多層螺旋CT對食管癌放療后繼發瘺的診斷價值

陳亮

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT對食管癌放療后繼發瘺的診斷價值，為臨床提供科學依據。 方法 選擇該院在2015年1月—2016年12月期間所收治的8例臨床確診為食管癌的患者作為研究對象，其中包括7例食管癌患者及1例食管癌術后復發患者，收集其臨床資料，并回顧性分析患者經放射治療后發生食管瘺的多層螺旋CT及食管造影資料。結果 應用多層螺旋CT對7例食管癌患者及1例食管癌術后復發患者均作出了食管癌繼發瘺的診斷，其中，7例成功顯示了食管瘺的瘺口；1例未顯示瘺口，但有縱隔積氣、積液等其他征象提示。2例食管造影未作出食管癌繼發瘺的診斷，均由CT診斷后消化道內鏡證實。 結論 食管癌放療后繼發瘺的臨床表現通常較重，采取常規的食管造影方法在對細小瘺口的診斷上極易發生漏診的現象，而通過多層螺旋CT掃描及其后處理（MPR）可以觀察到其直接征象及間接征象，能夠及時、準確地作出食管癌放療后繼發瘺的診斷，對臨床治療有非常重要的意義。

[關鍵詞] 食管癌；食管瘺；體層攝影術；X線計算機

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（a）-0188-03

[Abstracts] Objective This paper tries to investigate the value of multi-slice spiral CT in the diagnosis of radiotherapy for esophageal carcinoma after radiotherapy， and to provide scientific basis for clinical treatment. Methods 8 cases of esophageal cancer patients in this hospital from January 2015 to December 2016 were selected， including 7 cases of esophageal cancer and 1 cases of postoperative recurrence of esophageal cancer， the clinical data were collected， and esophageal fistula spiral CT and esophageal imaging data were retrospectively analyzed. Results The multi-slice spiral CT was implemented in 7 cases of esophageal cancer and 1 cases of postoperative recurrence of esophageal cancer and diagnosis of the esophageal cancer were observed， 7 cases successfully showed esophageal fistula； 1 cases didnt show the fistula， but with pneumomediastinum， effusion and other signs. 2 cases of esophageal cancer didnt show secondary esophageal fistula diagnosis， all of which were confirmed by CT gastrointestinal endoscopy. Conclusion The clinical manifestations of esophageal cancer radiotherapy secondary fistula is usually severe， while the conventional method in the diagnosis of esophageal radiography of small fistula easily makes mistakes， and multi-slice spiral CT and postprocessing （MPR） can show the direct signs and other indirect symptoms， timely diagnose and make accurate radiotherapy of esophageal cancer secondary fistula， which is of great significance in clinical treatment.

[Key words] Esophageal carcinoma； Esophageal fistula； Tomography； X-ray computed

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，發病率男多于女，發病年齡多在40歲以上，早期癥狀不明顯，大多數患者因進行性吞咽困難就診，多已為中晚期，放射治療是中晚期食管癌治療的重要治療方法之一，食管癌繼發瘺是放射治療后較嚴重的并發癥，如不加以處理，有報道死亡率高達50%[1]，盡早發現并給予積極治療可以明顯改善患者的預后，該研究通過對該院2015年1月—2016年12月收治的8例經臨床證實的食管癌放療后繼發瘺的病例，分析其多層螺旋CT表現，提高對該病的診斷水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例食管癌放療后繼發瘺病例均為該院住院患者，8例患者均通過消化道內鏡或食管造影確診，具有完整的病歷資料，男性7例，女性1例?；颊吣挲g49～85歲，平均69歲。8例患者均行多層螺旋CT掃描，其中7例患者行食管造影，6例患者行消化道內鏡檢查。endprint

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法 8例均采用Siemens SOMATOM Definition AS64層螺旋CT進行胸部掃描。掃描電壓120 kV，電流600 mA，5例采用直接增強掃描，3例采用平掃，掃描層厚5 mm，矩陣512×512，增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型造影劑（碘海醇），劑量1.5 mL/kg，注射速率2.5 mL/s，延遲時間45～50 s。1例患者口服75%泛影葡胺后立即行CT掃描。

1.2.2 食管造影方法 采用XUD 150L-30F電視透視系統，給予患者口服75%泛影葡胺或碘佛醇，由同1名放射診斷醫師動態觀察，并拍攝食管前后位片、左右前斜位片，見有造影劑漏出至管壁外即確診食管瘺。

2 結果

由2名放射診斷主治醫師對8例食管癌放療后繼發瘺患者的多層螺旋CT及食管造影影像資料進行共同閱片，有異議時經商議達成一致，閱CT片時不告知食管造影及消化道內鏡結果，8例均作出食管癌繼發瘺的診斷；閱食管造影片時不告知CT及消化道內鏡結果，7例中只有5例可診斷為食管癌繼發瘺。在8例患者的CT圖像中均發現并清楚的顯示了食管癌放療后癌腫的變化情況，其中，7例成功顯示了食管瘺的瘺口，1例未顯示瘺口，但有縱隔積氣、積液等間接征象提示。7例顯示瘺口的患者中有1例常規層厚圖像瘺口位置及大小顯示不夠明確，經MPR重建后可顯示清晰，為細小瘺口，食管造影檢查漏診，通過消化道內鏡證實。1例未顯示瘺口的患者通過縱隔積氣、積液等間接征象作出繼發瘺的提示性診斷，后行食管造影檢查未發現瘺口，經消化道內鏡確診。

3 討論

食管癌繼發瘺是中晚期食管癌放療后較嚴重的并發癥，在臨床中表現出預后差、病死率高等特點[2]；食管癌繼發瘺的發生原因在于癌組織侵犯食管全層，患者經過放療之后，癌組織急性壞死破潰，在瘺道與周圍組織之間出現了相通，易出現較嚴重的臨床癥狀，如胸背部劇痛、嗆咳等，當累及縱隔內大血管時還會瞬間危及患者的生命[3]。隨著食管覆膜內支架的廣泛應用[4]，支架能支撐食管解除狹窄，封堵瘺口，防止食物及食管分泌物繼續進入瘺口周圍組織，可幫助患者恢復正常進食，因而盡早診斷、及時治療已經成為廣大醫學工作者所高度重視的課題，這對于明顯改善患者的生活質量，延長患者的生存時間具有十分重要的現實意義。

對于食管癌放療后繼發瘺的診斷通常采取食管造影檢查的手段，食管造影的應用表現出簡捷、成本低等優勢，在食管造影透視過程中能發現肺部炎癥、胸膜腔積液等間接征象，有助于食管癌放療后繼發瘺的診斷，所以建議所有懷疑食管癌放療后繼發瘺的患者均要行常規胸片檢查。但胸片對縱隔的觀察敏感性較弱，而通過我們觀察縱隔積氣、積液是診斷食管癌放療后繼發瘺的一個比較重要的間接征象?？诜煊皠┖髣討B觀察，較大瘺口時可見造影劑漏出至管壁外即可明確診斷為食管癌放療后繼發瘺，但是細小瘺口往往卻容易發生漏診的現象。通過該組病例觀察，在7例患者的食管造影中有2例未發現造影劑漏出至管壁外，有文獻報告食管造影診斷食管癌繼發瘺的假陰性率達10%[5]。

與食管造影檢查相比較而言，應用多層螺旋CT掃描檢查診斷食管癌放療后繼發瘺具有速度快、無創傷、無重疊結構、密度分辨率高以及圖像清晰等優勢，且能夠準確的測量數據，實現多窗位觀察分析處理圖像，同時還有效的克服了常規 X 線檢查的缺陷，能清楚的顯示出瘺口以及瘺口周圍的情況；多平面重建（MPR）指的是沿著懷疑發生瘺的方向進行曲面重建，目的在于增加細小瘺口的顯示率及觀察瘺口周圍情況，有利于醫師對瘺道及周圍組織實現多角度觀察[6]。

一般情況下，對于較大的瘺口，常規軸位圖像就可以清晰顯示，較大瘺口時往往周圍組織結構紊亂，更可以通過后處理多平面重組（MPR）多方位觀察瘺口與周圍組織的關系；當瘺口細小時，常規層厚圖像往往是先發現縱隔內的間接征象：縱隔積氣、積液，提示作出食管癌放療后繼發瘺的診斷，然后通過調節窗寬窗位逐層觀察薄層圖像并結合后處理多平面重組（MPR）增加細小瘺口的顯示率[7]；但有時縱隔內的間接征象是反映食管癌放療后繼發瘺的唯一征象，該組病例中食管造影明確診斷食管瘺的5例患者CT常規層厚圖像可直接顯示瘺口，2例食管造影漏診的患者CT常規層厚圖像未發現瘺口，但可發現縱隔內積氣、積液的間接征象，先作出食管癌放療后繼發瘺的提示性診斷，其中1例患者通過口服造影劑同步行CT掃描后用上述觀察細小瘺口的方法發現了瘺口，1個月后通過消化道內鏡得到了證實；另1例患者用上述觀察細小瘺口的方法亦未能發現瘺口，但明確了縱隔內少量積氣積液的位置及范圍，2 d后通過消化道內鏡證實了瘺口的存在，且瘺口的位置與CT上縱隔表現的位置能夠相對應。對肺部炎癥、胸膜腔積液等其他間接征象的觀察多層螺旋CT較食管造影及胸片檢查更為直觀、清晰，亦有助于食管癌放療后繼發瘺的診斷。

綜上所述，多層螺旋CT掃描及其后處理多平面重組（MPR）對食管癌放療后繼發瘺的診斷陽性率要高于食管造影，更可以觀察到食管造影無法發現的瘺口與周圍組織的關系，對食管瘺引起的肺部炎癥、胸膜腔積液等間接征象的觀察亦優于食管造影及胸片檢查，這些優勢均有助于臨床對患者病情的評估及指導治療。隨著食管覆膜內支架的廣泛應用[8]，通過多層螺旋CT掃描及早的發現并封堵瘺口，對患者的生活及生存質量至關重要，在臨床中具有極高的應用價值。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-05-10）endprint