經椎旁肌間隙入路手術治療胸腰椎骨折的效果及對患者遠期功能恢復的影響探討

潘宗旺

胸腰椎骨折主要指胸腰椎骨質因外力作用受到連續性破壞,是脊柱損傷常見疾病,常伴有局部疼痛、脊柱畸形、肌肉痙攣等臨床癥狀,若不能及時治療,將損傷患者神經系統和其他臟器,增加治療難度［1］。既往,傳統手術治療胸腰椎骨折需在椎板骨膜下剝離并牽拉脊旁肌,導致脊旁肌損傷,增加切口愈合不良等并發癥風險,是胸腰椎手術失敗的主要原因之一［2］。近年來,隨著脊柱微創器械的不斷改進,內固定手術逐漸應用于胸腰椎骨折治療中,可有效糾正畸形脊柱,改善脊柱功能［3］。本文對經椎旁肌間隙入路手術治療胸腰椎骨折患者的效果及對患者遠期功能恢復的影響報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2020 年1 月本院收治的68 例胸腰椎骨折患者,根據隨機數字表法分為對照組和觀察組,各34 例。觀察組男20 例,女14 例；年齡22～64 歲,平均年齡(43.14±7.43)歲；致傷原因：車禍12 例,高空墜落17 例,滑倒摔傷5 例；受傷節段：L317 例,L410 例,L57 例。對照組男19 例,女15 例；年齡22～65 歲,平均年齡(43.53±7.47)歲；致傷原因：車禍11 例,高空墜落17 例,滑倒摔傷6 例；受傷節段：L318 例,L49 例,L57 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 經CT 診斷為胸腰椎骨折；骨折后局部脊椎疼痛劇烈；肢體麻木無力；無法自行排便或大小便失禁；出現呼吸困難或休克等癥狀。

1.3 納入及排除標準 納入標準：①骨折時間<10 d的新鮮骨折；②有明確外傷,但椎弓根未骨折；③神經系統未出現損傷癥狀；④臨床資料完整且同意參與研究。排除標準：①經影像學評估內固定手術無法達到良好治療效果；②病理性骨折；③患骨質疏松或腫瘤；④合并其他臟器復合傷；⑤中途退出調查者。

1.4 方法 兩組均采用椎弓根螺釘內固定術治療,對照組采用傳統入路,即患者呈俯臥位,全身麻醉,操作者利用C 臂機透視確定患者的受傷節段并標記傷椎,然后在腰部后正中作一約8～10 cm 長的切口,再依次將皮膚、皮下和深筋膜切開,切開棘上韌帶,在自棘突和椎板骨膜下剝離雙側骶棘肌,充分暴露受傷節段和下方相鄰一個節段關節突關節及椎板。然后插入導針,利用C 臂機透視確定定位無誤后采用自動拉鉤將兩側椎旁肌牽開,再暴露椎弓根釘進針點,置入椎弓根釘,將傷椎及其下方兩個椎體固定后安裝連接棒并撐開、提拉復位。最后將螺塞旋緊,組成縫合,加壓包扎。觀察組采用經椎旁肌間隙入路,即患者呈俯臥位,全身麻醉,操作者在腰部后側旁正中作一距離正中線約2～4 cm的雙切口,切開皮膚后在雙側多裂肌和最長肌肌間隙內分離兩側皮膚和深筋膜。然后在中線兩側旁約2 cm切開腰背筋膜,可見多裂肌和最長肌之間的自然分界面,再鈍性分開肌間隙,暴露關節突關節。椎弓根螺釘系統的安裝方法和傳統入路相同,然后撐開復位,經C 臂機透視滿意后再將所有螺釘鎖緊。最后縫合肌間隙筋膜和皮膚,放置兩根負壓引流管,術后2 d 拔除。兩組患者術后均接受抗炎、補液等對癥治療。

1.5 觀察指標及判定標準 ①對比兩組患者術前1 d及術后12 h、3 d、6 d 疼痛情況,采用VAS 進行評估,共10 分,0 分：完全不同；1～2 分：偶爾有輕微疼痛；3～4 分：經常有輕微疼痛；5～6 分：偶爾有明顯疼痛；7～8 分：經常有明顯疼痛,但能忍受；9～10 分：疼痛難以忍受［4］。②對比兩組患者治療前后的影像學指標,利用影像學測量兩組患者治療前和治療后6 個月的椎體前緣高度比值和后凸Cobb 角。③對比兩組患者治療前和治療后6 個月的功能障礙指數,輕度功能障礙：1～20 分；中度功能障礙：21～40 分；重度功能障礙：41～60 分。④對比兩組患者治療前和治療后6 個月的日常生活能力,采用ADL 和JOA 評分,其中ADL 共100 分,JOA共10 分,均分數越高患者的日常生活能力越高。

1.6 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間段VAS 評分比較 術前1 d 和術后12 h,兩組VAS 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3、6 d,觀察組VAS 評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組影像學指標和功能障礙指數比較 治療前,兩組椎體前緣高度比值、后凸Cobb 角及功能障礙指數比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療6 個月后,兩組椎體前緣高度比值大于治療前,后凸Cobb 角小于治療前,功能障礙指數低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)；兩組椎體前緣高度比值、后凸Cobb 角比較差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組功能障礙指數低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組日常生活能力比較 治療前,兩組ADL 和JOA 評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后6 個月,觀察組ADL 和JOA 評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組不同時間段VAS 評分比較(,分)

表1 兩組不同時間段VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組影像學指標和功能障礙指數比較()

表2 兩組影像學指標和功能障礙指數比較()

注：與治療前比較,aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

表3 兩組日常生活能力比較(,分)

表3 兩組日常生活能力比較(,分)

注:與對照組比較,aP<0.05

3 討論

脊柱是人體的支柱和中軸,具有平衡、負重和保護內臟的作用。近年來,隨著我國現代化發展迅速,胸腰椎骨折發生率日益增長,嚴重威脅著人們的生命安全。目前,臨床上常采用椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎脊柱骨折,療效良好。基于此,本文特針對經椎旁肌間隙入路手術治療胸腰椎骨折患者的臨床效果以對患者遠期功能恢復的影響展開分析。

本次研究結果顯示,觀察組術后3、6 d 的VAS 評分和治療6 個月后的功能障礙指數均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。治療6 個月后,兩組椎體前緣高度比值大于治療前,后凸Cobb 角小于治療前,功能障礙指數低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)；分析其原因可知,胸腰椎骨折內固定手術常采用后正中入路暴露受傷節段,其固定牢靠,可穩定脊柱,改善后凸畸形,有利于脊柱恢復正常活動度,減少神經損傷,從而促進患者早期康復［5］。但研究［6］發現,后正中入路進入關節突時需剝離椎旁肌,植入螺釘時需牽拉椎旁肌,會對患者腰背韌帶、軟組織和筋膜造成較大損傷,影響預后效果。相關研究［7］發現,椎旁肌包括淺層肌群和深層肌群,其中深層肌群中的多裂肌有著穩定脊柱的重要作用。多裂肌起于橫突,止于上位2～3 椎體棘突下緣；最長肌在腰椎起于橫突或副突,在胸腰椎起于胸椎的橫突尖或周圍肋骨,止于顳骨乳突后部。經尸體解剖發現,多裂肌和最長肌之間存在一定程度的間隙,在棘突旁約2 cm 左右。相關研究［8］發現,在多裂肌和最長肌的間隙中進行分離,可到達椎弓根,由此作為胸腰椎骨折內固定的手術入路,可有效避免對椎旁肌的剝離和牽拉,從而保護患者的腰神經,減少術中出血,有利于減輕患者術后腰背疼痛,促進腰背功能恢復。本次研究中,觀察組治療后6 個月的ADL 評分和JOA 評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。分析其原因可知,多裂肌在維持脊柱穩定性中發揮著重要作用。相關研究［9］發現,經椎旁肌間隙入路可相對輕易地剝離多裂肌和最長肌,不僅能避免自動牽開器對肌肉的長時間擠壓損傷,還能有效保護患者的多裂肌和神經支配功能,降低鄰近節段退變風險［10-12］。此外,經椎旁肌間隙入路保留了多裂肌在棘突上的起點,避免了對多裂肌的剝離,可在一定程度上解決手術后遺癥,有利于患者脊柱功能的恢復。梅凌等［13］研究指出,B 組患者術后JOA 評分明顯高于A組,ADL 評分明顯高于A 組,與本文研究結果相似,進一步說明經椎旁肌間隙入路手術治療胸腰椎骨折的預后較好,可提高患者日常生活能力。

綜上所述,胸腰椎骨折患者經椎旁肌間隙入路手術治療,可完整保留脊柱后方的復合體結構,遠期功能恢復效果良好,應用價值較高。