微創革命，從“瑞金”走向全國

朱凡

從不被理解，到如今“微創比例”成為衡量外科手術學科先進性的客觀指標，微創技術從瑞金醫院起步，在中國已經遍地開花。

戴上3D眼鏡，不僅可以看電影，還可以做手術——腹腔里的器官似乎觸手可及，伴隨著輕微的“滋滋”聲，超聲刀發出的高頻氣流瞬間凝血，沖洗腹腔時，冷不防好像被水濺到臉上……主刀的瑞金醫院鄭民華醫生說：3D技術適用于所有腹腔鏡手術，這一技術將推動微創外科與時俱進，也顯示了開拓者們求新求變、不斷創新的膽識。

現代醫學外科手術的歷史僅有200年。20世紀70年代，當傳統的外科手術逐漸成熟后，很多醫生開始思考新問題，即能否改變過去打開病人胸腔、腹腔的做法，用一種新的手術方法來降低傳統手術方式給病人帶來的生理、心理影響。到20世紀80年代，腹腔鏡技術出現了。1987年，法國人實現了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術，揭開了微創外科的序幕。

1990年代初，以鄭民華為代表的第一批開展腹腔鏡手術的中國微創外科的先驅，頂著重重阻力與訾議，推動中國外科趕上了這一次外科手術的革命性進步，成為世界微創外科領域重要的開拓者之一。

不走尋常路，阻力之下推廣微創

1986年，上海第二醫科大學（現上海交通大學醫學院）醫療系第一屆法文班畢業生鄭民華，被瑞金醫院公派至法國斯特拉斯堡學習，師從Hollender 及Meyer教授學習外科技術。

因為腹腔鏡器械看上去又細又長像“筷子”，所以早期也被稱為“筷子技術”。在老外的眼里，中國人是最擅長使用筷子的，于是20多歲的鄭民華便幸運地成為世界上第一個學會并運用腹腔鏡技術為病人開刀的中國人。在法國期間，鄭民華學會了腹腔鏡膽囊、闌尾切除術，疝修補，抗食管反流以及急腹癥探查、婦產科等各種手術。

1991年底，在時任瑞金醫院院長李宏為的邀請下，鄭民華回國，當時國內微創技術一片空白，整個外科學界并不相信腹腔鏡技術是未來外科手術的發展趨勢，一些人甚至開玩笑說：“腹腔鏡嘛，就是回家有大門不走，偏要爬窗戶。”但瑞金醫院的管理者堅信微創技術是新時代外科發展的必然方向。

當年，鄭民華與蔣渝一起成功施行了華東地區首例腹腔鏡膽囊切除術。此后，他們經常穿梭在高壓氧、口腔科、皮膚科、普外科、胸外科、婦產科、泌尿科、整形科等各個科室，為不同的病人開刀。他們就像是一支宣傳小分隊，通過向其他科室“借床位”的方式，將“創傷小、恢復快”的微創理念不斷灌輸到病人和其他醫生的心里。

90年代初期，在鄭民華帶領的外科腹腔鏡小組的推動下，瑞金醫院內各手術科室陸續開展了腹腔鏡微創手術。婦產科喇端端教授率先開展腹腔鏡微創宮外孕探查和卵巢囊腫手術；1992年底胸外科杭鈞彪開展胸腔鏡氣胸、縱隔腫瘤、自發性血氣胸手術；1993年泌尿外科張祖豹開展腹腔鏡微創腎囊腫切除術，并在國內率先將腹腔鏡技術應用至腎上腺手術，完成腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤瘤切除術；兒外科龔代賢完成國內首例小兒腹腔鏡膽囊切除術。

1993年，鄭民華等完成了國內首例腹腔鏡直腸癌手術，率先將中國的微創外科從良性疾病推進到惡性腫瘤，該名患者術后存活至今，打消了當時社會上對微創技術治療惡性腫瘤不徹底、易復發的疑慮。此后，又完成了國內首例腹腔鏡疝修補術等多項全國第一的腹腔鏡手術。

1994年，泌尿外科成功地為一位21歲的女性做了腹腔鏡腎臟切除術，首開上海市不剖腹摘除病變腎臟的先例；婦產科的腹腔鏡手術術式也從單純的附件囊腫剝離發展到腹腔鏡輔助陰式子宮切除等復雜手術。1998年，婦產科開始將腹腔鏡技術運用于根治性子宮切除和盆腔淋巴結清掃及張力性尿失禁修補術，這在當時處于國內領先地位。

最年輕的學科，站上最高專業平臺

隨著微創外科技術在國內影響力逐漸增大，1998年，瑞金醫院成立了國內第一家“微創外科臨床及科研培訓中心”，并成為亞洲腹腔鏡與內鏡外科醫師協會（ELSA）認可的亞太地區的微創外科培訓中心之一。

2000年，瑞金醫院在國內率先進行集團化建設，把地處打浦橋的市政醫院合并后建設瑞金醫院分部，將其中一層樓作為腹腔鏡微創外科病區。

2001年，上海市政府提出要建立亞洲一流的醫療中心城市，規劃成立31個臨床醫學中心，創立領先的醫療品牌。政府承諾每個中心投入2000萬元，這是上海改革創新的重點項目，第一批13個中心全部通過打擂臺的方式產生，當時每個醫院只能選送幾個，競爭異常激烈。

微創外科是瑞金醫院最年輕的專業，但醫院管理者敏銳地感知到微創外科將引領世界外科領域的革命，于是將打擂機會給了微創外科。在上海市30多個候選單位中，最終共有3個單位獲得外科系統的“打擂臺”資格，除了瑞金醫院微創外科，另外兩個都是老牌的院士團隊——東方肝膽醫院吳孟超院士和中山醫院湯兆猷院士帶領的團隊。

與這兩位院士相比，當時瑞金的微創外科特別年輕，醫師們的平均年齡只有33歲。最終，瑞金醫院微創中心與兩位院士的團隊都被列入第一批上海市臨床醫學中心。

成為上海市臨床醫學中心后，瑞金醫院微創外科團隊開啟了21世紀新十年發展的新航程。中心配備先進的100級層流手術室、一體化手術室和內鏡操作室，除單純腹腔鏡手術外，還能開展腹腔鏡與內鏡治療，如胃腸鏡、逆行胰膽管鏡（ERCP）、膽道鏡等相結合的綜合治療技術，切實給患者帶去微創治療創傷小、恢復快的優勢。

現在，瑞金醫院各科室開展的微創外科手術類型覆蓋除肝移植以外的所有外科領域，每年微創腔鏡與內鏡手術量在4000例以上。在腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡胃腸手術、腹腔鏡疝無張力修補術、腹腔鏡婦科手術方面在國內外都有著廣泛而深遠的影響力。endprint

創新拓展，微創理念走出去

微創，是為了減少病患的痛苦，鄭民華深信微創是外科手術的方向，但當時全國醫務界認識到這一點的人并不多。為了推廣腹腔鏡技術，1992年鄭民華就開始牽頭成立腹腔鏡研究小組，并舉辦國內首個腹腔鏡技術學習班，開始在全國大力普及微創理念及技術，當時全國有200余名外科醫師參加學習和觀摩。

1990年代，鄭民華帶領外科腹腔鏡小組到全國各地宣講、推廣、演示腹腔鏡手術，使得全國同行都能了解、理解進而接受微創手術的理念。十年后的2001年，上海市微創外科臨床醫學中心建立了微創手術觀摩室和微創繼續教育中心，可以實現同步醫療手術交流、遠程醫療手術交流，這使得腹腔鏡技術的培訓更為便捷。微創中心此后接受并培養了來自全國各地近百家各級醫院的千余位進修醫師。

瑞金醫院微創團隊的影響力還不僅僅限于國內。2006-2010年，鄭民華先后率團到日本AETF培訓中心、法國IRCARD、印度GEM醫院、印度Global醫院、泰國RAMATHIBODI醫院、香港中文大學醫院、意大利比薩大學等進行手術演示，指導國外醫師開展腹腔鏡手術。在印度，鄭民華受到印度衛生部長接見并被授予“突出貢獻”獎……無論在哪個國家，鄭民華團隊精湛的腹腔鏡手術技術都受到國外同行的肯定和稱贊。

十多年來，瑞金醫院微創外科團隊也是世界上微創外科各種重量級會議的座上賓，經常發表專題報告，將中國經驗介紹給世界同行，使得微創手術的理念不斷推廣。

跨越，從腹腔鏡到機器人手術

機器人手術是繼微創技術后外科手術的新方向，瑞金醫院作為全國最早開展機器人手術的醫院之一，再次走在了國內最前列。

2003年，彭承宏在美國參加外科醫生年會時，第一次感受到了機器人手術的魅力。他當時就有了一個念頭：如果這種先進的技術能引進中國，該有多好。2008年，當醫院領導征求彭承宏有關添置醫療設備的建議時，彭承宏脫口而出：引進一臺手術機器人！

2009年，這位高科技小伙伴來到了瑞金醫院。達芬奇機器人手術輔助系統由外科醫生控制臺、床旁機械臂系統、成像系統三部分構成，能夠讓手術達到十分精準的程度，當然還是需要醫生進行準確無誤的操作。“最初使用機器人設備時，術前的裝機和準備工作就要1到2個小時，現在只要10分鐘，不僅設備更新換代，技術也越來越熟練。用機器人開刀就好比鉆進了病人的肚子里，血管、腫瘤、臟器清晰地呈現在眼前，精準切除。”

胰腺手術是一項相對較復雜、難度高的外科手術，機器人輔助系統的應用讓手術更精準、創傷小，患者恢復快，并能達到與傳統開腹手術一樣的療效。而精準的機器人手術可以讓保脾率大大提高，達到90%。

瑞金醫院胰腺中心完成了多個機器人手術的“第一次”。比如進行開腹與機器人胰十二指腸切除術的前瞻性比較研究，首次在國際上論證機器人胰腺惡性腫瘤手術的可行性、安全性、有效性及腫瘤的根治性；首次實施并完成國內外至今最大樣本量的“機器人輔助保留十二指腸胰頭切除術”；首次證實機器人行胰腺中段臨床效果優于開腹手術，最大限度保留和利用胰腺殘端，保留胰尾內分泌功能和脾臟免疫功能，已完成全球單中心最大數量的機器人胰腺中段切除手術病例……

至2017年9月，瑞金醫院胰腺中心完成1000例機器人胰腺手術，同時各項術式的術中術后各項指標包括手術時間、失血量、并發癥率、胰瘺率，術后住院天數、遠期療效等均有著與國際上其他大型醫院胰腺中心相當甚或更高的水準。胰腺中心彭承宏教授主編的《機器人胰腺外科手術學》，是國內第一部機器人胰腺外科專著，成為全國外科醫生開展機器人手術的指南。在彭承宏教授手術治療過的患者中，最高齡的是一位年過九旬的老翁，他接受的是切除胰十二指腸的機器人手術，術后老翁恢復很好，重新踏上了健康之路。

目前，瑞金醫院胰腺中心已成為機器人胰腺手術國際高級培訓中心，每年都有來自新加坡、荷蘭、美國、香港及臺灣地區等的海內外同道前來學習。彭承宏表示，機器人手術系統一定會被應用于更多疾病的手術治療，手術操作也將更加成熟和規范化。

當年，彭承宏教授完成達芬奇機器人胰體尾切除術，拉開了瑞金開展達芬奇機器人手術的序幕。2010年8月，趙強為一名冠狀動脈搭橋術后再狹窄的72歲患者行達芬奇機器人輔助腔鏡下微創二次冠脈搭橋術，手術后患者僅住院5天就順利出院。在趙強主任的帶領下，心臟外科也積極參與到機器人輔助心臟手術的培訓和實踐。2010年起，心臟外科開展了機器人輔助冠脈搭橋手術業務，以小切口不停跳冠脈搭橋為基礎，逐步過渡到完全腔鏡下冠脈搭橋。從常規的單側乳內動脈-左前降支冠脈搭橋，發展到雙側乳內動脈多支血管搭橋。同時還聯合心臟內科，為70多例冠脈多支病變患者進行內外科聯合的雜交治療。所有機器人輔助冠脈搭橋患者隨訪3年結果，生存率達到95%，無心血管事件發生率達到90%。

瑞金醫院泌尿外科也于2010年開始開展機器人手術，幾乎涵蓋泌尿外科所有腹腔鏡手術類型，積累了腎上腺疾病機器人手術國際最多、最復雜病例組。瑞金醫院胸外科目前每月完成的達芬奇手術量也居全國前列。

機器人手術系統的臨床應用并不僅是手術器械及手術方式的改進， 更重要的是促進手術理念、手術模式的轉變， 它對外科手術發展的意義可能在將來逐步顯現。

手術機器人雖然在美國誕生，但中國醫生在應用上的突破，卻走在了世界同行的前列。僅僅7年時間，瑞金醫院外科教授從手術機器人在中國的應用者和推廣者，變成了世界機器人手術應用的領軍者。endprint