醫改背景下公立醫院全面風險管理體系的建立

馬銳華

摘要：隨著醫改的不斷深化，公立醫院的運行、管理、支付、人事薪酬機制等方面都發生了較大的變化，使得其面臨的風險日益復雜。本文系統分析了醫改背景下公立醫院面臨的各類風險和風險管理存在的問題，在借鑒企業已頗為成熟的全面風險管理方法的基礎上，探索在公立醫院建立全面風險管理體系。

關鍵詞：醫改 全面風險管理 公立醫院

隨著經濟發展，公立醫院從單純的提供醫療衛生服務到面臨外部多方面的監管和質疑，新機制的競爭以及內部管理的挑戰等諸多問題。2009年我國啟動新一輪的醫療衛生改革，建立和完善公立醫院風險管理體系，是公立醫院長遠發展的重要保障。

一、公立醫院面臨的風險

公立醫院改革要求構建公益目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的公立醫院服務體系。公立醫院面臨的風險進行分析如下：

（一）外部風險

1.政治和法律風險。公立醫院面臨的政治和法律風險主要是政策和法律變化帶來的風險，影響最大的就是取消藥品加成和基層醫療衛生服務體系的分級診療制度。

2.社會文化風險。社會文化風險集中體現在醫患關系上，人民群眾對醫務人員工作的認可依然是醫院的主要風險，日益發展的養生保健觀念下的“疾病預防”也對以提供“疾病治療”為主的公立醫院帶來了一定的風險。

3.技術風險。公立醫院改革的目標是建立富有效率的公立醫院服務體系，而效率的提高需要依靠技術的不斷發展和進步。技術風險涉及的不僅僅是醫療技術變化帶來的風險，還包括其他領域技術變化帶來的風險。

4.市場風險。民營醫院和其他形式的醫院逐步進入醫療衛生體系，公立醫院的競爭逐步加大。醫療保健的種類增加，藥品機械逐步普及，也對公立醫院提供醫療服務帶來一定的沖擊。

（二）內部風險

1.戰略風險。公立醫院普遍存在戰略意識不強的問題，沒有明確的戰略目標做指導，其發展存在一定的盲目性。而建立了戰略目標的醫院，也只是以短期目標為主，未能將戰略具體化到工作中，造成戰略與實際工作的脫節。

2.運營風險。公立醫院的運營風險是由多方面的風險共同組成的。諸如采購醫療藥品醫療機械過程中存在的采購風險；藥物臨床試驗的審批及立項風險；掛號、收費、檢查及處理的流程風險；信息技術開發、維護及外包的信息風險。

3.操作風險。操作風險主要是指某項具體工作的操作失誤造成的風險。由于醫療服務的特殊性，無論是直接醫療項目，還是醫療服務的輔助項目，都必須遵守相應的操作規范，其面臨的操作風險更加廣泛。

4.財務風險。公立醫院收不抵支的問題較為嚴重，大額設備負擔較重，大型的醫療項目也要較長時間才能實現盈利，因而其財務負擔較重。同時，公立醫院的財務基礎較為薄弱，報銷、付款和收款環節也存在一定的漏洞，容易誘發財務舞弊風險。

二、公立醫院風險管理現狀

縱觀公立醫院的風險管理現狀，還存在較多的問題：一是風險管理意識淡薄。對風險的認識不足，沒有從全局，整體的醫院環境中對醫院的風險進行分析，風險管理意識不強，缺乏全局觀念和戰略思維。二是管理理念的落后和內部管理體制的僵化。公立醫院的管理集中在臨床醫技技術進步上，相應的支持性制度機制的建設則較為薄弱，造成面臨風險時無法及時應對；三是應對風險的變化和風險管理手段缺乏，未對風險進行系統的分析和應對，導致應對風險的措施不足，僅僅是按醫療收入的比例計提較少金額的醫療風險基金作為醫療事故或糾紛發生時的補償基金，風險管理方法欠缺。四是缺乏可借鑒的成功經驗。

三、公立醫院全面風險管理體系的建立

公立醫院應對復雜的環境，對風險進行管理，必須建立全面風險管理體系。公立醫院建立全面風險管理體系可以從以下幾個方面著手：

1.建立風險管理組織體系。完善醫院的治理結構，在醫改管辦分離的前提下逐步規范醫院的獨立法人制度，加強醫院管理層運作的獨立性和自主性，形成責權分離的管理體制。同時，建立獨立的風險管理組織結構。

2.建立風險識別和監測系統。風險識別是風險管理的前提，風險識別和監測實際上就是收集有關風險因素、風險事故和損失暴露等方面的信息的過程，發現導致潛在損失的各種不確定因素。而由于風險自身的不確定性，導致風險識別是一個復雜的系統工程；而風險存在于實體運行的各個階段，風險識別還應是一個連續、不間斷的過程。

3.提高風險評估技術水平。風險管理者對風險的評估，不僅要考慮內在風險，也要考慮剩余風險的影響。風險評估的時間跨度應當與實體的戰略或風險目標的時間跨度保持一致。在進行風險評估時，應系統的學習和運用風險評估的方法，定性方法和定量方法結合在一起，提高風險識別、分析和評價的能力。

4.建立風險管理信息系統。建立涵蓋風險管理基本流程和內部控制基本流程的風險管理信息系統，通過信息處理系統保持風險數據更新，及時識別和評估內外部風險信息。建立科學靈敏的風險報告制度，對實體的風險現狀進行匯總、分析，對各種風險管理政策的實施效果進行分析，形成定期、不定期綜合及專題報告。

5.建立先進的風險管理文化。全員管理是全面風險管理的重要特征之一。建立全面風險管理體系，要營造全員風險管理文化，使風險管理目標、理念和習慣滲透于風險管理的每個環節，內化為每位員工的自主意識與自覺行為。

6.建立風險管理監督與持續改進機制。監督是風險管理的最后防線，是確保風險管理有效運行的根本措施。風險會隨著環境和時間的變化而有所改變，監督能確保風險被及時地識別并予以適當的控制，同時也保障風險應對策略與醫院總體戰略相匹配。endprint