醫院HSE風險管理實證研究與優化建議*

——李洪波 鐘力煒 常 健 李 靜*

醫院HSE風險管理實證研究與優化建議*

——李洪波1鐘力煒2常 健2李 靜2*

將健康、安全、環境(Health、Safety、Environment)管理理念引入醫院管理領域，闡述了某大型三甲醫院基于醫護人員的HSE風險管理實踐，分析了其存在的問題，并提出了基于醫護人員的醫院HSE風險管理優化建議：做好HSE風險管理頂層設計，建立醫院HSE風險管理支持系統，強化對HSE風險的識別與評估，建立多重預防型或響應型安全柵，加強監督等。

醫院；醫護人員；HSE風險管理

First-author's address School of Economic and Management, Shanghai Second Polytechnic University, Shanghai, 201209, China

健康、安全、環境(Health、Safety、Environment，簡稱HSE)管理是企業對經營活動進行全方位、系統化風險分析，確定可能發生的危害和后果，采取有效措施消除各類隱患，減少可能引起的人員傷害、財產損失和環境污染的管理方法[1]。它是進行健康、安全與環境管理的組織機構、職責、做法、程序、過程和資源等要素有機融合形成的動態管理體系[2]。醫院HSE風險管理指運用系統方法，對運營過程中存在的健康、安全、環境風險進行識別、評估與控制，以減少或消除風險，保障醫務人員和醫院健康服務均衡發展的過程。有學者探究了醫院安全管理、綠色管理[3-5]，但沒有對健康、安全、環境問題進行整合和提煉；有學者結合勝利油田下屬醫院實踐探討了HSE管理[6]，但缺少對HSE風險管理流程及持續改進的思考；劉桂芝等研究了醫護工作中各種安全風險管控[7-9]，但僅以患者為導向，沒有涉及醫務人員自身風險管理問題。本研究將從HSE整合視角，審視基于醫生、護理人員的醫院HSE風險管理工作，探索醫院HSE風險管理流程及優化建議。

1 實證研究

本研究對樣本醫院(全國建院最早的西醫綜合性醫院之一、全國首批三級甲等醫院)進行了研究。針對HSE風險是什么，怎么防控，如何改進，對該院54名醫護人員進行了訪談。受訪者相關情況見表1。

表1受訪者相關情況

角色部門受訪者人數(人)護士長兒科、危重病科、消化科、外科、骨科、內科、產科、手術室、醫療部、腫瘤中心、婦科、血透室、急診病房、ICU病房等22護士產科、危重病科等9醫生腫瘤中心、日間醫療部、普外科、骨科、神經內科、婦產科、心內科、兒內科、胸外科等16管理者護理部、醫務處、后保處、院分管領導等7

1.1健康風險管理

醫護人員存在大量健康風險，如職業病、心理問題、院感、銳器傷等。對此，該院采取措施有：

1.1.1 制度流程 制定規范醫護人員職業行為的制度、流程(SOP)，強化其規則觀念、流程意識，強調規范化操作，減少或避免其健康風險。

1.1.2 日常管理 開展了系列團體活動，滿足醫護人員健康、社交需要；加強了健康監控，每年安排職工體檢；建立院感委員會及科室院感質控小組、院感科，在各科室、區域設置院感聯絡員，實時監控；抓好手術室、產房、檢驗科、急診科等重點部門管理以及特殊感染患者等重點人群監控；化療藥物進入PIVAS配置中心集中配置；邀請第三方定期對放射性指標進行檢測；在“三基”考核中設置院感指標，將院感防控與醫護人員評價掛鉤。

1.1.3 技術防控 使用專用銳器盒，發放醫用彈力襪；配備N95口罩、消毒液、隔離衣、護目鏡等防護用具；采用貝朗回縮留置針，減少針刺傷；推廣六步洗手法；為部分科室配備防溢包；為特殊科室配備鉛板、鉛屏風、鉛衣、鉛圍脖等。

1.2安全風險管理

醫護人員常見安全風險有傷醫、失竊、消防、醫用設施設備故障、危化品等。其中，來自患者的身心傷害風險較突出。如果不能消除各類安全隱患，為醫護人員提供安全職業環境，將會影響其歸屬感和工作績效。該院相應做法有：

1.2.1 組織設置 成立院醫療質量與安全管理委員會和科質量與安全管理小組；成立聯防隊，定時巡邏；重點科室設置公安崗亭；通過座談會、會議、院長信箱等，促使員工參與安全風險識別、上報與控制。

1.2.2 日常管理 各科室每月對風險因素進行評估，將安全風險劃分為A、B、C 3個等級，制定相應控制措施；各科室制定符合科室特點的管理制度和應急預案，開展常規自查，納入科室考評；加強對重點科室、重點場所、重點設備的檢查，精神文明辦將安全風險檢查列入每月檢查內容；急診室、搶救室、重癥監護室等安全事件易發區加強防控，實行24小時保安值班；強化安全風險防范培訓，提高醫護人員自防自救能力。在處理醫患糾紛風險方面，實行“端口前移”，加強與患者的溝通；開展病患隨訪工作，對可能導致醫患糾紛的診療事件、患者定期梳理、排摸，識別風險；未解決的醫療糾紛，逐件回顧，逐件分析，逐件解決，逐件總結；與可能引發涉醫案件的相關人員主動接觸，充分發揮人民調解作用，及時化解糾紛或矛盾。

1.2.3 新技術 實行人防、物防、技防“三防融合”，全院安裝有500多個數字攝像頭、100多個應急報警按鈕，并全部接入街道派出所，實現了所有科室、病區的實時監控和實時報警；每個科室均安裝有可視對講門禁。

1.2.4 績效考核 制定不同科室防火、醫療糾紛事件、危化品泄露、暴力傷醫事件、盜竊事件等10項考核指標，進行量化打分，將科室工作分為卓越、優秀、合格、不合格4類，落實獎懲；對后勤服務人員實行職銜制管理，根據安保、突發事件應對、保潔等知識和能力及表現，將其分為一星到五星5類員工，設置相應績效標準。

1.3環境風險管理

醫護工作存在工作環境污染、辦公及醫用耗材浪費、醫療廢棄物污染等風險。該院開展舉措有：

1.3.1 組織管理 把能耗核算工作納入醫院正常管理，建立能耗統計網絡平臺，定期向核算部門提供能耗報表，進行科室能耗成本核算與考核；開展下班前5分鐘檢查，確保辦公設備關閉等。在工程項目管理方面，簽訂節能服務合同，保證節能效果；優化空間布局，實現急診、搶救、檢查、化驗、手術、監護一體化。

1.3.2 制度建設 制定環境衛生管理制度、醫療廢棄物管理制度等，并貫徹落實。

1.3.3 技術方法 大規模采用“護理寶”，減少護理人員手工書寫工作量；增加可重復使用器械敷料，減少一次性消毒敷料使用；在電、水、氣等消耗點安裝傳感器，采集能耗數據，做好能源需求預測；建筑設計、改造中堅持節能環保理念；引入SPD系統，由第三方接管醫院藥品、耗材、試劑的供應、加工、配送，從供應鏈管理角度節約資源，降低成本。

2 問題分析

該院從制度、流程、組織架構、技術革新、日常管理等多方面開展HSE風險管理，有效降低了醫護人員的健康風險和安全風險，創造了節約、清潔、美好的工作環境，是對醫院HSE風險管理實踐的積極探索。然而，與HSE風險管理要求相比，還存在一些問題，主要體現在：

第一，系統性思維不強。HSE風險管理具有系統性特點，要求將健康、安全、環境整合統一管理，從動態角度對風險進行識別、評估、控制并及時反饋，將自身置于社會大系統中進行考察。這與傳統的彼此隔離的員工健康、安全和環境管理不同，要求管理者在推進HSE風險管理時樹立系統思維，做好頂層設計，實現已有管理措施的整合與優化。

第二，領導HSE風險管理承諾不夠。HSE風險管理強調領導承諾，包括對HSE管理理念的高度認同，并基于這種認同制定相應的風險管理方針、目標，構建完善的風險管理支持系統并身體力行。這要求所有管理者在思想觀念、工作方式上有所轉變，積極營造有利于推行HSE風險管理的支持性環境。

第三，醫護人員全員參與不足。HSE風險管理以人為本，依靠全員參與進行風險識別、評估與預防。這不同于傳統的組織導向、集體導向的職業價值觀，要求進行HSE風險管理時充分發揮員工的主體意識，全員參與。

第四，醫院對HSE風險管理評估不夠。HSE風險管理強調持續改進，這有賴于對醫院HSE風險管理過程與效果進行及時評估、監督。通過評估、監督，發現HSE風險管理問題及缺陷，從而針對性持續改進。

3 優化建議

3.1做好HSE風險管理頂層設計

包括明確HSE風險管理流程，制定醫院HSE風險管理目標、方針等。借鑒風險分析、風險評價、風險控制三階段理論[10]和英國職業健康安全管理標準、ISO環境管理系列標準(ISO14000)及我國《職業健康安全管理體系要求》等，將醫院HSE風險管理分為規劃籌備、風險識別、風險評估、風險控制、反饋改進5個階段。規劃籌備包括對醫院HSE風險管理的方針、目標、流程的規劃與設計，以及組織機構、制度等支持保障體系的設計與安排，同時影響著其他環節；風險識別是風險控制的基礎和核心[11]，需要全員參與，運用多種技術，發現工作中存在風險；風險評估強調對危害的大小、發生的可能性進行評估，制定應對措施；風險控制強調采取措施糾正偏差，達到控制效果；反饋改進對整個HSE風險管理過程進行反思、評價，提出優化改進措施，將其納入新一輪HSE風險控制。對HSE風險管理進行頂層設計，有助于從整體上把握HSE風險管理的各個環節及實施步驟，實現HSE風險管理的系統優化。

3.2建立醫院HSE風險管理支持系統

開展HSE風險管理，需要醫院以及各處室管理人員的重視，以及醫務工作者的全員參與；需要開展HSE風險防控的宣傳、培訓，優化培訓內容、對象、形式，培養醫護人員風險控制意識和技能；需要建立、整合、優化醫院HSE風險管理組織機構和人員隊伍，嘗試建立諸如HSE總監、HSE監督員等風險管理組織架構；需要整合、優化醫院HSE風險管理的系列制度、流程、措施等，構建常態化HSE風險管理機制[12]；需要建立旨在鼓勵醫院HSE風險管控行為，處罰HSE風險管理失職行為的獎懲制度等。所有這些舉措，落腳點都是為醫院開展HSE風險管理提供一個良好的支持性環境。

3.3強化對HSE風險的識別和評估

改變過去主要靠經驗識別風險的做法，采用定量和定性方法，如SCA法、JHA法、WI法、HAZOP法、馬爾可夫法等，對醫護人員的HSE風險進行全面、科學識別；拓寬風險預防主體范圍，鼓勵全體醫護人員參與到一類風險源(能量、危險物)和二類風險源(人的失誤、物的障礙、環境的不良、管理的缺陷，簡稱“4M”)的識別中；擴大風險評估范圍，如對醫護人員普遍關心的自身甲狀腺疾病、胃腸道疾病形成機制進行分析評估，對醫護人員自身心理問題和可能存在職業暴露風險的科室進行評估，根據評估結果，制定針對性風險控制決策。

3.4建立多重預防型或響應型安全柵

比如，不斷開發、使用新技術、新工藝、新設備、新材料；開展專業心理健康咨詢與輔導，實施員工援助計劃[13]；根據風險評估結果，優化配備風險監測、防護用具的科室數量；優化人力資源管理策略，科學設置崗位，配置人員和排班；落實“三同時”制度，實現HSE風險管控基礎設施的同時設計、同時施工、同時使用，如嘗試建立面向醫護人員的診療專窗，建設保障醫護人員安全的半開放式辦公場所；根據“3R”原則(減少用量、重復使用、循環利用)，在條件允許的情況下，減少一次性耗材的使用；推廣標準化臨床路徑，減少過度檢查、過度治療帶來的資源浪費；評估風險管理舉措實效，將科室健康工作、安全生產、保護環境納入“三基三嚴”培訓考核和后勤服務人員職稱晉升。在響應型安全柵方面，當發生健康、安全、環境事故時，應按照應急預案和相應制度、流程迅速處置；嘗試建立醫療事故保險制度、不良就醫人員清單或黑名單制度等，使非程序的風險管理決策向程序化的風險管理決策轉變。

3.5加強監督

強化對醫院HSE風險管理過程的監督、檢查與反饋，總結成功做法、存在不足以及改進措施；對不同科室、病區HSE風險管理的實效進行評價、考核，獎優罰劣；將檢查、反饋、評價意見納入新一輪HSE風險管理，實現持續改進。需要注意的是，由于權力隸屬、經濟利益問題，醫院自己監督自己可能缺乏有效性。因此，在發揮同體監督作用的同時，應當充分發揮新聞媒體、NGO(非政府組織)等外部異體監督的作用，真正實現醫院HSE風險管理的常態化、實效性。新聞媒體關于醫療廢棄物的系列報道而產生的環境風險管理倒逼機制，便是異體監督力量的最好證明。

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《中國衛生質量管理》編輯部

The concept of health, safety and environment management was introduced into the field of hospital management. The HSE risk management practice based on medical staff in a large-scale Three-A hospital was presented, and the four problems were analyzed. The HSE risk management optimization recommendations were proposed: development of the top design of the HSE risk management; the establishment of hospital HSE risk management support system; the strengthening of the HSE risk identification and assessment; the establishment of multiple preventive or responsive safety barrier; the intensifying of supervision.

Hospital; Medical Staff; HSE Risk Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.09

國家自然科學基金項目(71371120)；上海第二工業大學管理科學與工程學科項目(XXKPY1606)

李洪波1鐘力煒2常健2李靜2*

李靜

1 上海第二工業大學經濟與管理學院 上海 201209 2 上海市第一人民醫院 上海 201620

TheEmpiricalStudyandOptimizationSuggestionsonHospitalHSERiskManagement/LIHongbo,ZHONGLiwei,CHANGJian,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):24-27

李靜上海市第一人民醫院院務辦公室助理館員

E-mail：lisa_lijing@126.com

2016-12-05

修回日期：2017-01-05

責任編輯：吳小紅