映患者就醫經歷和對醫療保健服務的要求和期望，也是發現醫院質量問題和尋找改善質量途徑的重要路徑[3]。近年來，患者體驗測評得到了國內外醫療機構的廣泛關注。第三軍醫大學新橋醫院從2012年開始研發患者體驗測評工具，并于2015年正式開展第三方測評。

1 調查對象與方法

1.1調查對象

2015年2月-12月，連續11個月每月對13個外科共4 841名住院患者進行抽樣調查。入選標準：(1)已行手術治療，術后神志清醒；(2)具有中文理解能力，年齡≥16歲；(3)愿意參加調查。排除標準：(1)精神病患者；(2)病情危重患者；(3)情緒不穩定患者。

抽樣量統計：根據測評前連續3天同一時間區段的全院在院患者總量及各科室分量數據，在測算日均在院患者總量及各科室分量的基礎上，綜合考慮醫院科室布局、學科重要性、科室體量及在全院占比等變量系數，建立抽樣數學模型并進行軟件轉化(即將抽樣數學模型研發成軟件系統)，研究者錄入上述相應維度數據后，系統后臺自動測算受測評醫院患者抽樣總量及各科室抽調樣本量。

表1患者一般情況

變量分組例數(例)構成比(%)性別男244250.4女239949.6年齡(歲)<182785.718～59367175.8≥6089218.4居住地本市242350.1外省市241849.9

1.2測評方法

1.2.1 測評工具 在對美國、歐洲及澳洲顧客滿意度指數測評工具及現狀進行充分文獻調研的基礎上，根據醫藥行業特點和我國醫院管理實際，借鑒澳大利亞維多利亞州患者滿意監測工具(Victorian Patient Satisfaction Monitoring，VPSM)和美國Picker研究公司滿意度測量工具(Patient Satisfaction Questionnaire，PSQ)量表等，深入對比JCI標準和國家等級醫院評審標準，通過專家訪談、患者評議等[4]，以“患者就醫過程的經歷與體驗”為主線，總結提取13個關鍵環節、45個核心監測指標，并進行測評語句轉化。本研究僅對外科手術患者與醫療質量相關評價指標進行分析，測評內容包括：(1)一般資料。患者年齡，性別，居住地等。(2)醫療服務品質評價指標。首診質量(首診及時性和細致程度)，查房質量(查房頻率和細致程度)，知情告知(病情、手術、麻醉、用藥、費用)，診療及時性(病情變化、疼痛處置、手術排期)，診療水平，醫療價格，治療效果共7個維度19個指標。各指標根據患者體驗感知度細化應答內容，對應Likert 5級標度法，按很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意分別賦值5、4、3、2、1分。各指標品質指數得分以(“很滿意”×5+“滿意”×4+“一般”×3+“不滿意”×2+“很不滿意”×1)/被調查人數×20(百分滿分)表示。各指標品質指數的加權平均值構成評價維度的品質指數。(3)患者本次就醫的總體滿意率、認同度、忠誠度及開放性意見與建議。

1.2.2 測評方法 采取現場問卷調查，每月由醫院聘請的重慶至道醫院管理有限公司指派經統一培訓的測評團隊攜帶移動PAD至患者病床旁進行數據采集，及時上傳云服務器儲存并行數據分類分析。

1.3統計分析方法

采用SPSS 18.0軟件統計分析調查數據；以Spearman秩相關檢驗分析各評價指標分布與總體品質指數選項分布的相關性；采用多元線性回歸模型對醫療品質影響因素進行分析，因變量為醫療品質得分，基于最大似然比估計的向前逐步回歸法進行篩選，檢驗水準均取α=0.05。

2 結果

2.1患者一般情況

共測評患者4 841例，有效問卷4 841份，有效回收率100%?；颊吣挲g在16歲～87歲，平均48.7±17.6歲，具體情況見表1。各月之間抽樣患者的年齡、性別、居住地無統計學差異(P>0.05)。

2.2醫療品質指數及各指標得分情況

本次調查的13個外科科室手術患者總體滿意率為93.3%，認同度為89.6%，忠誠度為92.5%；醫療總體品質指數為87.74±12.76(95%CI為87.38～88.10)；得分前3名的指標是“病情變化時值班人員到位及時”(90.04±12.56)、“醫生總體診療水平”(89.51±12.22)、“病情告知”(89.18±12.62)；排在后3位的是“醫療價格”(82.31±18.31)、“麻醉方式及替代方案告知”(87.54±12.86)、“治療費用告知”(87.59±13.14)。7個評價維度中，診療水平、治療效果和知情告知3個維度10個指標的相關系數(0.607～0.731)較其他維度大。

住院手術患者就醫體驗測評結果見表2。

2.3手術患者對醫療服務質量體驗測評的影響因素分析

逐步回歸結果顯示，評價醫療服務品質的7個維度19個指標中，12個指標對醫療質量的影響具有統計學意義(P<0.05)。標準偏回歸系數表明：術后鎮痛方案告知，麻醉方式及替代方案告知，手術安排及時，手術目的、方案、風險及替代方案告知，治療費用告知(0.153～0.086)是住院手術患者對醫療服務質量體驗評價較重要的影響因素。見表3。

3 討論

3.1重視患者就醫體驗

本研究發現，手術患者總體滿意率為93.3%，但總體醫療品質指數相對較低(87.74±12.76)，說明患者對醫療服務總體感知比較滿意，但細化內部醫療管理要點分析，醫療費用管控、知情同意、診療及時性還存在一定提升空間。作為醫療服務的消費主體，患者對醫療服務的滿意度，體現了醫院的經營管理水平；醫療機構能夠滿足患者實際需求，則決定了患者對醫療機構及醫護人員的信任與忠誠[5]。調查結果顯示，患者對醫院認同度(有需求時再次選擇醫院)(89.6%)低于滿意率，忠誠度(向親屬朋友推薦醫院)(92.5%)也略低于滿意率。這說明患者在本次就診體驗中對醫院的醫療技術水平、專家實力是認同和認可的，但醫療服務存在低于期望值的環節。隨著醫學科技的飛速發展，醫院間醫療技術的差距逐漸縮小，對三級綜合醫院來說，提供優質的醫療服務不失為贏得競爭優勢的有效路徑之一。醫院應重視患者就醫體驗，全面分析患者期望與感知差距的根因，以問題為導向建立質量改善策略，全面提高醫院品牌度和美譽度，提升患者認同度和忠誠度。

表2住院手術患者就醫體驗測評結果

評價維度評價指標很滿意(%)滿意(%)一般(%)不滿意(%)很不滿意(%)品質指數(分)95%CIa相關系數bP維度品質指數(分,95%CIa)首診質量(1)首次檢診時間47.545.06.60.70.287.79±13.1687.42～88.160.545<0.00188.09(87.73～88.45)(2)首診細致程度48.645.55.30.50.188.39±12.5288.04～88.740.568<0.001查房質量(3)醫生查房細致程度49.244.25.90.40.388.35±12.9087.99～88.720.562<0.00188.15(86.74～87.56)(4)主治醫生查房頻次48.945.04.51.40.288.22±13.2587.84～88.590.480<0.001(5)住院醫生查房頻次49.229.119.31.40.987.88±17.4984.39～85.370.467<0.001診療及時性(6)病情變化時值班人員到位及時56.538.14.80.50.190.04±12.5689.68～90.390.553<0.00188.88(85.52～89.24)(7)疼痛及不舒適時處置及時50.242.86.10.60.288.46±13.0788.09～88.830.594<0.001(8)手術安排及時48.145.45.80.60.188.16±12.7387.80～88.510.581<0.001知情告知(9)病情告知52.641.55.30.60.189.18±12.6288.82～89.530.631<0.00188.16(87.80～88.52)(10)治療計劃、預后情形以及風險告知50.443.25.60.50.388.61±12.9488.24～88.970.616<0.001(11)履行知情同意書面手續49.044.56.20.30.188.41±12.5188.06～88.760.607<0.001(12)治療用藥相關知識介紹50.143.65.40.70.288.53±12.9688.17～88.900.610<0.001(13)手術目的、方案、風險及替代方案告知 47.846.45.10.50.288.26±12.5487.91～88.610.616<0.001(14)治療費用告知46.246.95.90.70.387.59±13.1487.22～87.960.705<0.001(15)麻醉方式及替代方案告知45.447.86.00.60.287.54±12.8687.17～87.900.707<0.001(16)術后鎮痛方案告知44.548.46.10.70.288.30±13.0587.96～88.640.714<0.001診療水平(17)醫生總體診療水平53.141.94.60.20.189.51±12.2289.17～89.850.731<0.00189.51(89.17～89.85)醫療價格(18)住院費用合理41.135.818.03.81.382.31±18.3181.79～82.830.576<0.00182.31(81.79～82.83)治療效果(19)病情好轉情況49.044.06.40.40.188.27±12.8387.91～88.630.611<0.00188.27(87.91～88.63)醫療品質46.247.16.10.40.287.74±12.7687.38～88.10--

注：a為滿意度95%可信區間；b為各評價指標與醫療品質的spearman相關系數，全部相關系數均有統計學意義(P<0.001)。

表3手術患者對醫療服務質量體驗測評的影響因素回歸結果

評價維度評價指標回歸系數標準差標準偏回歸系數tP下限上限首診質量(1)首診細致程度0.0460.0120.0453.857<0.0010.0230.070診療及時性(2)病情變化時值班人員到位及時0.0450.0120.0443.632<0.0010.0210.069(3)手術安排及時0.1410.0140.14110.013<0.0010.1140.169知情告知(4)病情告知0.0300.0140.0302.2050.0280.0030.057(5)治療用藥相關知識介紹0.0500.0130.0513.904<0.0010.0250.076(6)手術目的、方案、風險及替代方案告知0.1080.0160.1066.977<0.0010.0780.139(7)治療費用告知0.0840.0160.0865.370<0.0010.0530.114(8)麻醉方式及替代方案告知0.1460.0170.1488.839<0.0010.1140.179(9)術后鎮痛方案告知0.1500.0150.1539.882<0.0010.1200.179診療水平(10)醫生總體診療水平0.0520.0140.0503.708<0.0010.0240.079醫療價格(11)住院費用合理0.0670.0070.0979.040<0.0010.0530.082治療效果(12)病情好轉情況0.0560.0130.0574.188<0.0010.0300.083

3.2樹立大醫療質量觀

醫療質量不僅包括醫療服務的及時性、有效性和安全性，還強調患者的滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效果(投入產出關系)以及醫療連續性和系統性，是醫療技術、管理方法及經濟效益的綜合體現[6]。當今的醫院管理，應樹立大醫療質量觀，將技術質量、成本控制、風險管理與患者體驗管理有機結合。手術患者選擇醫院時，考慮最多的因素依次是“技術水平高”(21.18%)、“專家多”(21%)、“醫院名氣大”(19.21%)，均以對疾病治療效果的期望為第一選擇，而對醫療價格、就診環境、服務態度等因素考慮相對較少，但入院后則轉而更加關注醫療價格、知情告知、服務及時性等?；颊邔χ委熜Ч睦斫馐轻t生是否能治好病，是否能達到本人及家屬所預期的效果[7]?；颊邔Σ∏楹棉D的感知(88.27±12.83)與臨床醫師的評判實際上存在較大差異，因此，臨床醫生不僅要關注疾病本身的診治，還需對其疼痛緩解、功能恢復等給予人文關懷。對醫療費用的管控也應高度重視，應強化臨床路徑管理，加強高值耗材和藥占比管控，加大醫保宣傳力度。另外，醫生首診的細致程度是患者對醫療質量和服務管理的第一印象；患者病情變化時，值班人員到位情況、手術安排及時性反映了診療的及時性，對患者體驗總體滿意度評價的影響具有統計學意義。

3.3加強知情同意管理

醫患溝通是除疾病治療效果外影響患者滿意度的第二大因素。尊重患者知情權，履行必要的告知義務，可提高患者滿意度[8]。知情同意是患者在醫療服務中應享有的基本權益。調查結果顯示，知情告知維度中，“術后鎮痛方案”“麻醉方式及替選方案”“手術目的、方案、風險及替代方案”“治療費用”“治療用藥”5個指標最受患者關注，且醫患之間關注重點不同，醫務人員更多關注術前是否簽署知情同意文書，而患者更希望醫生能用易于理解的語言詳細、清楚地告知并在此基礎上做出治療選擇。醫方應履行病情、醫療措施、風險益處及費用開支等真實情況的告知義務，患方在知情、理解的前提下有權選擇、接受或拒絕醫療措施，最后簽署手術或麻醉等知情同意文書。據權威部門統計，全國每年醫療糾紛案件中，真正構成醫療事故的僅占約30%，在患方起訴的訴由中，認為醫方未履行告知義務、侵犯患方知情同意權的超過60%[9]。有效的知情同意權包括3個基本要素，即知情同意的能力、信息的披露、自愿[10]，包含知情和同意兩個方面。好的知情告知能夠有效管理患者的就醫期望，減小就醫期望和實際的落差。醫院應充分重視醫患有效溝通，強化溝通技能培訓，執行結構化的知情同意文書，加強知情同意過程管理，規范告知流程及路徑，不斷提升患者就醫體驗。

3.4豐富質量管理手段

2009年新醫改以來，我國政府和醫療機構不斷探索醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”醫改模式，旨在滿足人民群眾“看得起病，看得上病，看得好病”的期盼。2015年，國家衛生計生委在全國醫療衛生系統啟動“進一步改善醫療服務行動計劃”，期待通過3年時間，實現人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，促使醫療服務水平明顯提升，人民群眾看病就醫感受明顯改善[11]。利用互聯網+云計算的患者體驗測評工具，既可以通過患者的視角，幫助醫院發現品質管理缺陷和不足，又能對問題整改成效進行追蹤和檢驗。以第三方視角評估醫療技術和服務質量，是科學、合理、有效測評醫院服務品質的工具之一，也是醫院全面質量管理工具的有益補充。

本次調查結果顯示，雖然醫生查房頻次和細致程度對醫療品質指數無顯著影響。但對于醫院管理者而言，這些指標則是醫療核心制度執行情況的具體體現，也可能是導致不良結果的根本原因。此類質量監控難以從醫院內部日常質控中獲取數據。通過患者體驗測評，找出影響醫院品質的問題和隱患，將其納入日常監測，建立相應的監測指標、頻次、方法和標準，切實抓好落實和效果反饋，是實現 “以患者為中心”的醫療質量管理的重要途徑。

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Objective To investigate the inpatients’ evaluation on medical service and its influencing factors, and to provide reference for further improvement of medical quality. Methods A total of 4 841 inpatients with surgery were recruited in the study from February to December 2015, and the multiple linear regression analysis was used for analysis of the key factors influencing the medical quality. Results The medical quality was 87.74 ± 12.76 points, and among the six dimensions, including first diagnosis quality, the timeliness of diagnosis and treatment, informed consent, level of diagnosis and treatment, medical price and the therapeutic effect, 12 indicators were the important influencing factors on medical quality (P<0.05). Conclusion Hospital should pay attention to patient experience, establish a large medical quality concept, strengthen informed consent management, and enrich the quality management measures.

Patient Experience; Surgery; Medical Quality; Evaluation; Influencing Factors

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.20

陳錦柏楊高家蓉*

高家蓉第三軍醫大學新橋醫院 重慶 400037

SurgicalMedicalQualityEvaluationandInfluencingFactorsAnalysisBasedonPatients’Experience/CHENJin,BOYang,GAOJiarong.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):59-62

高家蓉：第三軍醫大學新橋醫院副院長

E-mail：gjiarong2003@163.com

2016-10-27

修回日期：2017-04-05

責任編輯：吳小紅