單純室上速消融治療陣發性室上性心動過速合并房性心律失常的療效觀察

陳麗華 衛展揚 莫靜蘭 葉健烽

單純室上速消融治療陣發性室上性心動過速合并房性心律失常的療效觀察

陳麗華 衛展揚 莫靜蘭 葉健烽

目的評估單純室上速消融(旁道消融或慢徑改良)在陣發性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)合并房性心律失常的治療上的有效性及安全性。方法對36例經無創及有創電生理檢查明確為陣發性室上性心動過速合并房性心律失常的患者進行單純旁道消融或慢徑改良，隨訪5～48個月，收集患者心律失常的發作及治療情況。結果36例中2例室上速復發(房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速各1例)，經再次消融后無復發；1例出現典型房撲復發，經電生理檢查明確為右房峽部依賴型房撲，給予三尖瓣峽部消融處理；另2例有陣發房顫發作，均使用抗心律失常藥物治療；其余31例未發作快速性心律失常；所有患者均未出現明顯手術并發癥。結論通過單純室上速消融可以有效減少PSVT合并房性心律失常患者的房性心律失常復發率。

陣發性室上速；房性心律失常；旁道消融；慢徑改良

陣發性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)及房性心律失常均為臨床上常見的心律失常，其中大多數心律失常可通過射頻消融術達到良好的治療效果，甚至根治。在臨床工作中，常常出現多種心律失常并存，其中房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)及房室結折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)合并房性心律失常較常見，而不同電生理中心在復雜心律失常治療中存在不同的治療策略。近年來，我院對PSVT合并房性心律失常采取單純旁道消融或慢徑改良的策略，療效滿意，故進行總結分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月至2016年7月在我院住院經心內電生理檢查(EPS)明確為AVRT/AVNRT，常規心電圖、動態心電圖有房性心律失常發作記錄或EPS可反復誘發房性心律失常的患者。其中，男15例、女21例，年齡19～75歲(表1)。

表1 患者的臨床特點

1.2 心內電生理檢查

術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，所有患者均在局麻下完成操作，經靜脈途徑放置高位右房、希氏束、右心室電極及冠狀靜脈竇電極。行心房或心室程控刺激(S1S1/S1S2/S1S2S3)，必要時行RS2或拖帶檢測。根據激動標測和起搏標測，通過判斷旁道、雙徑路，觀察心動過速時心電激動順序變化，確定心動過速的類型；同時在基礎及靜脈滴注異丙腎上腺素情況下反復行程序性刺激以誘發房速、房撲及房顫，可誘發的房性心律失常以持續時間>120 s且可重復誘發作為具有臨床意義的標準。再經股靜脈或動脈，送入溫控標測消融電極(ABL)進行具體靶點標測。隱匿性旁道靶點為心動過速或心室起搏時標測的最早心房激動點，顯性旁道可在竇性心律下標測最早心室激動點，靶點圖呈小A大V波，部分可標測到旁道電位。雙徑路靶點位于Corch三角區，消融時靶點圖呈小A大V波。

1.3 射頻消融

根據電生理標測的結果，選擇適當的消融方法。左側旁路消融，經右股動脈送入ABL，逆行進入左心室，掛于二尖瓣環左心室側，標測靶點進行消融；部分采用房間隔穿刺術，進入左心房側消融。右側旁路消融，經右股靜脈，置入SRO長鞘，再送入ABL至三尖瓣環區進行標測消融。慢徑改良，沿SRO長鞘送入ABL至Corch三角區進行標測。能量設定30～60 W，55℃，放電時采用能量和時間遞增法。旁道的理想靶點在放電10 s內顯效：心室刺激呈室房分離，顯性旁道可觀察到體表心電圖預激波消失。慢徑改良的有效靶點為放電后出現非陣發性交界心律并逐漸減少。鞏固放電至90～180 s，消融過程中保持消融電極的穩定及貼靠好，密切注意心電及影像變化。

1.4 再次EPS

消融結束后再次進行EPS，目的在于：① 確認旁道消融或慢徑改良成功，減少復發率；② 檢測房性心律失常是否可再次誘發。

1.5 隨訪

經門診和電話隨訪，有心悸癥狀者行普通心電圖和/或動態心電圖檢查，以2016年12月為隨訪終點。

2 結果

24例患者在常規心電圖或動態心電圖同時記錄到房性心律失常(6例為房顫合并預激綜合征)，12例常規或動態心電圖未記錄到房性心律失常，但經EPS可誘發(表2)。AVRT患者共29例，AVNRT患者7例。房性心律失常中以房顫多見，占58.3%，房速占27.8%，房撲占13.9%。

表2 房性心律失常發作情況

*：該組中9例術中未能誘發房性心律失常

術后隨訪，36例患者中2例在術后6個月內再次發作PSVT(AVRT與AVNRT各1例)；經過第二次導管消融治療后無復發；1例出現典型房撲復發，經電生理檢查明確為右房峽部依賴型房撲，給予三尖瓣峽部消融處理；另2例有陣發房顫發作，使用胺碘酮抗心律失常藥物治療，可控制發作；其余31例未發作快速性心律失常。組間比較顯示AVRT與AVNRT組的房性心律失常復發率差異無統計學意義(P=0.567)(表3)。所有患者未出現心包填塞、心房食管瘺、血栓形成、肺靜脈狹窄、動靜脈瘺、大出血、醫源性感染、嚴重房室阻滯等明顯手術并發癥。

表3 亞組療效分析

3 討論

許多研究已證實同一患者可同時存在二種室上性心動過速，包括房顫、房撲、房速、AVRT和AVNRT[1]。最近研究發現，約18%的AVRT和AVNRT患者合并房顫[2-3],而且房顫的發生率在室上速射頻消融治療后明顯下降[4]。Sauer等[5]在研究中對13名AVNRT合并房顫的患者進行單純慢徑改良，12名患者(92%)在隨訪過程中未再發房顫。本研究通過單純旁道消融或慢徑改良，房性心律失常的發生率顯著下降，顯效達91.7%，療效滿意。上述證據表明房性心律失常的發生與PSVT有密切的聯系，而且PSVT的射頻消融可減少房性心律失常的發作。本研究中房性心律失常更多地出現在AVRT患者中，而目前對PSVT與房性心律失常關系研究較多的是旁道與房性心律失常。Hsieh等[6]在對248例預激綜合征患者心房間傳導時間的研究中發現心房間傳導時間延長。房室旁路的存在可以引起心房傳導時間延長和房內傳導不均一，從而容易發生房性心律失常。Schwieler等[7]通過對534例預激綜合征患者研究發現，前傳不應期短的旁路心房端與心房肌纖維之間容易出現較明顯的各向異性傳導，易形成微折返，可誘發房性心動過速的發生。周敬群等[8]的研究還發現，房室旁路的存在除了易化室性早搏向心房逆傳使心房肌電不穩定性增加外，還可致竇房結功能受到抑制，心房肌自律性相對升高，使房性心律失常容易發生。在狗快速起搏致心衰模型中和人中發現，心肌細胞鈉離子峰電流密度顯著下降，但晚期鈉流顯著增加，動作電位時程延長，引起心律失常[9]。與心肌細胞復極改變相關的鉀離子通道的研究目前主要集中在延遲整流離子流和瞬時外向電流上。在兔快速起搏模型中[10-11]發現，Ikr(對E- 4031抵抗的鉀電流)和Iks(對E- 4031敏感的鉀電流)可延遲鉀電流流量減少，密度下降，可能會延長動作電位的生理周期長度。另外，細胞能量儲備(肌酸、磷酸肌酸、三磷腺苷)減少、三羧酸循環氧化酶活性增強、線粒體結構及功能異常，以及能量利用異常，都會導致心肌細胞重構[12]。隨著PSVT發作次數的增多、持續時間的延長，其對心房的電生理特性及基質的影響將逐漸增大，導致房性心律失常的發生風險逐漸增高。因此，對PSVT進行選擇性消融，可切斷其對心房電生理特性及心肌細胞重構的影響，從而達到減少房性心律失常發作的目的。最近研究發現，年齡、性別、副交感神經刺激及心房直徑為PSVT消融術后房顫復發的獨立危險因素[13]。因此，如果選擇干預的時間過晚，房顫復發的危險因素增加，即便進行了室上速消融，房性心律失常的復發將難以避免，本研究中2例患者術后仍有房顫發作，考慮與其相關。

考慮房性心律失常有復發可能，為避免二次手術，部分電生理中心會考慮同時行PSVT及房性心律失常聯合消融。然而，正因為房顫在房性心律失常中占據主要地位(圖1)，房顫的射頻消融亦成為聯合消融里最多見的手術方式。與其他快速型心律失常的導管消融比較，房顫射頻消融的操作較為復雜，發生并發癥的風險相對較高[14-15]。近期一項關于房顫行消融治療后并發癥的世界范圍的調查顯示,總的嚴重并發癥的風險是6%，包括1%～2%急性心包填塞的風險和1.3%肺靜脈狹窄的風險。RFCA相關主要并發癥一旦發生，往往治療難度大，甚至不可逆轉。例如一旦發生心房食管瘺,死亡率高達40%[16]。的確，聯合消融可以避免二次手術，能減少二次手術所需的費用和再次穿刺的風險。但是，嚴重并發癥的發生風險卻顯著升高，而這些風險在單純室上速消融里本是可以避免的。本研究中所有患者均未出現心包填塞、血栓形成、肺靜脈狹窄、動靜脈瘺、大出血、醫源性感染、嚴重房室阻滯等明顯手術并發癥，而臨床療效讓人滿意。因此，單純旁道消融或慢徑改良在此類患者中能獲得事半功倍的效果。

我們認為，術中詳細電生理檢查是非常必要的，除了能明確目標心律失常的發作類型以選擇最佳的消融策略外，同時能最大可能地發現是否合并有其他類型的心律失常。然而，許多術者在實際工作中往往會忽視這一點。比如，患者反復發作陣發性房顫，擬行房顫消融，部分術者會在房顫成功消融后才考慮到患者合并有PSVT的可能，特別是年輕患者;若此時發現合并PSVT，只能同時行PSVT消融。而對于持續性房顫或刺激極易誘發房性心律失常的患者，因消融前難以行詳細電生理檢查，消融后行詳細電生理檢查也是必要的，一旦發現合并PSVT，一并進行干預，可有效降低房性心律失常的復發率。

當然，研究也存在一些不足，如病例數不多以及部分患者未常規進行心臟彩超檢查，因此無法獲得心臟結構及功能的詳細數據，未能進一步行流行病學分析。希望能在日后的臨床及科研工作中彌補并完善。

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Theefficacyofsimplesupraventriculartachycardiaablationintreatingparoxysmalsupraventriculartachycardiacomplicatingatrialarrhythmia

ChenLi-hua,WeiZhan-yang,MoJing-lan,YeJian-feng

(Department of Cardiology, the Dongguan People’s Hospital, Dongguan Guangdong 523000, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of simple supraventricular tachycardia ablation(accessory pathway ablation or slow pathway modification) in treating paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT) complicating atrial arrhythmia.MethodsA total of 36 patients were carried out simple accessory pathway ablation or slow pathway modification. They had been specifically diagnosed with PSVT and atrial arrhythmia by non-invasive or invasive electrophysiological examination. The patients were followed up for 5 to 48 months to collect information about the onset and treatment of arrhythmia.ResultsAmong the 36 patients, recrudescence of PSVT was observed in two cases(one case with atrioventricular reentrant tachycardia and another with atrioventricular nodal reentrant tachycardia), and both of them were cured by re-ablation. Typical atrial flutter reoccurred in one case, which was specifically diagnosed as being right atrial isthmus dependent by electrophysiological examination. The case was given linear ablation of tricuspid valve isthmus. Paroxysmal atrial fibrillation attacked another two cases who were both given antiarrhythmic drug therapy. Tachyarrhythmia was not observed in the rest of 31 cases. No obvious surgical complication occurred in any patient.ConclusionSimple supraventricular tachycardia ablation proves to be effective in reducing the recurrence rate of atrial arrhythmia among the patients with PSVT complicating atrial arrhythmia.

paroxysmal supraventricular tachycardia; atrial arrhythmia; accessory pathway ablation; slow pathway modification

523000 廣東 東莞，東莞市人民醫院心血管內科

陳麗華，主治醫師，主要從事心律失常介入治療研究，E-mail:272597886@qq.com

R541.7

A

2095-9354(2017)05-0331-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.05.008

2017-09-05)

(本文編輯：李政萍)