探討醫(yī)保持續(xù)質(zhì)量管理對醫(yī)保違規(guī)的影響

高萍

[摘要] 目的 探討分析醫(yī)保管理對醫(yī)保違規(guī)的影響。方法 用全面質(zhì)量信息管理系統(tǒng)平臺錄入并進行匯總分析評價，然后運用持續(xù)質(zhì)量改進的理論對醫(yī)保審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行干預(yù)并觀察效果。結(jié)果 實施持續(xù)質(zhì)量改進后，該院審核中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保問題數(shù)和百分率顯著 （P<0.05）。醫(yī)保問題百分率從28.23%下降到18.02%（P<0.05），下降幅度10.21%，其中不合理用藥問題從18.19%下降到8.02%（P<0.05），下降幅度10.17%；出院診斷不全的問題從2.35%下降到1.14%（P<0.05），下降幅度1.21%；協(xié)議書未簽或簽寫不全的問題從7.5%下降到2.1%，下降幅度5.4%；從單病超定額的問題從1.77%下降到0.75%，下降幅度1.05%；自費比例超標(biāo)的問題從15.42%下降到6.40%（P<0.01），下降幅度9.02%。醫(yī)保管理持續(xù)質(zhì)量改進達到了預(yù)期目標(biāo)。結(jié)論 實施持續(xù)質(zhì)量改進顯著提高了醫(yī)院醫(yī)保管理，有效降低了醫(yī)院醫(yī)保審核中發(fā)現(xiàn)的問題。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院醫(yī)保管理；持續(xù)質(zhì)量改進；降低違規(guī)率

[中圖分類號] R197.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2017）06（b）-0149-02

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理體系的核心。采取糾正及預(yù)防措施，堅持按照持之以恒地的安全體系標(biāo)準的運行，保證質(zhì)量管理體系的生命力，促進醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進[1]。該院采取了以質(zhì)量管理體系建設(shè)為促進、以持續(xù)質(zhì)量改進理論為措施，達到了醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量持續(xù)進步的目標(biāo)。持續(xù)質(zhì)量改進理論是在全面質(zhì)量管理理論的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的基于環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的質(zhì)量管理理論，持續(xù)質(zhì)量改進的過程是一個不斷改進的、利用信息技術(shù)，使管理水平不斷地提高。同時，我國的醫(yī)保制度和醫(yī)保工作是與國計民生息息相關(guān)、影響社會、影響人民生活的頭等大事。隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，綜合實力的不斷提高，作為社會保障體系中醫(yī)療保險的作用是最重要部分，已經(jīng)引起了極大關(guān)注[2]。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理工作是新時期醫(yī)院質(zhì)量管理的重點工作之一，而醫(yī)保管理持續(xù)質(zhì)量改進離不開動態(tài)管理的轉(zhuǎn)動，改進與解決醫(yī)保管理中存在的問題，提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量也需要持續(xù)質(zhì)量改進的科學(xué)理論。

1 問題的發(fā)現(xiàn)

醫(yī)保問題的發(fā)現(xiàn)主要來源于該院醫(yī)保管理人員結(jié)合每一位醫(yī)?；颊呋疾∏闆r對住院清單的審核。選取2013和2015年度的醫(yī)保問題作為實施持續(xù)質(zhì)量改進前后的對比。由該院25名專業(yè)兼職醫(yī)保管理人員逐日隨機抽取醫(yī)保住院病歷進行醫(yī)保審核，對每一份病歷進行審核。用全面質(zhì)量信息管理系統(tǒng)平臺錄入和分析醫(yī)保問題，以SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件形式導(dǎo)出。數(shù)據(jù)用（x±s）表示，采用單因素方差分析，實施持續(xù)質(zhì)量改進前后比較。

2 問題的分析

根據(jù)現(xiàn)狀，查找問題（2013—2015年度）醫(yī)保管理人員審核的醫(yī)保病歷26 000份，其中發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)保病歷4 500份，占住院醫(yī)保病歷數(shù)的28.23%。發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保問題中，不合理用藥問題1 800份，占住院醫(yī)保病歷數(shù)的18.19%。出院診斷不全的問題230份，占住院醫(yī)保病歷數(shù)的2.35%。協(xié)議書未簽或簽寫不全的問題420份，占住院醫(yī)保病歷數(shù)的7.5%。單病種超定額的問題100份，占住院醫(yī)保病歷數(shù)的1.77%。自費比例超標(biāo)的問題2 100份，占住院醫(yī)保病歷數(shù)的15.42%。醫(yī)保問題分類統(tǒng)計結(jié)果見表1。

影響醫(yī)保質(zhì)量管理的主要原因包括：①醫(yī)生方面：思想上不夠重視，責(zé)任心不夠強，對醫(yī)保政策掌握不夠全面，因臨床工作忙碌，對于協(xié)議書簽寫問題會存在滯后現(xiàn)象，沒有規(guī)劃好適合單病種患者的臨床路徑，某些醫(yī)生給患者用的自費藥較多，某些患者手術(shù)后病理結(jié)果出來較遲，導(dǎo)致出院后補充出院診斷[3]。②管理方面：處罰力度不夠，制度執(zhí)行不嚴：目前醫(yī)院沒有統(tǒng)一的懲處辦法，部分科室依據(jù)該科室情況自行進行處罰，而大部分科室對有問題的醫(yī)生并沒有進行任何處罰；其次是醫(yī)院對嚴格執(zhí)行績效考核制度把關(guān)不嚴，該院醫(yī)保問題扣分與醫(yī)生的績效成績是緊密相關(guān)的，而常?？冃Э己顺煽儾顚︶t(yī)生年終進職、評功評獎等情況沒有根本的影響。③患者方面：所需藥物不在?？漆t(yī)生診療范圍導(dǎo)致醫(yī)師出現(xiàn)不合理用藥的問題。④流程方面：醫(yī)保審核過程為患者出院后再審核，醫(yī)生在患者住院期間缺少核對環(huán)節(jié)[4]。⑤系統(tǒng)方面：系統(tǒng)不夠完善，不能及時提醒醫(yī)生醫(yī)?；颊叩臋z查、治療、用藥等情況。⑥醫(yī)保方面：醫(yī)保審核較為嚴格，醫(yī)師在不合理用藥問題上主要有超說明書劑量開出院帶藥，醫(yī)保要求凡是有明確醫(yī)保適應(yīng)證、有自負比例以及全自費的均需要簽寫協(xié)議書，出院后補簽的或者簽寫不全的均扣分，出院后補寫診斷的也扣分。

3 持續(xù)質(zhì)量改進理論的應(yīng)用

通過持續(xù)質(zhì)量改進在醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量中的應(yīng)用，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量的不斷提高。首先制定相關(guān)的改進計劃，是醫(yī)保管理持續(xù)質(zhì)量改進的開始，也為后續(xù)工作開展的依據(jù)和關(guān)鍵。最終落實到現(xiàn)實中來。

3.1 制定計劃和措施

3.1.1醫(yī)保團隊，培養(yǎng)醫(yī)保人才隊伍 加強從業(yè)人員學(xué)習(xí)，在素質(zhì)方面不斷增強，能夠完全熟練地掌握和運用醫(yī)療保險知識，準確理解和執(zhí)行中有關(guān)醫(yī)保政策，對所需要辦理醫(yī)保的人們提供全面的知識，以致在辦理的過程中了解醫(yī)保能給人們帶來經(jīng)濟上的損失。不僅需要從業(yè)人員有較強的專業(yè)知識，也需要有良好的合作能力。在建立醫(yī)保團隊時，充分考慮到從業(yè)人員的專業(yè)、學(xué)歷、能力等要素，同時也要做好醫(yī)保人員的儲備工作，及時補充醫(yī)保團隊。

3.1.2加大利益方之間的溝通 從實踐中看，醫(yī)院在醫(yī)保管理過程當(dāng)中，既是醫(yī)保政策的傳達者，也是醫(yī)保問題和建議的輸送者[4]。醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院雙方的溝通可以分成日常溝通、重點溝通等，醫(yī)院要通過海報、通知、窗口咨詢等宣傳醫(yī)保政策，確?；颊呒皶r了解新的醫(yī)保政策，在有些認識不清時，難以對事情處理的具體問題，可以向醫(yī)保管理機構(gòu)部門反映，多聽取醫(yī)院方面的建議或者是意見，不要造成不必要的麻煩；另外，醫(yī)院需整理和收集醫(yī)保管理工作中實際遇到的問題和建議，促進兩者之間在合作方面的銜接與交談，減少因溝通不到位導(dǎo)致的錯位。

3.1.3建立高效的醫(yī)院醫(yī)療保險信息化系統(tǒng) 在醫(yī)保管理中，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)關(guān)系巨大，關(guān)系到每一位廣大人民的切身利益和社會和諧穩(wěn)定，因此，醫(yī)生要及時了解病人的花費情況。以實時掌握對病人的發(fā)生費用和醫(yī)保報銷情況的確認，以免處理問題不及時。如建立醫(yī)療保險的系統(tǒng)，需要容納全部投保社會人口的個人賬戶及逐筆交易數(shù)據(jù)，根據(jù)這些數(shù)據(jù)，可以有效控制和調(diào)配使用醫(yī)?；?，可以安全、可靠地控制信息，使醫(yī)保管理工作更加制度化、有序化。

3.2 檢查計劃執(zhí)行結(jié)果

①判斷標(biāo)準的選擇和統(tǒng)一。以醫(yī)保政策法規(guī)、藥品說明書、物價規(guī)定、臨床路徑、技術(shù)規(guī)范等為標(biāo)準，并對具體內(nèi)容進行細化，如在醫(yī)保適應(yīng)證規(guī)定中沒有標(biāo)明限制的藥品，要嚴格按照藥品說明書來判斷是否符合藥品說明書使用范圍、用法用量是否合理（如療程、最大劑量、用藥途徑）等。②醫(yī)保審核人員水平的控制。醫(yī)保審核前對要開展的審核內(nèi)容進行學(xué)習(xí)，指出可能存在的問題，醫(yī)保審核后對相關(guān)問題進行總結(jié)分析。③對出現(xiàn)的醫(yī)保問題進行扣分（不合理用藥問題，扣2分/次；協(xié)議書未簽寫或簽寫不全，扣2.5分/次；單病種超定額，扣2分/次；自費比例超標(biāo)，扣1分/次；出院診斷不全，扣2分/次；包括：缺報告、缺醫(yī)囑、拒付、檢查治療問題等，1分/次；如因科室原因造成的醫(yī)保費用刪除、重新結(jié)算，醫(yī)生個人本周醫(yī)保分值全部扣除），記錄人員績效考核并與獎金掛鉤，以減少醫(yī)保問題。④醫(yī)保審核人員明確上述各項醫(yī)保問題的分類概念的區(qū)別。⑤與醫(yī)保管理質(zhì)量進行整體評估的同時，注意重視以上的幾個小問題，查看是否達到預(yù)期目標(biāo)。

4 結(jié)果

實施持續(xù)質(zhì)量改進前后，醫(yī)保問題所占百分率顯著下降（P<0.05），提示實施持續(xù)質(zhì)量改進后醫(yī)保管理質(zhì)量顯著提高，方法科學(xué)有效。見表2。

5 討論

提高醫(yī)保質(zhì)量管理的重要手段是建立信息系統(tǒng)建設(shè)，有效的完善醫(yī)?？刂?。醫(yī)院職能部門應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)特長，積極與計算機中心溝通，不斷優(yōu)化系統(tǒng)，充分運用現(xiàn)代信息系統(tǒng)優(yōu)勢。持續(xù)質(zhì)量改進是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的、更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)控的一種新的質(zhì)量管理理論，是一種持續(xù)性的研究，通過探索更有效的方法，使質(zhì)量達到更高、更優(yōu)的標(biāo)準，同時也是質(zhì)量管理發(fā)展的重點。持續(xù)質(zhì)量改進的理論應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)保管理使每一個具體的小問題持續(xù)改進，如出院診斷不全問題的持續(xù)質(zhì)量改進，環(huán)環(huán)相扣，相互促進，不斷地向前推動，從制定計劃目標(biāo)到具體實施，從發(fā)現(xiàn)問題到逐步解決，都會使醫(yī)保質(zhì)量管理水平上升?？傊?，實施持續(xù)質(zhì)量改進顯著提高了醫(yī)院醫(yī)保管理，有效降低了醫(yī)院醫(yī)保審核中發(fā)現(xiàn)的問題。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-03-12）