社區—醫院聯合規范化防治慢性心衰的研究

陳志云+湯磊雯+何正飛+孫凌剛

[摘要] 目的 探討社區-醫院聯合規范化管理在慢性心衰院外管理中的應用效果。 方法 選取2015年5月～2016年5月于我院就診的慢性心衰患者200例，采用數字隨機法，分為觀察組（n=100）與對照組（n=100），觀察組給予社區-醫院聯合規范化管理，對照組僅給予醫院常規隨訪，管理12個月，比較兩組患者的管理效果。 結果 觀察組患者疾病知曉率、藥物規范服用率、日常生活依從性顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組患者生活質量評分（82.27±4.46）分，顯著優于對照組的（73.28±4.44）分，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組總病死率（4%）、心血管性病死率（3%）、心衰再住院率（23%）顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 社區-醫院聯合規范化管理可有效提高患者的疾病知曉率，提高患者的服藥依從性，建立良好的日常生活習慣，減少心血管事件發生率，是一種可行有效的管理模式。

[關鍵詞] 慢性心衰；社區；醫院；管理

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）25-0125-04

Study on standardized prevention and treatment of chronic heart failure by community and hospital

CHEN Zhiyun1 TANG Leiwen2 HE Zhengfei1 SUN Linggang1

1.Department of Cardiology， Hangzhou Fuyang District First People's Hospital， Hangzhou 311400， China； 2.Nursing Department， Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of community-hospital standardized management in the management of chronic heart failure outside the hospital. Methods 200 patients with chronic heart failure who were treated in our hospital from May 2015 to May 2016 were randomly divided into observation group （n=100） and control group （n=100）， according to the random number method. The observation group was given the community-hospital combined standardized management， and the control group was only given the hospital routine follow-up. They were under management for 12 months. The management effect between the two groups of patients was compared. Results The disease awareness rate， drug compliance rate and daily life compliance were significantly higher in the observation group than those in the control group（P<0.05）. The quality of life score（82.27±4.46） in the observation group was significantly better than that in the control group（73.28±4.44）， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The total mortality rate（4%），the cardiovascular mortality rate（3%）， and the re-hospitalization rate of heart failure （23%） of the observation group were lower than those of the control group. There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Community-hospital combined standardized management can effectively improve the patient's disease awareness rate and medication compliance， which can establish a good daily living habits and reduce the incidence of cardiovascular events， and is a viable and effective management model.endprint

[Key words] Chronic heart failure； Community； Hospital； Management

慢性心衰是大部分心血管疾病發展的最終階段，也是心血管疾病最常見的致死原因之一，是由慢性心臟病變、長期心室負荷過重，導致心肌收縮力減損，動脈系統博出量減少，不能滿足組織代謝需要的一種心臟疾病[1]。隨著我國人口老齡化加劇，導致我國慢性心衰患病率逐年上升，嚴重危險著國民的身體健康。有研究發現，規范化管理可有效延緩慢性心衰患者心功能惡化，提高患者的生活質量[2]。因此，本文探討社區-醫院聯合規范化管理在慢性心衰院外管理中的應用效果，以期為臨床管理提高參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2016年5月于我院就診的慢性心衰患者200例，納入標準：符合《內科學》中慢性心衰的診斷標準，NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，我市城市居民，對本研究知情且簽署同意書[3]；排除標準：惡性腫瘤、精神疾病、認知障礙、肺間質病變、甲亢性心臟病等；采用數字隨機法，分為觀察組（n=100）與對照組（n=100）；觀察組：男64例，女36例，年齡56～78歲，平均（66.27±9.22）歲；對照組：男60例，女40例，年齡56～78歲，平均（65.79±10.17）歲；兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組給予社區-醫院聯合規范化管理，由我院副主任醫師及以上對社區衛生服務中心醫護人員進行業務指導與培訓，由社區醫生對患者進行隨訪管理，建立社區衛生服務QQ群、微博、網絡以及信息平臺等。本組患者在社區健康服務站需要簽署相關的合法協議，服務站為患者配置專業的社區醫生，并提供專業的護理服務，根據患者實際情況對其健康狀況進行準確評估，幫助其制定科學合理的護理計劃，進行健康教育，給予患者行為干預，最后對干預效果進行階段性評估。具體如下：（1）制定針對性服務模式：社區醫生與患者簽訂好相關服務協議之后，社區醫生必須根據患者病情所需制定健康管理的綜合性方案，整個治療過程中要給予患者系統全面、科學合理的針對性護理干預；（2）建立患者健康管理檔案：對患者的病史、病情發展情況以及身體健康情況等相關信息進行詳細記錄，待患者完成相應的常規檢查后，對其健康狀況進行評估，并將這些信息分類歸納至患者個人健康檔案中；（3）制定全面、連續的護理干預措施：對患者食鹽攝入量進行控制，指導患者遵照醫囑合理用藥，對其進行高血壓相關知識和注意事項的健康教育，指導和監督患者進行適當的體育鍛煉，對其血壓改善情況進行隨時監測。（4）健康教育：由我院定期開展慢性心衰知識講座，為患者普及慢性心衰相關知識，講解戒煙。低鹽飲食的重要性，告知患者參加力所能及的鍛煉，每周鍛煉不少于5 d，每天不低于30 min[4]。對照組僅給予醫院常規隨訪，由我院以上按照常規對患者進行慢性心衰防治。

1.3 觀察指標

兩組患者均隨訪管理12個月，觀察兩組患者的疾病知曉率、藥物規范服用率、日常生活依從性、終點事件發生情況。并采用生活質量量表（SF-36）評估患者的生活質量，評分越高，生活質量越高[5]。

1.4 統計學分析

本研究應用SPSS22.0行數據分析，計數資料以“%”表示，組間行χ2檢驗，計數資料以（x±s）表示，組間行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者依從性比較

觀察組患者疾病知曉率、藥物規范服用率、日常生活管理顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組生活質量比較

兩組管理后生活質量指標，包括角色功能、社會功能、軀體功能、生活質量、心理功能均優于管理前，二者比較差異具有統計學意義（P<0.05）；管理后觀察組患者生活質量顯著優于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組終點事件發生情況比較

觀察組總病死率（4%）、心血管性病死率（3%）、心衰再住院率（23%）顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

慢性心衰是由于慢性心臟病變和長期心室負荷過重，以致心肌收縮力減損，因心血液排出困難，靜脈系統瘀血，而動脈系統搏出量減少，不能滿足組織代謝需要的一種心臟疾病[6]。慢性心衰臨床又分左心衰，右心衰和合心衰三種。多數右心衰乃左心衰影響到右心所致，其主要臨床癥狀是心胸絞痛[7]。病理上，前負荷過重心室舒張回流的血量過多，如主動脈瓣或二尖瓣關閉不全，室間隔缺損，動脈導管未閉等均可使左心室舒張期負荷過重，導致左心衰竭；先天性房間隔缺損可使右心室舒張期負荷過重，導致右心衰竭[8-9]。貧血、甲狀腺機能亢進等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒張期負荷，而導致全心衰竭。后負荷過重如高血壓、主動脈瓣狹窄或左心室流出道梗阻，使左心室收縮期負荷加重，可導致左心衰竭[10]。肺動脈高壓，右心室流出道梗阻，使右心室收縮期負荷加重，可導致右心衰竭。心肌收縮力的減弱常見的如由于冠狀動脈粥樣硬化所引起的心肌缺血或壞死，各種原因的心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、細菌性），原因不明的心肌病，嚴重的貧血性心臟病及甲狀腺機能亢進性心臟病等，心肌收縮力均可有明顯減弱，導致心力衰竭[11-12]。

由于慢性病病程長、治愈率低、復發率高、預后差、致殘率高等原因，需求慢性病的衛生服務和醫療費已成為沉重的家庭負擔和社會負擔。做好社區慢性病管理工作，利于維護居民的健康，利于降低醫療費。目前我國慢性心衰的治療仍然側重于院內治療，但在患者出院后得不到連續、規范、有效的管理，導致再次住院率及病死率升高[13]。2007年OPTIMIZE-HF研究調查發現慢性心衰患者出院90 d內堅持規范化服藥可比未規范化服藥的患者死亡危險率減少49%，提示著院外后續治療對慢性心衰患者具有重要意義[11-12]。社區-醫院規范化管理是以慢性心衰患者居住社區為基礎，建立由心血管專科醫師、社區全科醫師、護理人員、患者及家屬組成的管理模式，通過規范化管理，有效減少心血管疾病的發生，改善患者的功能，提高生活質量[14-15]。社區-醫院規范化管理最終目的，醫生走出去，患者參與進來，通過醫生的健康宣傳和醫療干預，使患者達到知、信、行的統一，明確患者的責任和義務，最終的實施和執行者是患者，提高遵醫行為，維護患者健康，以家庭為單位，以社區為基礎，將個體保健與群體健康結合起來，達到全人群策略，進行三級預防，減少并發癥，降低致殘率，提高人民生活質量。同時要加強慢性心衰患者自我管理的能力，社區醫生在自我管理過程中的主要作用是幫助和支持患者進行自我保健、自我治療，支持患者自己選擇醫療服務并自己決定治療情況。以教授技能、提高患者自信心、激發患者對健康的自我責任、鼓勵患者間互相支持等為主要內容。強調醫患雙方是一種合作關系。余秀瓊等[16]在成都地區給予社區醫生慢性心衰管理模式干預，顯著提高了心衰患者的服藥依從性。李艷[17]通過社區管理干預慢性心衰患者，結果顯示社區管理干預可有效減少慢性心衰患者的住院費用。第五屆北京五洲心血管疾病研討會中，劉文嫻等[18]提出建立基于社區的慢性心衰一體化管理模式，使慢性心衰患者的管理模式有了新的研究方向。以上研究均證明，給予慢性心衰社區管理，對患者尤為重要。endprint

本文中，觀察組患者疾病知曉率、藥物規范服用率、日常生活依從性顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組總病死率、心血管性病死率、心衰再住院率顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組患者生活質量顯著優于對照組（P<0.05）。這是由于社區-醫院規范化管理是以慢性心衰患者居住社區為基礎，建立由心血管專科醫師、社區全科醫師、護理人員、患者及家屬組成的管理模式，通過規范化管理，有效減少心血管疾病的發生，改善患者的功能，提高生活質量[19-20]。

本研究發現，社區-醫院聯合規范化管理可有效提高患者的疾病知曉率，提高患者的服藥依從性，建立良好的日常生活習慣，減少心血管事件發生率，是一種可行有效的管理模式。

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