某省級醫療質量控制中心質控實踐與討論

—— 孫蓉蓉 陳 偉 徐明娜 周 平 韓光曙*

某省級醫療質量控制中心質控實踐與討論

—— 孫蓉蓉1陳 偉2徐明娜2周 平1韓光曙1*

從加強組織領導，完善工作流程；建立質控網絡，發展質控對象；選擇質控病種，確立質控指標；督促質控信息上報、匯總和分析；做好“三個一”工作，重視糾偏和情況通報5方面，介紹了某省開展質控實踐情況，該省質控網絡健全，質控工作水平持續提高，醫療內涵質量顯著改善。但也提示，應優化質控中心管理方式，建立科學合理的質控指標體系，重視質控數據運用等。

省級醫療質量控制中心；質量控制；指標

First-author's address Nanjing Drum Tower Hospital, the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing, Jiangsu, 210008, China

省級醫療質量控制中心是省級衛生行政部門指定的對醫院相關醫療專業質量進行管理與控制的機構。其重點工作為建立并完善全省相關醫療專業管理與質量控制工作組織體系、制度規范體系、專業培訓體系和持續改進體系，旨在通過開展本專業醫療質量工作，推動本專業醫療質量持續改進。其質控對象是衛生行政部門確定的接受醫療質量控制與管理的醫療機構相關專業或科室。本研究回顧性地分析了某省級醫療質量控制中心的質控實踐及取得成績，旨在為質控工作持續推進提供參考。

1 質控實踐

1.1加強組織領導，完善工作流程

原省衛生廳醫政處制定的“省級醫療質量控制中心管理規定”明確了中心職責、人員組成條件和管理辦法，委托省醫院協會負責中心日常管理工作。省醫院協會成立質控辦，從完善中心管理體系(圖1)入手，健全組織、制度，制定考核標準，規范中心工作任務及質控流程(圖2)，并實施動態管理。

1.2建立質控網絡，發展質控對象

省三級醫院臨床優勢科室經過主動申報、現場答辯、組織審批等程序成立質控中心。自2004年以來，先后批準成立43個質控中心(含1個國家級質控中心)。中心均設主任1名，副主任2～4名，秘書1名，成員5～7名。同時，積極吸收省內三級醫院相關臨床科室為質控對象，建立質控網絡。

圖1 中心管理體系示意圖

圖2 中心質控流程示意圖

表1 2004年-2015年省級質控中心質控指標比較

年度(年)質控中心數量(個)質控指標結構組成結構指標(個)過程指標(個)結果指標(個)2004-20092423242010-201539152439

1.3選擇質控病種，確立質控指標

中心根據本專業疾病特點，結合原衛生部頒布的單病種質量控制指標、臨床路徑病種、三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011版)、《三級綜合醫院評審標準(2011版)》中日常統計學評價指標以及2015年發布的《平臺科室質控指標》，每個臨床專業質控中心選擇2～3個病種，每個醫技專業選擇2～3項檢查操作項目，確定質控指標，建立各專業質控體系，設計質控信息報表。質控體系由“一般(共性)信息”與“專業病種信息”兩部分組成，包含結構指標、過程指標和結果指標。

1.4質控信息上報、匯總和分析

自2005年起，該省醫院協會開發“質控信息報告平臺”，分別設立“質控對象質控員”和“質控中心管理員”帳號。“質控對象質控員”主要功能有：一是完成本專業質控信息上報；二是監控本院質控信息上報情況。“質控中心管理員”主要功能有：一是下載各質控對象上報質控信息報表；二是上傳匯總報表和分析報告。質控對象所在醫院設立專(兼)職人員，協助、督促按時報告質控信息，完成質控信息匯總、分析、評價。省醫院協會通過“質控簡報”等通報全省三級醫院質控數據報告情況，并為省衛生計生委臨床重點專科評審、等級醫院現場評審等提供參考依據。

1.5做好“二個一”工作，重視糾偏和情況通報

省衛生計生委醫政醫管處每年召開1次全省質控中心工作會議，總結上年度質控工作開展情況，表彰先進，提出本年度質控工作計劃。各質控中心每年至少組織1次糾偏調查，對質控指標超出控制閾值的科室開展現場調研，分析原因，提出改進建議。

2 效果分析

第一，建立健全了省級質控網絡。截止2016年底，全省已有省級質控中心42個(不含護理質控中心)，分別掛靠在13所三級甲等醫院，質控對象由2004年的72所三級醫院1 626個科室增加到108所二三級醫院2 449個科室，基本實現了省內三級醫院相關臨床專科全覆蓋。

第二，質控指標體系趨于科學化。全省質控病種與專項技術由2005年的55個單病種或專項技術發展到121個；質控指標由最初以結果指標為主調整為結構、過程和結果指標并重，見表1。

第三，質控信息報告率和準確性逐年提高。截止2016年底，全省質控對象信息報告率由2005年的54.2%上升為83.3%；質控中心質控信息反饋率由29.1%上升至90%；質控糾偏由2010年的30%增加到70%。

第四，質控中心工作水平不斷提高，見表2。

第五，醫療內涵質量得到顯著提高。2011年以來的數據表明，臨床專科醫療服務能力、專科技術、醫療效率和對衛生資源的利用率有了明顯改善，見表3～表5。

3 結果

3.1構建省級質控專職質控隊伍

自2000年以來，全國多個省份監測數據。

表2 2010年-2015年省級質控中心考核得分情況匯總

年度(年)考核得分[分(%)?質控中心數(個)70>得分≥6080>得分≥7090>得分≥80≥902010391(2.56)10(25.64)20(51.28)8(20.51)2011392(5.13)14(35.90)19(48.72)4(10.26)2012395(12.82)18(46.15)15(38.46)1(2.56)2013394(10.26)19(48.72)15(38.46)1(2.56)2014312(6.45)19(61.29)10(32.26)02015242(8.33)19(79.17)3(12.50)0

表3 2011年-2016年某省社區獲得性肺炎醫療質量指標監測數據統計

指標2011年2012年2013年2014年2015年2016年結構指標入院患者占住院患者率(%)--14.7314.4418.5315.01符合入院標準率(%)--86.2684.7887.4285.25過程指標病情嚴重程度評估*--76.9083.5585.1779.09抗菌藥物應用前標本微生物送檢率(%)*65.0775.2372.5375.1275.9574.124h接收首劑抗功藥物治療率(%)75.8185.6383.3678.9480.2075.08抗菌藥物療效72h評價率(%)*42.2944.8578.3980.4889.9480.36重癥肺炎發生率(%)--6.135.824.636.75結果指標治愈好轉率(%)76.7878.038887.2588.4585.14住院均次費(元)**8467.78851798969494.6911601.1110092.03

注：*數值均高于國家呼吸專業質控中心質量監測數據，**數值低于國家呼吸專業質控中心質量

表4 2011年-2016年某省腦梗死醫療質量指標監測數據統計

指標2011年2012年2013年2014年2015年2016年結構指標入院患者數(人次)450004910449944610448012463072過程指標入院4.5h完成病情評估率(%)78.8588.1543.3945.8433.8833.16入院48h內抗血小板治療率(%)81.4187.7887.6090.8285.4187.35出院時阿司匹林使用率(%)81.8486.41----結果指標住院并發癥發生率(%)7.977.525.333.934.845.37死亡例數(例)18191615178平均住院日(天)13.5913.5913.4712.7712.311.41

表5 2011年-2016年某省ICU專業醫療質量指標監測數據統計

指標2015年二季度三季度四季度2016年一季度二季度三季度四季度結構指標ICU醫床比0.70:10.69:10.67:10.68:10.69:10.67:10.69:1ICU護床比2.2:12.1:12.0:12.1:12.0:12.0:12.1:1APACHEⅡ≥15分患者收治率(入院24h內)(%) 46.44485144.6940.1139.4743.34過程指標感染性休克3h集束化治療完成率(%)*70636865.4967.9465.769.47感染性休克6h集束化治療完成率(%)*65.4586359.3162.4259.562.15DVT預防率(%)65.144.865964.7861.7364.0566.2結果指標標化病死指數0.710.90.670.590.70.590.53非計劃性氣管插管拔管率(%)30.81.21.382.423.660.64非預期48h重返ICU率(%)1.30.631.60.430.40.480.4VAP發生率(‰)*11.210.6810.910.8512.399.7810.34

注：*數值均低于國家重癥醫學專業質量監測數據。

相繼成立了醫療質量控制中心[1-2]。該省衛生計生委授權該省醫院協會成立“質控辦”，于2003年起先后成立了覆蓋全行業的省級醫療質量控制中心，為松散型組織，不具有獨立法人資格，主要承擔起了本行政區域內相關專業醫療質量的監管工作。中心掛靠在省內某醫院，專家來自轄區內醫院。近年來，中心在建立健全質控指標體系，完善質控信息管理流程，組織召開質控會議、質控培訓和督查調研等方面做了大量工作。質控監測數據表明，該省醫療服務能力、效率和質量較前有明顯進步。但中心工作開展仍不平衡，近1/3的年度考核分在80分(標準分)以下，主要問題有：中心成員考核和激勵制度欠缺，質控信息分析評價內涵不深入，缺乏質控效果追蹤；個別中心存在質控信息收集不完整，對質控培訓敷衍了事現象。因此，中心對各級醫療機構醫療服務質量監督作用還有待加強[2]。中心學術領先是做好專業質控工作的基礎，不僅要學術領先，還要懂管理、會管理。質控中心與專業學會的最大區別在于其管理特性，質控中心能將質量管理理念運用于本專業醫療質量改進中。建議進一步完善質控中心和掛靠單位的考評制度，加強對質控中心和掛靠單位的考核，落實動態管理，取消終身制。

3.2加快中心功能定位轉變

該省質控中心工作流程為：選擇質控病種，確定質控指標，質控對象逐月上報質控信息，質控中心按季度匯總，在年度會上通報，提出下一年質控計劃。從2016年中心考核情況可知,全省質控對象信息報告率達83.3%，質控信息匯總、分析、評價、反饋率達90%，質控糾偏增加到70%。這提示該省質控中心工作重點已經從數據收集轉向過程督導。2016年，《醫療質量管理辦法》[3]頒布實施，進一步明確了質控中心責任定位是促進本專業內醫療服務的規范化、標準化和同質化。國家級質控中心負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求；省級質控中心則要強化其管理特性，重在過程督導，落實質量管理和控制的有關工作要求。建議省級質控中心要提高數據收集的準確特性，對數據準確性采樣，保證溯源；通過質控數據收集，開展偏倚原因分析，發現質控問題。如中腦梗死患者近兩年“入院4.5h完成病情評估率”指標較以前下降，應運用質量管理工具，從系統出發，制定質量持續改進計劃，追蹤糾偏效果，并開展糾偏結果評價。

3.3建立科學的質控指標體系

3.3.1 建立一套簡單、實用、有效的醫療質量指標體系 這對于醫療質量發展具有導向和促進作用[4-5]。“簡單”即內容容易理解，指標數目盡可能少而全，且數據易于獲得，如表3中的5項“過程指標”；“實用”即該指標反映了醫療質量的重要問題，直接影響患者康復，如表5中的3項“過程指標”；“有效”即該指標的變化與醫療服務直接相關，改善醫療服務能正面影響該指標變化[6]，如表4中的“入院48h內抗血小板治療率”等。在制定質控指標時要避免列入已被研究證實與醫療服務結果不存在直接相關關系的指標，如“入院診斷與出院診斷符合率”“入院3日確認率”等；避免列入缺乏客觀判斷的指標，如“甲級病案率”；“同一患者再入院率”因為沒有對再入院原因加以區分，認為缺乏科學基礎，建議調整為“患者因相同相關疾病非計劃重返率”[7]；避免列入定義不明確的指標，如表4中的“入院4.5h完成病情評估率”，因為入院時間與疾病發生時間不相關。

3.3.2 質控指標體系應包含結構、過程和結果指標 確定病種質量指標時首先要明確質控目的，圍繞該病種主要質量問題，指標可以因所需解決問題的不同而進行動態調整[8]。其次，質控指標要同時包括：(1)結構指標，指保證醫療工作開展所需要的人員、技術、設備、物資、時限5大要素與標準的符合程度；(2)過程指標，指醫療服務過程中關鍵流程、環節的符合程度；(3)結果指標，指從患者角度綜合評價醫療服務過程的最終體現。Avedis Donabedian在《醫療質量評估與監測》[9]中論述，“結構”概念包括提供醫療服務所需要的人力、物力和財力資源的數量及其分布，即充足的資源和適當的系統設計。表1、表4提示，該省應用結構指標的質控中心數量(38.5%)仍然較低，同時還存在概念不清現象，如將“工作量”作為結構指標。再次，結構、過程和結果指標間要有關聯。如表3中的“過程”和“結果”指標均圍繞“社區獲得性肺炎”患者的質量監測；表4中三者間則關聯性不強，“過程”和“結果”指標僅反映了一部分“結構”指標質量。隨著患者安全文化日益受到重視，本研究也倡導在質量指標中引入“負性事件監測指標”，如表4中的“非計劃性氣管插管拔管率”等。

3.4加強質控數據運用

收集質控指標的目的是做好持續質量改進，其中數據分析非常重要。除了運用描述統計學方法分析外，還可以運用分層分析對不同屬性、不同規模、不同勞動強度下的醫院結構、過程和結果指標進行綜合分析，以便更加全面地反映質量問題，定位問題所在環節和嚴重程度。開展現場糾偏，有助于調查問題發生原因，有助于運用質量管理工具制定改進措施。質控數據的運用貫穿著PDCA質量持續改進理念。對質控數據的運用還表現在對數據的公開。目前，大多數質控數據已向本專業反饋，山東省醫院感染管理質控數據已向社會公布[10]。本研究期待質控結果能從本專業內部公示，逐步過渡到向醫院、行業內和社會公示，讓社會公眾參與質量監管。

[1] 梁銘會，馬麗平，吳奇飛.Z、H兩省醫療質量監管模式比較研究[J].中國醫院管理，2010，30(10)：13-14.

[2] 李小兵.重慶市醫療質量控制中心建設成效分析及對策研究[D].重慶：第三軍醫大學，2012.

[3] 國家衛生計生委法制司.醫療質量管理辦法[EB/OL]. [2016-10-14].http://www.nhfpc.gov.cn.

[4] 楊 莘，韓斌如，應 波，等.基于信息數據中心決策支持平臺構建護理質量評價體系[J].中華護理雜志，2015，50(1)：10-11.

[5] 王亞亞，么 莉，尚少梅，等.我國70所三級綜合醫院護理質量指標使用現狀調查[G].2015中國護理管理大會專題，2015.

[6] 衛生部醫院管理研究所.中國醫院醫療質量評價指標體系建立及應用研究報告[R].2008：34-35.

[7] 任素娟.我國醫療質量評價指標中存在的問題[J].遼寧醫學院學報，2009，7(2)：45.

[8] Thomas Mansky, Tatjana Volzke, Ulrike Nimptsch.Qualitatsverbesserung mittels Einsatz der German Inpatient Quality Indicators in Kombination mit Peer Review Verfahren[R].Z.Evid.Fortbild.Qual.Gesundh.wesen(ZEFQ)，2015，109：662-670.

[9] Avedis Donabedian.醫療質量評估與監測[M].北京：北京大學醫學出版社，2007：29.

[10] 山東省醫院感染管理質控中心.2014年全省醫院感染現患率調查結果反饋[EB/OL]. [2015-03-13].http://www.sdnicc.com/news_info.

The quality control practice was carried out from five aspects: the strengthening of organizational leadership, improving the work process; the establishment of quality control network, the development of quality control objects; selection of quality control diseases, establishment of quality control indicators; supervising quality control information reporting, summary and analysis; carrying out "three-one" work, and focusing on correction and situation notification. The quality control network was sound in the province, and the quality control work improved continuously, with significantly improvement of the quality of medical content. However, measures should be carried out: optimizing the quality control center management mode, establishment of scientific and rational quality control index system, paying attention to the use of quality control data.

Provincial Medical Quality Control Center; Quality Control; Indicator

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.10

孫蓉蓉1陳偉2徐明娜2周平1韓光曙1*

韓光曙

1 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 江蘇 南京 210082 2 江蘇省醫院協會 江蘇 南京 210008

QualityControlPracticeinAProvincialMedicalQualityControlCenter/SUNRongrong,CHENWei,XUMingna,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):28-31

韓光曙：南京大學醫學院附屬鼓樓醫院院長

E-mail：rrs63@sina.com

2017-02-15

責任編輯：吳小紅