網(wǎng)絡(luò)心電圖誤診和漏診原因及對策

王慧利 李世鋒 周靜 苗琳 張芳芳 申繼紅

網(wǎng)絡(luò)心電圖誤診和漏診原因及對策

王慧利 李世鋒 周靜 苗琳 張芳芳 申繼紅

目的探討網(wǎng)絡(luò)心電圖誤診和漏診的原因及對策。方法通過心電網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)回顧性觀察河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院和鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年2至7月共41 752份心電圖，找出誤診和漏診病例并予以分類。結(jié)果心電圖誤診和漏診病例共583份(1.396%)，其中房室肥大505份(86.621%)、心電圖干擾及導(dǎo)聯(lián)錯接44份(7.547%)、電解質(zhì)紊亂14份(2.401%)、早搏8份(1.372%)、一度房室阻滯6份(1.029%)、心肌梗死3份(0.515%)、ST-T改變3份(0.515%)。結(jié)論網(wǎng)絡(luò)心電圖誤診和漏診以房室肥大、心電圖偽差及導(dǎo)聯(lián)錯接為主，通過更改參數(shù)設(shè)置、避免導(dǎo)聯(lián)錯接和描圖干擾，能夠使其盡量減少。

網(wǎng)絡(luò)心電圖；誤診；漏診

心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是通過網(wǎng)絡(luò)(有線或無線)把分散在各科室的、由病房醫(yī)生或護(hù)士床邊操作心電圖機采集的心電圖信號傳輸?shù)结t(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中，再傳輸?shù)叫碾妶D室診斷中心，心電圖醫(yī)生出具報告，實現(xiàn)心電圖檢查的流程化和信息化。心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提高了心電圖工作人員的工作效率，縮短了患者的檢查時間，但也存在著一定的局限性。這些局限性會造成心電圖診斷的漏診和誤診，歸結(jié)起來其原因多種多樣。本文歸納和分析了河南省兩家醫(yī)院2017年上半年網(wǎng)絡(luò)心電圖誤診和漏診的主要原因，并有針對性地提出了解決措施，以進(jìn)一步提高心電圖診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年2至7月在河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院和鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院及門診、急診患者經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)男碾妶D共41 752份。以《心電圖學(xué)》[1]、《臨床心電圖學(xué)》[2]和《臨床心電圖詳解與診斷》[3]為評價標(biāo)準(zhǔn)，通過觀察測量各波段形態(tài)、時限、振幅及電軸，從所有傳輸?shù)男碾妶D中篩選出誤診和漏診心電圖583份，對應(yīng)患者的年齡在29～106歲。

1.2 方法

采用光電CardioNet心電信息管理軟件傳輸心電圖。由科室具有中高級職稱的心電專業(yè)人員結(jié)合臨床資料，逐個觀察和討論每份心電圖的診斷結(jié)果是否完整和正確。由心電圖醫(yī)師記錄和統(tǒng)計漏診、誤診的心電圖，并分析原因。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 誤診漏診性別年齡比較

在誤診和漏診的583份心電圖中，男321例(55.06%)，年齡(60.2±16.6)歲；女262例(44.94%)，年齡(64.2±16.4)歲。男女之間誤診和漏診心電圖例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 誤診和漏診心電圖分類及占比

誤診和漏診心電圖分類及所占比例如表1所示。其中，房室肥大誤診和漏診占比最高。

2.3 不同頻響對心電圖的影響

如圖1所示,同一患者心電圖的波形及振幅隨頻響變化。不同的頻響影響對左心室高電壓的診斷。

表1 583例誤診和漏診網(wǎng)絡(luò)心電圖的分類及所占比例

3 心電圖誤診和漏診原因及解決措施

在網(wǎng)絡(luò)普及化的今天，心電網(wǎng)絡(luò)和遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用已十分廣泛。通過心電傳輸網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行心電圖傳輸，可明顯提高心電圖的診斷效率[4]。然而，通過大樣本心電圖回訪研究，筆者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)心電圖存在一定的誤診和漏診率。通過回顧性分析及回訪診斷，可將網(wǎng)絡(luò)心電圖誤診和漏診原因總結(jié)如下：

3.1 心電圖誤診和漏診原因

3.1.1 共同原因 網(wǎng)絡(luò)心電圖誤診和漏診的共同原因在于醫(yī)生疏忽誤判、測量誤差、導(dǎo)聯(lián)模式選擇不當(dāng)及認(rèn)識不足。測量P波、PR間期、QRS波、R波、ST段時，心電圖診斷醫(yī)生在計算機屏幕上用分規(guī)測量和在紙質(zhì)報告上測量的結(jié)果之間存在一定的誤差。QRS波電壓在屏幕上顯示時本身就容易相互掩蓋，如果再遇到幾個臨床科室同時通過心電網(wǎng)絡(luò)傳圖，那么，就很可能導(dǎo)致醫(yī)生沒有仔細(xì)觀察每一個波形及其變化，造成導(dǎo)聯(lián)模式選擇不當(dāng)，從而無法正確判斷被掩蓋導(dǎo)聯(lián)的QRS波電壓。而上述影響因素均可導(dǎo)致房室肥大、一度房室阻滯、早搏及ST-T改變的誤診和漏診。

3.1.2 不同原因 網(wǎng)絡(luò)心電圖誤診和漏診的不同原因包括如下幾方面:① 網(wǎng)絡(luò)分析系統(tǒng)儀器參數(shù)選擇不當(dāng)：在心電圖誤診和漏診原因中占到60%。由于心電圖機的不同頻響范圍可對P波、q波、R波、QRS波、T波振幅、基線光滑度產(chǎn)生影響，因此頻響范圍的重要性不可忽視[5]，如參數(shù)選擇不當(dāng)，則可引起房室肥大的誤診和漏診(圖1)。② 未結(jié)合臨床及病史：網(wǎng)絡(luò)心電圖與傳統(tǒng)的床邊心電圖相比，醫(yī)生不能及時、準(zhǔn)確地了解患者的臨床癥狀及病史，也沒有結(jié)合化驗結(jié)果，特別是在心肌梗死早期及電解質(zhì)紊亂初期心電圖改變不明顯時，不能準(zhǔn)確、及時地向臨床醫(yī)生預(yù)警。盡管心肌梗死的誤診和漏診率很低，但對患者來說，后果卻是很嚴(yán)重的。③ 病房心電圖描圖者操作不當(dāng)：有些病房心電圖描圖者自認(rèn)為上下肢導(dǎo)聯(lián)錯接、左右手反接對心電圖的診斷都沒有影響，操作時沒有嚴(yán)格按照操作步驟進(jìn)行，導(dǎo)聯(lián)線像一團(tuán)亂麻一樣地纏繞在一起；患者皮膚處理不滿意；胸前導(dǎo)聯(lián)位置連接不準(zhǔn)確。這些原因都會引起心電圖的錯誤、失真與干擾，從而給心電圖診斷醫(yī)生帶來很多困惑和不必要的煩惱，嚴(yán)重影響心電圖診斷的準(zhǔn)確性。④ 某些疾病的影響：如果患者本身發(fā)熱寒戰(zhàn)或患有帕金森病，尤其是特別瘦的患者，更容易引起肢體不停顫抖及胸前吸球抖動脫落。這樣做出來的心電圖干擾比較大。對于有些手術(shù)后胸部固定有繃帶的患者，描圖時導(dǎo)聯(lián)位置需上移或稍作變動。而如果心電圖診斷醫(yī)生不了解上述情況，那么無疑會影響其做出準(zhǔn)確的診斷。

圖1不同頻響對心電圖的影響

Fig.1TheinfluenceofdifferentfrequencyresponseonthesameECGs

3.2 心電圖誤診和漏診的解決措施

筆者認(rèn)為，可以從以下幾方面減少網(wǎng)絡(luò)心電圖的誤診和漏診:① 診斷醫(yī)生在出報告時，要把頻響范圍調(diào)整到合適的范圍，仔細(xì)測量各波段，認(rèn)真輸入報告。② 加強對病房描圖者的培訓(xùn)，確保胸前導(dǎo)聯(lián)準(zhǔn)確放置，肢體導(dǎo)聯(lián)沒有反接或上下錯接，保護(hù)導(dǎo)聯(lián)線，減少干擾圖形的發(fā)生。③ 對于心電圖改變不明顯或有異常的心電圖，及時向上級醫(yī)師請教，并結(jié)合臨床及化驗結(jié)果，出具盡可能準(zhǔn)確的診斷報告，輔助心內(nèi)科醫(yī)生的診斷及治療。④ 心電圖診斷醫(yī)生要通過學(xué)習(xí)不斷提升業(yè)務(wù)水平，增強責(zé)任心，認(rèn)真對待每一份心電圖的診斷。⑤ 心電圖科室制定審核報告制度，讓高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)審核報告，尤其是患者較多時，能夠極大地減少網(wǎng)絡(luò)心電圖的誤診和漏診，給醫(yī)生和患者出具一份詳細(xì)而準(zhǔn)確的報告。

[1] 郭繼鴻. 心電圖學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005：120-178.

[2] 黃宛. 臨床心電圖學(xué)[M].5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005：129-131.

[3] 何方田. 臨床心電圖詳解與診斷[M]. 杭州：浙江大學(xué)出版社, 2010：3.

[4] 劉松濤, 高迎春, 劉慧波, 等. 心電圖遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)傳輸應(yīng)用的臨床價值[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備, 2014, 35(4)：135-136.

[5] 王永生, 王巍亞, 井艷, 等. 心電圖機頻響范圍對兒童心電圖振幅的影響[J]. 中國實用兒科雜志, 2013, 28(4)：298-299.

ThecausesandcountermeasuresofmisdiagnosedandmisseddiagnosednetworkECG

WangHui-li1,LiShi-feng2,ZhouJing1,MiaoLin1,ZhangFang-fang2,ShenJi-hong2

(Department of Electrocardiogram, 1. the People’s Hospital of Jiyuan, Jiyuan Henan 454650; 2. the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou Henan 450014, China)

ObjectiveTo explore the causes of misdiagnosed and missed diagnosed network ECGs, and to develop strategies to improve ECG diagnosis.MethodsThrough the ECG network information system, retrospective observation was carried out on 41 752 ECGs from the People’s Hospital of Jiyuan and the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University in Henan Province from February to July in 2017. The misdiagnosed and missed diagnosed cases were screened out and classified.ResultsThere were 583 cases(1.396%) of misdiagnosed and missed diagnosed network ECGs in all. Among those were 505 cases(86.621%) with atrioventricular hypertrophy, 44 cases(7.547%) with ECG interference and lead misconnection, 14 cases(2.401%) with electrolyte disorder, 8 cases(1.372%) with premature beats, 6 cases(1.029%) with first degree atrioventricular block, 3 cases(0.515%) with myocardial infarction, and 3 cases(0.515%) with ST-T changes.ConclusionThe misdiagnosed and missed diagnosed network ECGs are mainly ventricular hypertrophy, ECG artifacts and lead misconnection. By changing the parameter setting, and avoiding wrong lead connection and tracing interference, we can try our best to reduce misdiagnosis and missed diagnosis of network ECG.

network electrocardiogram; misdiagnosis; missed diagnosis

“心電圖臨床誤診案例”橫向科研項目(YJSAL201553);河南省科技廳資助項目(10210230179)

454650 河南 濟(jì)源，濟(jì)源市人民醫(yī)院心電圖室(王慧利，周靜，苗琳)；450014 河南 鄭州，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科(李世鋒，張芳芳，申繼紅)

王慧利，主治醫(yī)師，主要從事心電圖研究。

李世鋒，E-mail：13526590266@163.com

R540.4

A

2095-9354(2017)05-0308-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.002

2017-09-15)

(本文編輯：顧艷)