淺談醫療服務捆綁支付方式

吳立駿

摘要：如今，為了減輕人們的就醫負擔以及提高醫療服務水平，如何為醫療服務付費逐漸成為研究的熱點，其中醫療服務捆綁支付方式漸漸顯示出其優越性。本文通過醫療服務捆綁支付的介紹，總結其積極影響，潛在的問題以及如何設計出一個合理的捆綁支付方式，為我國醫療改革支付方式提供一定的參考意義。

關鍵詞：捆綁支付 醫療服務 醫療改革

一、背景

一提到就醫或者一提到醫改，進入人們眼前的第一印象很有可能就是“看病難看病貴”。看病難，難在患者去大醫院看專家難，許多人看小傷小病也涌到大醫院，大醫院人滿為患，并且需要反復做檢查，長時間等候，真正看病只有短暫幾分鐘?？床≠F，貴在病人看病就醫所花的錢超過了自己所能接受的水平，并且許多疾病需要長時間的治療，無法預估共需花費多少錢。為了解決以上問題，國外的醫療機構引入了捆綁支付這一醫療付費機制，這一機制可以有效的提升醫療服務質量和降低醫療服務費用，同時可以激勵醫生和醫院提高患者護理的效率，鼓勵跨科室，跨地域不同方之間的合作，促進衛生服務由追求數量向追求質量轉變。

二、醫療捆綁支付方式介紹

（一）概念

醫療服務捆綁支付，也稱為基于各個治療病種的付費方案，其不同于現在國內所普遍使用的按服務付費方法，捆綁支付將疾病從診斷前，診斷中，診斷后的治療服務按照一定的計算方法統一打包，統一定價，即患者從生病至康復只需支付一個固定的費用。比如胸外科手術患者，其打包費用包括前期的診斷前的化驗，檢驗，CT拍攝，穿刺術，診斷中的手術，藥物，診斷后的康復，復查費用等，患者不必為每個治療服務單獨支付費用，只需支付一個整體費用。而目前所普遍使用的按服務付費方式是按照服務項目逐一付費。

（二）捆綁支付的積極影響

1.捆綁支付方式促進醫生提供更有效的醫療服務，減少不必要的服務和降低成本。

捆綁式支付方法中所有服務包括后期護理等都統一打包，患者支付的為一固定金額費用，而不是為每個單獨的服務付費，如此可以有效減少醫生重復要求檢查化驗，開具不必要的服務項目，過度醫療的情況出現，從而促進醫生更有效地提供醫療服務。例如醫生使用療效相同的仿制藥代替昂貴的進口藥物，減少實驗室檢驗或者使用放射診斷的頻率。因為當醫療成本超過捆綁支付所付費用時，醫院將承擔此超額成本，因此捆綁支付可以節省患者的看病費用。此外捆綁支付方式還會產生一個積極的影響，它可以減少患者由于無法預估看病費用導致金額超過自身所能承受水平，中途放棄或者失去信心等現象出現。

2.捆綁支付將促進各科室間相互合作，提升治療效果。

在捆綁支付方式之下，由于患者的費用是打包在一起的，各個治療環節沒有私利可圖，醫院各醫療環節的人員都在相同的財務激勵下工作，這樣可以防止各環節之間的推脫，提高各環節的可靠性，減少之間的并發癥產生，將注意力集中在提高病人治愈時間和治愈效果上去。另一方面，人們也許會擔心捆綁支付可能會導致各治療環節由于成本因素從而提供不適當的低水平服務。這種擔心通過實施質量標準，并且由于患者治療效果不當發生的并發癥或再次住院的費用將由原先的捆綁支付費用承擔，因此這種擔心可以被最小化。

三、如何設計捆綁支付

從國外已經試點的經驗來看，對于捆綁支付來說，治療流程清晰不變的較為適用，比如手術治療就是比較容易進行捆綁支付的，因為手術所使用的器械耗材以及治療的時間和人員的配置是比較容易理解的，并且其時間可以合理進行預估。然而另一些慢性疾病比如高血壓，糖尿病，由于各個病人的情況不一，所以則較難捆綁。

為了能設計出一個合理的捆綁支付框架，以致大多數疾病都可以按照此模型進行支付，我們首先需要確定患者的狀態以及病因，從模型中選取患者的疾病類型，之后確定患者所需進行的所有治療項目以及整個治療所需的時間，確認各收費項目是否正確，其中可能會碰到某些疾病無法準確描述或者描述不清等狀況，因此這需要醫生運用簡單明確的術語來進行記錄以及向患者描述清楚。要達到以上要求，醫生需要較高的技能和專業水平，能夠對疾病準確對癥治療。當然相同病種的患者疾病的嚴重性也不盡相同，為了確保整體支付金額是公平公正的，模型中需要按照患者嚴重程度做一些調整。

任何新的捆綁支付方案在第一次確定時，都應由各主任醫生參與，并且應將所有過程全程記錄，之后由政策制定者研究確定最佳捆綁支付方案，并且該捆綁支付方案必須得到一定數量的患者的認可，并反饋治療效果良好，成本可以合理接受之下才能作為最終方案予以確定。

四、捆綁支付方式的潛在問題

捆綁支付方式雖然有著上述的優勢，但是還是面臨著一些操作上的障礙。首先，政策制定者必須決定什么類型的病例最適合捆綁。例如，外科手術的流程與時間能夠直接確定，而慢性疾病的治療周期和治療難度引人而異，很難確定。其次，雖然捆綁支付能夠提升醫療服務，降低醫療成本以及減少并發癥的發生，但是支付系統必須考慮不同患者群體之間疾病嚴重性的差異。在沒有適當調整的情況下，醫務工作者可能會減少關心那些疾病難治的患者，因為擔心他們將擔負更多的成本。另一方面，也要防止醫生不按規定調高患者的嚴重程度，增加患者的費用，因此必須要有專門人員來批準和監督醫生來調整患者的嚴重程度，這也必須成為新的支付系統的一部分。endprint