糖尿病合并氣腫性腎盂腎炎超聲診斷1例及相關分析

張曉+沈文

[摘要] 氣腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一種腎實質及其周圍組織由尿路產氣病原菌引起的急性壞死性感染，其主要特點是腎組織產生氣體，本病多發生于糖尿病患者，在臨床上極其少見。我院超聲首次發現此病例，誤診為腎臟結核性改變，進一步CT及增強檢查診斷為右腎膿腫及腎周感染，故對此病例進行診斷及治療的相關分析，以指導臨床早期診斷及治療。

[關鍵詞] 糖尿病；氣腫性腎盂腎炎；超聲檢查；經皮腎穿刺引流術

[中圖分類號] R587.1；R692.7 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）25-0129-03

One case of ultrasonographic diagnosis of diabetes mellitus complicated with emphysematous pyelonephritis and correlation analysis

ZHANG Xiao SHEN Wen

Department of Ultrasonography，Hanchuan Peoples Hospital in Hubei Province，Hanchuan 431600，China

[Abstract] Emphysematous pyelonephritis（EPN） is an acute necrotizing infection caused by the gas producing pathogens in the urinary tract in renal parenchyma and its surrounding tissues. Its main feature is the production of gas by kidney tissues. The disease mostly occurs in patients with diabetes， and is rarely seen in clinical settting. The case was firstly detected in our hospital by ultrasound， but misdiagnosed as kidney tuberculosis changes. Further CT and enhanced examination showed right renal abscess and perirenal infection. Therefore， correlation analysis is carried out for the diagnosis and treatment of the disease， so as to guide the early clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Diabetes mellitus；Emphysematous pyelonephritis（EPN）；Ultrasonography；Percutaneous nephrolithotomy

氣腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一種以腎實質壞死、積氣為主要臨床特征的急性壞死性感染性疾病[1-2]，主要由尿路產氣病原菌引起，累及腎實質及腎周圍組織。Kelly和Maccallum于1989年首次報道[3]，于1962年此病被正式命名[4]。我院于2017年3月接診1例2型糖尿病合并氣腫性腎盂腎炎患者，現報道如下。

1 病例資料

患者，女，50歲，主因“口干、多飲、多尿、間斷惡心、嘔吐1周、腹痛、腹瀉等癥狀”入院，患者2015年7月在當地醫院測血糖升高（具體值不詳），診斷為“2型糖尿病”，開始予以二甲雙胍等降糖治療，血糖控制一般。于2017年1月開始予以優思靈30R+二甲雙胍+拜糖平降糖治療，未監測血糖，彩超示雙腎未見明顯異常。2017年3月無誘因出現惡心、嘔吐，伴乏力、納差，劍突下疼痛不適，心慌、胸悶、腹瀉等不適，無發熱，自行停用上述藥物，上述癥狀無好轉，入住我院內分泌科。自發病以來，患者精神、食欲、體力可，睡眠尚安，小便多，大便正常。

入院后檢查：體溫37.2℃，脈搏110次/min，呼吸21次/min，血壓100/60 mmHg，BMI 31 kg/m2，精神差，腹平軟，肝脾肋下未觸及，右腎區叩擊痛，雙下肢無浮腫。尿常規：蛋白質（+2），葡萄糖（+1），胴體（+-），白細胞983.85個/μL，紅細胞80.53個/μL。行肝膽脾胰腺雙腎彩超檢查發現右腎內混合性團塊（圖1、2）。后行腹部增強CT示右腎膿腫及腎周感染（圖3）。尿培養示無細菌生長，即轉入泌尿外科行經皮右腎穿刺造瘺術，術中留置F10號單J引流管至右腎囊腔內，引流出灰白色黏稠膿性積液500 mL，縫合手術切口并固定引流管，并用生理鹽水、0.5%甲硝銼反復沖洗，沖洗液由渾濁逐漸變為清亮，敷料包扎固定，引流管接無菌引流袋。術后加強抗感染，控制血糖。膿液培養為肺炎克雷伯菌肺炎亞種。

彩超所見：右腎切面大小為13.7 cm×9.0 cm（圖1），前部腎實質回聲尚均勻，腎盂及后部腎實質顯示不清，集合系統顯示不清，右腎后部可見范圍10.9 cm×6.4 cm×7.1 cm包塊回聲，邊界欠清晰，內可見細密弱光點及大量氣體強回聲，右側輸尿管顯示不清。CDFI：上述包塊內未見明顯血流信號（圖2）。彩超提示：右腎內混合性團塊，結核性改變不排除，建議進一步檢查。

增強CT示：右腎體積增大，其內及腎周見混雜低密度影及大量氣體影，周圍可見片狀密度增高影，腎內可見氣液平面（圖3）。診斷意見為：右腎膿腫及腎周感染。endprint

2 討論

氣腫性腎盂腎炎（EPN）臨床少見，是一種腎組織的急性壞死性感染，其特點是產生氣體。發病機制尚不明確，致病因素有①糖尿病患者血糖控制不理想；②產氣菌所致的尿路感染；③以及尿路梗阻；④全身免疫功能低下[5]。本病以女性為多，病情兇險，缺乏特異性臨床癥狀，易誤診、漏診，預后極差，死亡率可高達50%[6]。產生氣體原理為糖尿病患者局部組織高糖水平為產氣菌提供了微環境，產氣菌酵解葡萄糖，從而產生大量CO2，造成腎實質及腎周圍組織壞死及大量氣體儲積[7]。產氣菌68%為大腸桿菌，其次是克雷白氏肺炎菌和奇異變形桿菌，少見厭氧菌感染[8]。

EPN的臨床診斷標準：主要臨床癥狀為發熱、寒戰、血尿、腰痛、惡心、 嘔吐，體征為患側腎區叩擊痛。患者多合并糖尿病[9]，如集合系統與消化系統無瘺或其他醫源性引起等原因，超聲、CT或X線顯示腎實質內或腎周氣體形成，即可確診[10]。若糖尿病患者血糖控制不佳，還可能出現肝膿腫、膿胸等部位的深部膿腫，這類疾病起病隱匿，多數不易被發現，而病情又兇險，易并發敗血癥，從而導致感染性休克、多器官衰竭，甚至死亡[11]。

EPN的影像學診斷標準：①超聲診斷：早期超聲難以診斷，目前尚無文獻報道。產生氣體后，超聲顯示為腎臟體積增大，邊界模糊，實質內看見一個混合包塊，液性暗區及多個強光團回聲（氣體）[12]。②CT診斷：急性腎盂腎炎的早期圖像呈“菠蘿征”，即腎臟圖像呈菠蘿橫斷面樣出現[13]。繼而腎內出現氣體，可出現“氣液平”，最后氣體穿透腎脂肪膜進入腹腔，成為膈下游離氣體[14]。③KUB、IVP：X線檢查可表現為三個連續的階段，早期腎實質蜂窩狀氣泡影，繼之在腎周圍出現新月形氣體影，最后氣體穿破腎脂肪囊，擴散到腹膜后及腹腔，形成膈下游離氣體。由于腎實質廣泛破壞，功能喪失，腎常無顯影，有時偶可見腎盞破壞及受壓表現[15]。根據各類影像表現，以氣體分布的范圍和位置可以將EPN分為四型：①Ⅰ度：氣體主要分布在腎臟集合系統；②Ⅱ度：氣體分布在腎盂和腎實質內，沒有突破腎被膜；③Ⅲ度：氣體和膿腫突破腎被膜擴展到腎周組織；④Ⅳ度：雙腎氣腫性腎盂腎炎或孤立腎氣腫性腎盂腎炎[16]。

EPN的臨床治療：目前比較統一的治療意見是Ⅰ度和Ⅱ度患者可以單獨保守治療或聯合穿刺引流，應在最短時間內使用廣譜抗生素控制感染的進一步擴散和加重，同時積極控制血糖，維持循環穩定[17]。Ⅲ度和Ⅳ度患者單獨采用保守治療效果不佳，應行保守治療聯合穿刺引流可以使85%患者存活[18]。20世紀80年代后期出現了急診腎臟切除術或者外科經皮腎穿刺引流術，使患者死亡率降低到40%～50%[19]。經皮腎穿刺引流術屬微創手術，對患者損傷較小，在超聲引導下定位穿刺可降低并發癥的發生[20]，若保留腎臟微創手術不能緩解病情，必要時行腎切除術[21]。

因此，在臨床工作中若碰到血糖控制不理想、發熱、腰背部疼痛等癥狀的糖尿病患者，應警惕 EPN 的可能，應及時行腹部超聲及其他影像檢查，可以做到早診斷。超聲作為一種常規檢查，及時提示本病至關重要，了解疾病的特點，能夠做到早診斷，可以降低糖尿病合并氣腫性腎盂腎炎的病死率。

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