分級診療下新農合按病種付費的適應性病種探討*

——馮海歡 李天俊 李佳瑾 孫 麟

分級診療下新農合按病種付費的適應性病種探討*

——馮海歡 李天俊 李佳瑾 孫 麟*

目的以成都市某三甲醫院新農合聯網即時結算的數據為例，探討按病種付費的適應性選擇，為醫保支付方式改革提供數據支持與理論依據。方法利用模糊匹配法對出院診斷進行匹配，利用歸一化法對病種的費用和住院天數進行評價，從而篩選適宜開展病種付費的病種。結果按照分級診療政策的分類，到三級醫院就醫的病種并非全為疑難急重癥，內外科的適應性病種有所不同。結論管理部門在制定相關政策時應針對病種進行規定，在引導病人理性就醫的同時提高醫院管理水平和基金使用效率。

分級診療；新型農村合作醫療；病種付費

First-author's address West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan,610041, China

為了合理利用醫療資源，促進醫療資源縱向合理分配，解決患者“看病難，看病貴”的問題，四川省從2014年10月1日起實行新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)患者分級診療制度，規定四川省新農合群眾就醫應做到基層首診，因病情需要轉入上級醫療機構時再逐級轉診。越級診治未履行轉院手續的原則上不予報銷(急診搶救除外)。隨后川衛辦發[2014]285號規定，對于需要特殊陪護才能就醫的特殊人群(65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人等)、急危重癥患者、同類疾病需再次入院治療患者、孕產婦、專科疾病患者等，可根據病情需要自主選擇省內首次就診醫療機構(以下簡稱“特殊人群”)。因此目前的新農合患者分為轉診、急診和特殊人群三類。

在推進分級診療制度的同時，為提高基金使用效率和參合群眾受益水平，2016年2月川衛辦發[2016]32號文件規定，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費為輔的復合型付費方式。2016年優先將統籌地區住院人次或住院費用排在前10位的病種納入支付方式改革范疇，實行按病種付費。然而僅考慮住院人次或費用排在前10位的病種，容易造成病種內部由于變異過大而導致病種付費標準難以確定的問題[1]，不僅不利于醫院精細化管理路徑的形成和先進技術發展，也不利于醫保支付方式改革的順利推行。

1 對象與方法

1.1對象

本研究以成都市某綜合性三甲醫院(以下簡稱A醫院)2014年10月1日至2015年12月31日期間進行聯網結算的新農合住院患者為例，探討按病種付費的適應性病種選擇，為按病種支付為主的醫保支付方式改革提供數據支持與理論依據。本次研究共納入5 016條出院記錄,每條記錄中包括患者個人信息、來源地、入院類型、出入院診斷、費用及住院天數情況等。

1.2方法

運用SAS9.4對數據進行邏輯差錯和預處理，首先對出院診斷進行規范化處理和模糊匹配，以出院診斷作為分層因素，對各病種的結算人次、費用、住院天數、是否手術等基本情況進行統計，將篩選結算人次大于20的病種納入，最后利用歸一化法對病種費用波動程度和住院天數波動程度進行分值計算，得到各病種的適應性評價。

2 結果

2.1描述性分析

如表1所示，3種入院類型的患者占比有較大差異，以轉診患者最多，占聯網結算患者的64.47%。來源地分布可以看出，患者以川南和川西的區縣較多。住院類型體現出一定差異，特殊人群和急診入院的患者多以內科治療為主，轉診患者中有52.10%需要外科治療。

按照國家規定的36種重大疾病名稱對出院診斷進行模糊匹配可以發現，在A醫院進行聯網結算的重大疾病患者僅占44.8%；其中特殊人群由于大多為惡性腫瘤患者，占比達到59.5%。按照醫保政策進行轉診的患者中重大疾病占比僅為40%。

本研究按照結算人次排序選取排在前10位的病種進行展示。如表2左邊4列所示，相同的疾病由于入院方式的不同，次均費用呈現出一定差異，大部分病種體現出特殊人群的次均費用低于轉診及急診患者的特點。其余9列則顯示出不同入院類型的病種結構也有所差異。特殊人群的病種多集中在惡性腫瘤及兒童、老年性疾病；轉診患者多為疑難程度較高的疾病；急診患者則多為病情危急的疾病。

2.2病種付費適應性評價

從描述性分析可以看出，由于醫保政策的限制，不同入院類型患者的病種結構和病種費用均有差異。差異的存在難以確保同一病種難度和診療路徑一致性，從而難以推動按病種支付為主的支付方式改革的順利進行。本研究基于一定假設：相同病種診療路徑的一致性可以用費用波動和住院天數波動來客觀反映，而診療路徑一致且醫療資源消耗較大的病種適宜于按病種付費。下面將從不同病種的費用和住院天數波動程度出發探討適宜開展按病種付費的疾病。

考慮到內外科診療路徑的差異性和樣本代表性，本研究將住院治療情況區分為內科和外科，并將出院診斷作為分層因素，對篩選樣本例數在20以上的病種進行評價。其中內科有14個病種，外科有13個病種。通過計算各病種次均費用和住院天數的變異系數來衡量其波動程度，間接反映疾病診療路徑的一致性；進一步利用歸一化法對次均費用波動程度和住院天數波動程度進行組間評分；最后賦予兩個指標一定的權重(本文兩個指標的權重各為50%)得到綜合適應性評分，從而可按照一定的界定標準(為確保一定數量的病種，本文界定為適應性評分大于50分的病種)得到最適合于開展按病種付費的疾病種類及相應的次均費用標準。

如表3和圖1所示，按照適應性評分大于50分的界定標準，A醫院內外科共有21個病種可以試點按病種付費。這些病種不僅有一定的代表性，且醫療資源消耗程度大，并在排除入院方式等因素后在次均費用和住院天數上呈現出相對一致性，病種內部變異較小，適宜進行按病種付費。若根據川衛辦發[2016]32號文件要求，則可以選擇內外科適應性評分前5的病種進行試點。

圖1 病種適應性評分及費用占比圖

3 討論

隨著《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛體改發〔2015〕89號)文件的出臺，按病種付費為主的醫保支付方式改革成為趨勢。病種的選擇成為支付方式改革的關鍵，合理的病種選擇不僅能使得醫療資源利用標準化，調動醫院主動控制醫療成本的積極性，并且有利于提高醫保基金使用效率[2]，而使患者得到質優價廉的醫療服務。隨著異地聯網和分級診療的全面開展，四川省醫改政策對于新農合患者到三甲醫院就醫報銷的條件予以限定。由于缺乏有針對性的病種建議，新農合患者容易受到政策影響導致病情延誤和費用增加。同時由于政策的局限性，不同入院方式導致的治療路徑及費用差別不利于按病種方式為主的支付方式改革順利進行。

表1新農合住院患者分布情況

入院類型例數(例)占比(%)年齡來源地分布占比(%)川東川南川北外科占比(%)性別占比(女,%)重大疾病占比(%)特殊人群144128.7349.2320.6042.0015.7059.5038.6045.2059.50轉診323464.4745.6210.3036.9018.2040.0052.1048.8040.00急診3416.8047.9417.6044.3018.2027.9034.0040.5027.90合計5016100.0046.8213.8038.9017.5044.8047.0047.2044.80

注：A醫院的特殊人群僅包括特殊年齡和惡性腫瘤患者。

表2不同入院類型的新農合住院患者人次及次均費用情況

次均費用(按總人次排序)出院診斷特殊人群(人)轉診(人)急診(人)特殊人群出院診斷人次(次)次均費用(元)轉診出院診斷人次(次)次均費用(元)急診出院診斷人次(次)次均費用(元)乳腺惡性腫瘤619810983/乳腺惡性腫瘤1286198風濕性心臟病7588087肺部感染1415963肺惡性腫瘤168952268025629肺惡性腫瘤8716895肺惡性腫瘤7422680急性胰腺炎897413鼻咽惡性腫瘤14252156501674鼻咽惡性腫瘤7714252乳腺惡性腫瘤6710983膽囊結石712299肺部感染348722902115963胃惡性腫瘤4727100肺部感染5529021腸梗阻723317風濕性心臟病852808808785050食管惡性腫瘤4314175直腸惡性腫瘤4132186腎結石616384胃惡性腫瘤2710038461/直腸惡性腫瘤2824323顱內占位性病變3935865低蛋白血癥650607直腸惡性腫瘤243233218626214骨髓抑制2718118肝惡性腫瘤3822090腦梗塞621906食管惡性腫瘤1417517731/先天性心臟病2438326鼻咽惡性腫瘤3415650高血壓655182先天性心臟病3832643584139368賁門惡性腫瘤2315951腎結石3422960高脂血癥515722肝惡性腫瘤1746222090/白內障2110389先天性心臟病3243584Ⅲ度房室傳導阻滯550424

表3內外科疾病適宜開展病種付費的病種得分及次均費用標準

出院診斷(內科)次均費用波動(%)住院天數波動(%)適應性評分(分)次均費用(元)出院診斷(外科)次均費用波動(%)住院天數波動(%)適應性評分(分)次均費用(元)甲狀腺惡性腫瘤50.1219.44100.0016812風濕性心臟病31.2931.9491.0090765冠心病70.5360.0982.9339847直腸惡性腫瘤37.1129.5387.2834078低蛋白血癥60.9069.3581.5548923甲狀腺惡性腫瘤22.3555.9485.9425530胃惡性腫瘤82.0759.7581.018782胃惡性腫瘤35.2136.1785.3854511食管惡性腫瘤73.1468.3279.7413721腎結石41.2657.3568.8918561肺惡性腫瘤100.7765.6475.7616643食管中段惡性腫瘤54.6246.3663.2257984腦梗塞97.8367.3375.7224812先天性心臟病61.2255.5852.6346876慢性乙肝82.2480.2174.1913106肝惡性腫瘤60.5058.3851.7627655肺部感染106.7677.4670.7917650/////肝功能異常91.4790.9369.017476/////乳腺惡性腫瘤94.88106.5863.2225308/////骨髓抑制113.80110.1858.7022344/////高血壓151.7895.3756.9314610/////

本研究基于新農合異地聯網數據，對新農合患者就醫現狀進行分析，客觀展示醫改政策對新農合患者就醫途徑及醫療費用的影響，進一步利用住院次均費用和住院天數兩個指標的波動程度客觀評價病種內部診療路徑的一致性，同時考慮到病種對于醫療資源的消耗，最后綜合評價出適宜于開展按病種付費支付方式的病種及建議的次均費用。在按病種付費制度的設計中，定價和質量控制是兩個非常關鍵的環節[3],且病人來源會影響到按病種付費的實施[4]。該方法簡單易行且動態可調，不僅能夠根據管理要求及診療技術水平調整指標的權重分配，而且根據醫保基金收支狀況選定按病種支付的病種個數及次均費用合理區間。

4 建議

4.1精細化分級診療的病種設定

通過本研究可以看出，相同的疾病由于就醫途徑不同而導致次均費用有較大差異，急診和轉診患者的次均費用均高于特殊人群。該現象的原因可能是由于下級醫院醫療技術水平有限導致轉診患者在轉診途徑中病情延誤，一定程度上反映分級診療政策過于粗獷且無法有效運轉[5]。基于此，建議相關管理部門在完善分級診療政策制度時對病種精細化規定，對危急重癥病種予以明確，符合規定的患者可以直接到三甲醫院進行首診，避免轉診過程中病情的延誤和經濟負擔的增加。

4.2以診療路徑一致性為基礎試行病種付費

按病種付費能夠使醫療資源利用標準化，即醫療機構資源消耗與所治療的住院病人的數量、疾病復雜程度和服務強度成正比，起到調節醫療消耗，減少過度檢查、用藥和治療的作用，有利于實現醫院的管理創新[6]。按病種付費對臨床診療行為路徑的一致性要求較高，需要在保證醫院質量與安全的前提下精確測算適宜病種的住院次均費用，這樣才能達到經濟效益和社會效益的雙贏。因此相關管理部門可以本研究思路方法為基礎，從診療路徑一致性出發探索適宜于不同級別醫院按病種付費的病種，結合區域經濟、基金收支等因素制定合理的付費區間。

5 需進一步研究的內容

科學可信的研究需要通過一定的樣本量才能推斷總體，本研究由于部分病種結算人次過少而未能納入適應性分析進行評價，最終的適應性病種選擇受到一定限制。下一步可通過納入同級別醫院的新農合聯網結算數據來擴大樣本含量和樣本信息，提高研究的可信度和效度；同時還可納入同種疾病不同醫院間費用波動等指標進一步完善適應性評價體系。另外，本研究對病種的確定是以第一住院診斷為標準，下一步可通過以疾病診斷相關組為標準界定病種，對患者的合并癥、并發癥及其他相關因素予以標化，這樣更能真實體現患者病情的危急嚴重程度，從而提高研究的精準度。

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本刊編輯部

Objective To discuss the selection of adaptive diseases for DRGs-based payment system by taking the data of the new rural co-operative payment in a grade A tertiary level hospital in Chengdu as an example, and to provide data support and theoretical basis for the reform of the medical insurance payment based on the DRGs-based payment system.Methods The fuzzy matching method was used to match the discharge diagnosis, and the normalization method was used to evaluate the cost of the disease and the fluctuation of the length of stay in hospital, so as to select the adaptive diseases.Results The medical treatment of diseases in accordance with the hierarchical medical system to the grade A tertiary level hospital were not all difficult and urgent cases, and the adaptability of different types of diseases were different. Conclusion Policy makers should stipulate the specific diseases in order to guide the rational medical treatment of patients, which improves the level of hospital management and the efficiency of fund usage.

Hierarchical Medical System;New Rural Co-Operative Medical System;DRGs-Based Payment System

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.08

成都市醫保基金監控評價統計分析模型建立，JH2014093

馮海歡李天俊李佳瑾孫麟*

孫麟四川大學華西醫院 四川 成都 610041

DiscussingontheAdaptiveDiseasesintheNewRuralCo-OperativeDRG-BasedPaymentSystemunderHierarchicalMedicalSystem/FENGHaihuan,LITianjun,LIJiajin,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):20-23

孫麟四川大學華西醫院醫保辦公室主任

E-mail：53841484@qq.com

2016-12-26

修回日期：2017-03-15

責任編輯：劉蘭輝