直面醫改勇立潮頭敢為先

宋瓊芳

瑞金醫院是疑難危重疾病診治和研究中心、醫學人才培養中心、整個醫療網絡體系的中心與樞紐，必須成為“定海神針”。

有人說，瑞金之于上海，如同協和之于北京，無論醫療水平抑或科研力量都是航空母艦般的存在，而其根則深深埋于黃浦江畔，海派文化深入骨髓，其中亦蘊含著上海的認真、細致與務實。

面對“醫改”這一宏大命題，瑞金亦是如此：大型三甲醫院的使命、職責和擔當，從來不曾忘記，無論是上海最早的醫院集團化還是深遠規劃的分級診療，無論是超前的醫院管理理念還是飛速的信息技術發展……瑞金總是“言必信，行必果”——唯愿以一己之努力，造福一方之百姓。

專科先行：醫聯體的“瑞金探索”

“瑞金醫院的醫聯體，太方便了，阿拉要給瑞金點贊！”家住老盧灣的蘇老伯夸贊的，正是2011年上海最早成立的“瑞金-盧灣”醫聯體。

蘇老伯患有高血壓、糖尿病等多種慢性病，治療、復查、隨訪，他都要跑到瑞金醫院，“人多是多得來！”每次他都要抱怨一番，但每次都不得不去排隊。“瑞金-盧灣”醫聯體成立后，根據居民需求，不斷“功能升級”、推出便民舉措。如今，蘇老伯只要去家附近的瑞金醫院盧灣分院，就可以在門診服務中心“一站式”完成預約、檢查、打印報告等步驟，醫生只需通過電腦系統就可以調閱他的化驗及攝片結果。

配中藥是蘇老伯的另一難題。在瑞金醫院盧灣分院配好西藥后，他還要趕往香山中醫醫院，再排隊配中藥。原來，盧灣分院因為舊式的藥房庫房缺乏保管大量中藥材的條件，導致部分冷僻藥材匱缺，往往一個方子里有幾味中藥配不齊，患者只能在兩個醫院之間來回奔波。后來，這個問題也得到解決：兩家醫院合作，盧灣分院中藥房管理流程簡化而規范，藥師負責登記患者基本信息，定時向受托方發郵，憑借香山中醫醫院中藥房充沛而龐大的藥材儲備量及優質的煎藥服務，不再有配藥不全的現象。

“現在都講獲得感，讓我們老百姓來說，什么是獲得感？看病放心、方便、滿意，這就是獲得感！”蘇老伯斬釘截鐵地說。

瑞金醫院院長瞿介明表示，醫改進入深水區，瑞金醫院要明確自身作為公立醫院的職責與擔當：“瑞金醫院是疑難危重疾病診治和研究中心、醫學人才培養中心、整個醫療網絡體系的中心與樞紐，必須成為‘定海神針：一方面，做好二級、一級醫院的雙向轉診；另一方面，指導和參與二級、一級醫院的慢病管理、疾病預防，實現國家分級診療的戰略目標。”

其實，早在1999年，瑞金醫院就開始自發探索這一角色定位的改革，通過推行醫院集團化改革，當時的瑞金醫院與5家醫療機構進行跨地區、跨級別的醫院重組，首開國內醫院集團化先河。

2011年1月，緊跟醫改政策導向，瑞金醫院又在國內率先成立“瑞金—盧灣”醫聯體。這是上海首個醫聯體，由瑞金醫院、瑞金醫院盧灣分院（原盧灣區中心醫院）、東南醫院，以及五里橋、打浦橋、淮海中路、瑞金二路等4家街道社區衛生服務中心，共7家成員單位組成，涵蓋一、二、三級醫療機構，是上海根據國家衛生規劃探索分級診療的勇敢實踐。

醫聯體推進之難，在于各方“全憑自愿”。醫聯體內各醫療機構屬于不同的利益主體，如何讓彼此緊密融合、形成有效的分工協作機制？瑞金醫院的探索是：“專科對專科”，有的放矢地滲透，使之成為區域醫聯體的“落腳點”。

因此，盧灣分院以“大專科、小綜合”為方向，從瑞金醫院引進近30位主任醫師，立足內科、外科、骨科等重點學科，并以聯合病房形式擴充瑞金醫院服務范圍。通過優質醫療資源下沉，盧灣分院轄區居民能在二甲醫院看三甲專家，分院醫生的醫療水平得到提升；而對瑞金醫院來說，也為其合理分流患者。

2015年，“瑞金-盧灣”醫聯體實現“再升級”。瑞金醫院盧灣分院中藥房與香山中醫醫院托管合作并投入使用。同時，醫聯體內統一的影像診斷中心及檢驗中心在盧灣分院先后落成，一改以往檢查、就診、出報告在同一醫院的刻板局面，患者可在盧灣分院或瑞金總院進行跨院預約、檢查、轉檢、領取結果，醫聯體內任一醫院可獲取其他成員單位的輔助檢查信息，減少不必要的重復檢查。就診時，盧灣分院和瑞金總院的醫生也能通過統一信息平臺，即時交流溝通，對影像進行會診。檢驗中心還承擔各類醫聯體成員單位沒有能力開展的檢驗檢測項目。

與此同時，瑞金醫院以“專科醫聯體”模式不斷探路前行，拓展服務渠道與方式，造福更多患者。兒科醫聯體、血液科醫聯體，正是其中典范。

2016年，作為中部兒科醫聯體的牽頭單位，瑞金醫院思考新形勢下的兒科布局：首先，待遇提升，穩定隊伍；其次，提高兒科服務能力，引領學科發展；同時，啟動兒科門急診一體化建設，打造上海市綜合醫院兒科示范區，進一步提升兒科重癥、疑難雜癥的診治水平。

瑞金醫院還承擔起“輸出兒科”的重要任務。該院兒科主任許春娣帶著科室醫生一次次下社區帶教、看專家門診，提升社區小兒常見病診治水平。“小兒呼吸道疾病多發，慢性哮喘如何管理？發育遲緩的小兒如何正確引導早診早治？為基層醫院醫生提升常見兒科疾病診療能力的基礎上，加強其對疑難雜癥的鑒別能力，也是三級綜合性醫院兒科應該擔起的責任。”許春娣說。

瑞金的血液科聞名全國，每年初診患者上千名，一年門診量達10萬人次，但只有112張床位，每年能住院治療的僅6000人次。針對血液病患者“住院難”，2016年3月，瑞金醫院牽頭啟動血液病醫聯體：聯合第九人民醫院、新華醫院等9家醫院，進行亞專科化的醫療資源再分配。患者在瑞金醫院進行診斷和數次治療后，可根據既定治療和隨訪方案，到相應的醫聯體成員單位醫院進一步治療。

在醫聯體建設過程中，瑞金醫院開展了一場意義非凡的遠程醫療，2017年9月8日，一場特殊的會診在滬藏兩地同時進行，王振義院士和6位專家“坐鎮”瑞金醫院遠程診療會診中心，會診5000公里外的西藏日喀則市人民醫院的紅細胞增多癥患者。病例討論歷時近三個小時，王振義院士在現場對其病因、發病機制和治療進行了深入的剖析。此舉充分體現了遠程醫療在整合醫療資源和直接幫扶基層醫院中的巨大優勢和作用。endprint

為了將血液疾病診斷治療的能力輻射到全國，瑞金醫院血液病專科醫聯體合作醫院數目擴大到28家，涵蓋河北雄安新區、西藏、新疆、海南等全國多地各個層級的醫院。

“瑞金血液病醫聯體是對深化醫療體制改革的積極探索，也是實現醫療資源的合理分配的重要舉措。”瞿介明表示，“瑞金醫院先行先試，希望為其他的專科醫聯體建設總結經驗和教訓，形成可復制可推廣的成功模式，使更多優質醫療資源能夠更大范圍地惠及百姓。”

協作有序：分級診療的“瑞金理念”

在瞿介明看來，落實各自功能定位、優化雙向轉診服務流程——這是醫聯體發展越來越明晰的脈絡：三級醫院逐步減少常見病、多發病患者比例；基層醫療衛生機構和康復醫院等為診斷明確、病情穩定的慢性病、康復期、老年病及晚期腫瘤患者等，提供治療、康復、護理的連續性服務。

分工明確、因地制宜、循序漸進——瑞金醫院正以此為準則，不斷推進醫聯體的深化改革進程。在“瑞金-盧灣”醫聯體內，一家二級醫院的“華麗轉身”，正是“瑞金理念”的寫照。

2015年8月，東南醫院正式更名為瑞金康復醫院，依托瑞金醫院康復醫學科，致力成為專業康復醫院。“一方面是為醫聯體內的二級醫院探索一條轉型的道路，另一方面是為瑞金醫院調整專科技術力量、服務于上海老年化社會和參與分級診療工作提供正確的方向。”瞿介明表示。

據統計預測，全國有12%的人口存在康復需求：除了5000多萬殘疾人，還有7000多萬60歲以上的老年人。面對過億人的康復需求，至今從全國乃至上海層面來看，專業的康復醫院和康復人才仍然缺乏。

“隨著老齡化進程的發展，我國對康復的需求將不斷增大。”瑞金醫院康復科主任謝青表示，“上海近幾年的老齡化程度已接近世界人口老齡化最高的國家水平，人口老齡化程度23%-25%，比全國高近1倍。同時，我們看到，人們對于健康的期望值越來越高，不僅要求沒有疾病和沒有虛弱狀態，而且要在身體、心理和社會生活上都處于良好的狀態，對康復等健康相關服務也已由過去潛在的需求轉化為直接、現實的社會需求。康復醫學發展，不僅為滿足殘疾預防和功能恢復的需要，也將成為一種高品質的生活方式。”

瞿介明透露，瑞金康復醫院將在“十三五”期間打造一所承接瑞金醫院神經內科、骨科及外科術后康復職能的專業康復醫院，緩解大型醫療機構就診壓力，提高其床位周轉率，讓大型醫療機構更多發揮其治療疑難雜癥的作用，將治療后的康復職能移交給專業的康復醫院。

為了提升康復類醫學人才的專業能力，瑞金醫院與美國德州大學休斯敦健康科學中心簽署神經及康復醫學專業的合作意向，就雙方共同提升康復醫學的醫教研能力進行合作，為今后黃浦區打造“瑞金康復醫院—社區衛生服務中心—家庭病床”三級康復網絡奠定堅實的基礎。未來，在黃浦區內任何一家三級醫院出院的康復患者，都可以前往區域下屬的10家社區基層醫院進行相應的康復評估與治療。

“我們將進一步發揮醫聯體的優勢，創新服務模式和手段，強化‘以病人為中心的服務理念，為區域居民提供分級有序、全程連續、節約高效的醫療服務。” 瞿介明表示。

無遠弗屆：信息化建設的“瑞金模式”

醫改，離不開一個巨大的“引擎”——信息化建設。“制度+科技”，互為支撐，不可或缺。

近年來，瑞金醫院信息化建設突飛猛進，全院建立“5+1”數字化支撐平臺，包括醫療業務數字化平臺、醫療設備數字化平臺、醫療服務數字化平臺、運營管理數字化平臺、醫院大數據數字化平臺和醫療資源共享數字化平臺，共58個系統493個模塊。這些系統高度集成、無縫連接，全方位覆蓋“醫、教、研、人、財、物”各方面，形成從醫療到服務到管理的立體縱深數字化體系，全國領先。這也為醫院的精細化管理提供前提條件。

“現代醫院管理實踐證明，無論醫學流程改善、服務能力提升，還是患者診療效果、預防和健康管理，都離不開精細化管理。而在信息技術不斷發展的今天，醫院的精細化管理更如同插上飛躍的翅膀。”瞿介明說。

在瑞金醫院，電子病歷就是一道獨特風景。該院的電子病歷嵌入病史文書時間限制、環節限制、內容依賴性限制、用藥安全、抗生素管理等知識庫，為醫生在診療過程中提供決策輔助，也為醫療管理部門提供跟蹤、考核依據。2015年，瑞金醫院通過國家電子病歷應用水平分級測評六級，也是目前上海唯一通過六級的醫院。

為向醫護人員提供床邊診療支持，瑞金醫院引入移動醫護系統，采用不同移動終端解決方案，滿足醫護人員的需求。其中，醫生采用移動推車，可實現床旁的醫囑錄入和病史查閱，并采用平板電腦實現臨床信息瀏覽和警示；而護士采用PDA加腕帶，可實現患者身份確認、醫囑執行、體征錄入和護理評估等功能。目前，全院已推廣醫生移動推車200余臺，護理PDA250余臺。

另一方面，為提升服務能力、改善患者就診體驗，瑞金醫院利用信息化手段建立一整套患者服務體系，通過醫院門戶網站的自助服務平臺、手機端App、微信、支付寶、自助服務機、醫院CRM客戶服務系統和HIS系統的協同，為患者就診預約、在線掛號、排隊候診、一站式付費、檢驗檢查報告查詢打印等提供完整的服務支持。

隨著信息化應用向臨床專業化、移動化方向不斷深入，瞿介明表示，“進一步推進電子病史結構化，提高病史書寫效率，規范病史的書寫行為，逐步建立并集成診療常規、臨床路徑等醫學知識庫，探索開展人工智能研究，形成一批計算機輔助臨床決策支持應用，對規范臨床醫療行為、輔助醫護人員決策提供在線幫助。”他說，同時建立“患者臨床大數據處理平臺”，并不斷發展與之配套的應用服務，為臨床診療、科研提供數據支撐。

此外，為配合公立醫院改革，瑞金醫院將逐步理順以人、財、物為代表的醫院信息資源，發展預算管理、設備物資管理、藥品藥庫管理等能力，探索建立全院性HRP系統，并且進一步發展PC版和移動版輔助決策支持系統。

同時，瑞金醫院也以信息技術保障分級診療的積極推進。“信息化是病種管理的基礎，瑞金醫院詮釋病種的DRGs系統，將病種按4個緯度來表達：第一，滿足各臨床專業亞專科病種均衡，按照國家重點專科建設標準要求，每個科室設定5-10個亞專科，并確定各亞專科病種比例；第二，每個臨床科室要做3-5個疑難病種，這是專科方向、三級醫院定位；第三，讓手術科室多做大手術，我們把手術進行了分級，全國手術為四級分類，我們做了八級分類并納入考核；第四，將病種難度系數（RW）納入績效考核，難度系數越高，就說明收治病種越復雜，RW低的病種盡量減少收治。我們用4個緯度來表達一個臨床科室的一個方向。”該院統計信息科主任孫木介紹，“醫院要求臨床科室多收疑難危重的患者（RW高的患者），小病種患者則可以到二級醫院診治。如果‘瑞金模式能得到推廣，勢必對實現分級診療有所助力。”

“以信息化平臺為支撐，以精細化管理為依托，以技術、人員、流程方面的業務整合為切入點，構建公立醫院與基層醫療衛生機構緊密的分工協作機制。”瞿介明表示，“我們有責任為建立新的醫療秩序貢獻力量，充分發揮我們的輻射效應，實現管理、技術、資源等多重輸出，助推當下的基層醫療改革，把慢病、常見病留在基層，把三甲醫院的醫生資源留給最需要的病人。只有各級醫療機構的功能定位得到進一步落實，推動資源共享與互利合作，才能實現急慢分治、防治結合，促進區域協同服務，提高醫療服務體系的整體運作效率，為群眾提供方便、全程、連續的健康管理服務。”endprint