健側頦下島狀瓣修復患側口腔頜面部缺損的臨床研究

辛江波++陳衛伶++李東振++郝晉++趙京華

[摘要]目的：評價健側頦下島狀瓣修復患側口腔頜面部缺損的可行性。方法：用健側頦下島狀瓣修復12例口腔頜面部惡性腫瘤切除術后患側組織缺損，其中男7例，女5例，年齡28～78歲；舌鱗癌7例，口底鱗癌5例。結果：12例肌皮瓣全部存活，口腔頜面部功能恢復良好，供區瘢痕隱蔽。術后12個月隨訪，健側及患側頸部均未發現淋巴結轉移。結論：健側頦下島狀瓣是修復患側口腔頜面部缺損的理想修復材料。

[關鍵詞]口腔癌術后；同期修復；頦下島狀皮瓣；腫瘤；缺損

[中圖分類號]R139.81 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2017）09-0058-02

On the Application of Contralaterai Primary Tumor Submental Island Flap to Reconstructing Oral and Maxillofacial Defect

XIN Jiang-bo1， CHEN Wei-ling2，LI Dong-zhen1，HAO Jin1，ZHAO Jing-hua1

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Eye Infirmary， Xingtai 054001， Hebei， China；2.Dpartment of Head and Neck Surgery， First Hospital of Xingtai， Xingtai 054001， Hebei， China）

Abstract： Objective To investigate the application of contralateral submental island flap in reconstruction of the postoperative oral and maxillofacial defect. Methods 12 cases performed tongues or mouth floor tumor resection were reconstructed with contralateral submental island flap， including seven males and five females. Patients age is between 28 and 78. Seven cases are squamous cell carcinoma of tongue and five cases are squamous cell carcinoma of the floor of mouth. Results All flaps survived post operations with minor scars in the donor sites， satisfied functions and appearances. After 12 months follow-up， no lymph node metastasis was found in both sides of neck. Conclusion Contralateral submental island flap is an reliable option for repairing tongue and mouth floor defects after primary tumor resection.

Key words： postoperative oral cancer；primary reconstruction； submental island flap； tumor； postoperative defect

1993年，Martin等[1]提出了頦下島狀瓣，并廣泛用于口腔頜面部等軟組織缺損的修復。但舌癌及口底癌常轉移到同側頜下區淋巴結，如果用同側頦下島狀瓣修復惡性腫瘤切除所致舌部及口底缺損，可能會影響頸淋巴結清掃效果，容易增加腫瘤復發幾率。健側頦下島狀瓣修復患側口腔頜面部缺損，國內外報道不多[2]。2012年1月-2013年12月，筆者采用原發灶對側頦下島狀瓣修復患側口腔頜面部惡性腫瘤切除術后軟組織缺損患者12例，效果良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2012年1月-2013年12月筆者醫院口腔頜面外科采用健側頦下島狀瓣修復患側口腔頜面部缺損12例患者為研究對象，其中男7例，女5例，年齡28～78歲；舌鱗癌7例、口底鱗癌5例。舌鱗癌患者中4例瘤體位于舌中1/3側緣，2例瘤體位于舌根，1例位于舌前三分之一側緣；口底癌5例，后界均位于第二磨牙之前，最前界至舌下肉阜。術前臨床分期除1例為T2N1M0，其余病例均為T2N0M0。術后1例患者病理結果證實有患側頜下淋巴結轉移，其余患者頸部淋巴結無轉移。

1.2 治療方法：所有患者均于腫瘤邊緣外安全范圍內1.Ocm切除腫瘤，患側行功能性頸淋巴結清掃術，清掃淋巴結及切除腫瘤標本行病理檢查。制備健側頦下島狀瓣修復患側腫瘤切除后遺留的軟組織缺損，缺損面積最大5cm×6cm，最小缺損面積4cm×4cm。

1.3 健側頦下島狀皮瓣制備：按照患側軟組織缺損面積設計皮瓣大小，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，保護好健側的面神經下頜緣支。于咬肌前緣與下頜骨下緣交界處分支頦下動靜脈及解剖游離面動靜脈，將健側二腹肌前腹連同整個組織瓣一并掀起，摘除健側的頜下腺，將頦下動靜脈血管蒂充分游離，結扎面動脈及面靜脈遠心端，完成健側頦下島狀肌皮瓣的制備。將皮瓣轉移至患側組織缺損受區創面縫合，頦下遺留的創面直接拉攏縫合。根據缺損面積制備皮瓣，皮瓣面積最大約5cm×6cm。endprint

2 結果

健側頦下島狀皮瓣全部成活。缺損區域皮瓣移植后外觀滿意、口腔頜面部功能恢復良好，供區瘢痕隱蔽。經術后12個月隨訪，健側及患側頸部均未發現淋巴結轉移。典型病例照片見圖1。

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤，因發病部位位于頜面部，手術治療會給患者容貌帶來巨大影響，術前明確診斷尤為重要，為手術計劃的制定提供理論依據，組織病理學活檢是診斷癌前病變和癌癥的金標準[3]，本組病例術前均有病理切片明確診斷。口腔頜面部惡性腫瘤切除術后患者出現不同程度軟組織缺損，影響口腔頜面部功能及面部美觀，需進行局部組織修復彌補[4]。如：采取游離組織皮瓣移植修復，需開放第二手術區，手術時間較長且創傷較大，對血管吻合技術要求較高[5]，不利于基層醫院開展。

頦下島狀皮瓣為帶血管蒂鄰位軟組織肌皮瓣，皮瓣設計依據軟組織缺損范圍，于頦下區制備。此瓣的解剖結構比較恒定，皮瓣制備技術也較成熟，用其修復頜面部中下2/3的皮膚軟組織缺損、下咽缺損、口腔缺損、食道狹窄及缺損均可取得良好的功能及美容效果[6-7]。頦下島狀皮瓣位于頸上部區域，主要營養血管為頦下動、靜脈。皮瓣解剖學層次包括皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層及深面的脂肪組織。皮瓣的主要供血動脈為頦下動脈，頦下動脈是面動脈的恒定分支。面動脈在舌骨大角平面進入頜下三角，經頜下腺深面或腺體內斜向前方[8]。頦下島狀瓣的靜脈回流主要為頦下動脈的伴行靜脈，頦下動脈有較為恒定的伴行靜脈匯入面靜脈[9]，為皮瓣靜脈回流提供解剖基礎。

制約患側頦下島狀瓣應用的原因主要為頸部淋巴結的轉移可能性。頦下島狀瓣術中為保護頦下動脈血管蒂，常需附帶二腹肌前腹，而二腹肌與下頜骨下緣夾角處淋巴結易被包裹在島狀瓣中。口底區及舌后部癌癥常轉移到頜下淋巴結，舌前部、唇惡性腫瘤的患者常發生頦下淋巴結轉移，一般認為在采用同側頦下島狀皮瓣時應盡量選擇頸淋巴結陰性的病例。莫立根[10]主張頦下島狀瓣的使用應以保證頸淋巴結清掃的徹底性為前提，術前檢查有頦下或頜下淋巴結轉移時不宜采用該瓣，術中發現淋巴結外侵或可能影響皮瓣的血運時也應主動放棄。目前，判斷頸淋巴結是否轉移的方法主要依靠手術醫生的臨床經驗及冰凍病理檢查，兩種方法均可能出現誤差，如在基層醫院，病理科條件相對較差或手術醫生臨床經驗相對不足，更加增加了淋巴結轉移復發的可能性，從而對患者的愈后帶來嚴重隱患，增加腫瘤復發的幾率。腺體惡性腫瘤比較特殊，吳躍煌等[11]認為涎腺來源的腫瘤淋巴結轉移相對較少，小的淋巴結轉移仍可使用頦下島狀皮瓣，但術后必須追加放療以減少淋巴結轉移復發的幾率。應用健側頦下島狀瓣可避免此類問題的發生，患側口腔頜面部惡性腫瘤轉移到對側頸部淋巴結的可能性較小，應用健側頦下島狀瓣無需考慮患側血管情況，患側的頸淋巴結可以得到徹底清掃，從而減小頸淋巴結轉移復發的幾率。

筆者認為健側頦下島狀瓣的適應證主要為以下幾點：①患側口底癌及舌癌病程時間久，懷疑有淋巴結轉移的可能；②頸部MRI或臨床檢查發現患側頸部有確切淋巴結轉移；③患者年齡偏大，體質較弱，難以耐受血管化游離皮瓣移植修復；④合并糖尿病及血管動脈粥樣硬化，血管吻合易發危象。健側頦下島狀瓣的應用具有一定局限性，表現在以下部分：與患側頦下島狀瓣相比較，修復患側軟組織缺損的難度在于頦下島狀瓣血管蒂的長度。部分口底區及舌部癌癥患側軟組織缺損區域偏向舌根方向，需要健側頦下島狀瓣的血管蒂具備一定長度，否則會出現皮瓣難以覆蓋整個軟組織缺損區域，或出現血管蒂緊張，影響血流循環。增加血管蒂長度的方法有充分游離血管蒂，分離面部血管遠端達頦下動脈起點，以增加頦下動脈的長度。也可以分離頦下靜脈或面總靜脈，將之切斷吻合到鄰近受區的適宜靜脈。如有必要，可切斷頦下動靜脈，制備血管化游離頦下島狀瓣，吻合到患側適宜動靜脈，以修復軟組織缺損。

綜上所述，健側頦下島狀瓣具有解剖結構較恒定、制備簡單、成活率高，組織量豐富、易進行功能鍛煉及供區瘢痕隱蔽等優點，尤其適用于患側頜下或頦下有可疑淋巴結轉移的惡性腫瘤切除后軟組織缺損修復，在很大程度上減小了頸部淋巴結轉移復發的幾率，值得在臨床應用中廣泛推廣。

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[收稿日期]2017-06-09 [修回日期]2017-08-16

編輯/李陽利endprint