冠心病痰濕證臨床診斷標準解讀?

胡鏡清，許偉明，王傳池，林明欣，江麗杰，張伯禮

(1. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 2. 湖北中醫藥大學； 3. 中國中醫科學院)

【臨床基礎】

冠心病痰濕證臨床診斷標準解讀?

胡鏡清1，許偉明1，王傳池2，林明欣1，江麗杰1，張伯禮3△

(1. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 2. 湖北中醫藥大學； 3. 中國中醫科學院)

在系統回顧既往冠心病痰證相關診斷標準基礎上，應用層次分析法進行專家群決策，結合多輪研討與論證，確定了冠心病痰濕證臨床診斷指標及其權重賦分。歷時三年余，逾百名臨床與方法學專家參與制定的中華中醫藥學會團體標準《冠心病痰濕證臨床診斷標準》于2017年8月24日正式發布。該標準包括3項主要指標(3分/項)，即舌胖邊有齒痕、苔膩、苔滑，2項次要指標(2分/項)，即胸悶、脈濡或滑，8項其他指標(1分/項)，即肢體困重、口黏、體胖、大便黏滯、脘腹痞滿、面色晦濁、嗜睡、納呆，符合現代醫學冠心病診斷標準，臨床見上述指標累計賦分≥6分者可診斷為冠心病痰濕證。本標準可以與冠心病其他證診斷標準合并使用，并推薦用于冠心病痰濕證診斷，是否可以用于干預措施的臨床療效評價有待研究。

冠心病；痰濕證；診斷標準；團體標準

1 背景

據《中國心血管病報告2016》報道，我國心血管病現患人數約2.9億，其死亡率居各系統疾病首位(城市為42.61%，農村為45.01%)，且仍處于上升階段[1]。《2016年中國衛生和計劃生育統計年鑒》顯示，2015年中國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)死亡率為城市110.67/10萬，農村110.91/10萬[2]，與2013年(100.86/10萬、98.68/10萬)、2014年(107.50/10萬，105.37/10萬)相比均有所上升。隨著生活方式的改變，痰相關證在冠心病中比例不斷升高[3-4]。表1顯示，既往冠心病痰證相關診斷標準中，存在診斷標準未完全統一、“痰”(濁)辨證依據實為“痰濕”、諸條目缺乏診斷權重等問題，影響了其在臨床和科研中的推廣與應用。

為落實《中醫藥標準化中長期發展規劃綱要(2011～2020)》提出的“全面推進中醫藥標準體系建設”重要任務，充分發揮中醫藥防治冠心病的優勢，本標準在系統回顧既往冠心病痰證相關診斷標準的基礎上，應用層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)[5]現場調查專家意見，結合多輪研討與論證，確定了冠心病痰濕證臨床診斷指標及其權重賦分，完善了冠心病痰證相關診斷標準，為冠心病痰濕證的臨床診療與科學研究提供指導和幫助。

2 起草

本標準的編寫任務來源于國家重點基礎研究發展計劃(973計劃)項目“中醫證候臨床辨證的基礎研究”。任務負責單位為中國中醫科學院，首席科學家為胡鏡清研究員。

通過對冠心病痰濕證相關論著、典型病例和專著的系統研究，經多輪核心工作組專家論證，結合臨床實際最終納入9個臨床癥狀/體征、3個舌象、3個脈象作為冠心病痰濕證宏觀診斷指標。在此基礎上，構建基于AHP的冠心病痰濕證宏觀診斷指標體系，并在專家咨詢論證過程中不斷完善。2015年4～5月，課題組先后召開全國北方、中東、西北、南方4片區冠心病中醫證候診斷標準專家咨詢會，運用《冠心病痰濕證層次分析法專家咨詢問卷》現場調查90位臨床一線醫生的辨證思路及診療經驗。這些專家來自全國29個省市63家單位，平均年齡(52.16±5.97)歲，平均工作年限(28.83±7.20)年，正高職稱者80名。采用AHP軟件yaahp 10.1進行專家群決策。基于統計分析結果，核心工作組圍繞冠心病痰濕證診斷指標的取舍、權重調整、診斷閾值的確定等問題召開討論會，確定了標準基本框架及各診斷指標賦分，形成《冠心病痰濕證宏觀診斷標準(草案)》[21]。

3 審查與發布

表2顯示，2017年5月26日，《冠心病痰濕證宏觀診斷標準(草案)》首次申請中華中醫藥學會團體標準立項，立項論證會在北京貴州大廈召開。經專家評審，立項未通過。

表3顯示，2017年6月19日，《冠心病痰濕證宏觀診斷標準(草案)》第二次申請中華中醫藥學會團體標準立項，立項論證會在北京貴州大廈召開。經專家評審全票通過，同意立項。

表4顯示，2017年8月11日，《冠心病痰濕證臨床診斷標準》專家審查會在北京貴州大廈召開。經專家審查，全票通過，同意發布。

表5顯示，通過汲取兩次立項論證會及一次審查會專家評審意見，對《冠心病痰濕證宏觀診斷標準(草案)》進行修訂，最終形成《冠心病痰濕證臨床診斷標準》，并于2017年8月24日作為中華中醫藥學會團體標準正式發布。

表1 歷年冠心病 (胸痹心痛)中醫辨證標準/指南/規范/共識·痰證相關部分

表2 首次立項論證會評審專家意見及處理情況

表3 第二次立項論證會評審專家意見及處理情況

表4 專家審查會意見及處理情況

表5 冠心病痰濕證臨床診斷標準

注1：符合冠心病診斷標準，臨床見上述指標累計賦分≥6分者可診斷為冠心病痰濕證注2：本標準可以與冠心病其他證診斷標準合并使用注3：本標準推薦用于冠心病痰濕證診斷，是否可以用于干預措施的臨床療效評價有待研究

4 幾點說明

關于“痰濕證”名稱的問題。從表1中看出，既往冠心病痰證相關診斷標準中，“痰”與“痰濁”出現比例約3∶2，其義相近，而究其臨床表現(辨證依據)，如肢體困重、體胖、苔膩、苔滑等則實為“痰濕”。本標準經過近百余人次專家咨詢，定名為《冠心病痰濕證臨床診斷標準》。

關于標準的使用。本標準規定了冠心病痰濕證的診斷依據及原則，適用于全國各級醫療機構及科研院所專業人員對冠心病痰濕證的臨床診斷。符合現代醫學冠心病診斷標準，臨床見各指標累計賦分≥6分者可診斷為冠心病痰濕證。本標準可以與冠心病其他證診斷標準合并使用。本標準推薦用于冠心病痰濕證診斷，是否可以用于干預措施的臨床療效評價有待研究。

本標準由于受到使用者地域、民族、種族等因素的影響，在具體實施過程中應依照實際情況而定。本標準將在推廣應用中不斷完善和修訂。

總指導委員會專家：張伯禮 陳可冀 路志正 李振吉 劉保延 張華強 肖魯偉 吳偉康 吳彤

方法學專家委員會專家：姚 晨 申春悌

耿 直 張炳江

首席專家：張伯禮 胡鏡清

領域專家(共識)委員會專家(按姓氏拼音排序)：常紅衛 陳 捷 陳 穎 陳智龍 董 波鄧 悅 丁 麗 杜錦輝 高社光 葛金文 顧健霞 郭蓉娟 韓祖成 焦富英 焦曉民 金 玫 金艷蓉 雷小寧 李春蘭 李國信 李 雄 李立志 李秋鳳 李瑞杰 李亞平 李 艷 李妍怡 梁麗喆 林 謙 劉 莉 劉 強 劉超峰 劉淑榮 劉建和 劉敬霞 劉勤社 劉松江 劉衛紅 劉文華 劉永家 劉中勇 馬 進 毛靜遠 祁慧霞 邵 靜 宋虎杰 蘇同生 蘇文革 孫忠人 譚子虎 唐 靜 唐啟盛 唐雪春 滕政杰 脫承德 王 毅 王鳳榮 王 強 王生萬 王曉東 王曉峰 王新志 王艷君 王昃睿 文碧玲 吳煥林 吳時達 吳松鷹 伍建光 武 忠 徐 燕 徐 慧 徐京育 徐立然 熊尚全 楊 波 楊 寧 楊錫燕 楊雨民 于文濤 袁燦興 袁海波 袁暉戍 占亞雄 張秀芬 張永杰 張 哲 趙 敏 趙 旭 趙英強 鄭 直 衷敬柏 朱明軍 鄒連珍

起草組：胡鏡清 江麗杰 許偉明 王傳池 段 飛 林明欣 李先濤 于春泉 楊小波 張俊華 張松峰

執筆人：胡鏡清 許偉明 王傳池 林明欣

秘 書：許偉明 江麗杰 林明欣

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R541.4

A

1006-3250(2017)09-1247-06

國家重點基礎研究計劃(973 計劃) 資助項目(2014CB542903)-基于冠心病痰瘀互結證辨證方法的創新研究

張伯禮，Tel: 022-59596123，E-mail: zhangbolipr @163.com。

2017-05-17