腦室出血外引流拔管時間與術后繼發顱內感染及相關因素分析

周焱峰

[摘要] 目的 研究腦室出血外引流拔管時間長短與術后繼發顱內感染的相關因素。方法 方便選取該院神經外科2011年1月—2016年1月收治的115例腦室出血行雙側外引流患者，分析術后引流時間，有無糖尿病史，術后是否行尿激酶灌注等作為統計因素。結果 發生顱內感染12例；第1、2、3周的感染率分別為 12%， 7% 和11%，它們之間差異無統計學意義，但外引流管時間大于3周感染率明顯高于1、2周；其他一些相關因素如有無糖尿病，是否行尿激酶灌注，GCS評分是顱內感染的危險因素。結論 腦室出血術后腦室外引流時間超過3周，感染風險明顯增加，同時減少尿激酶使用次數，控制糖尿病患者血糖水平可以減少顱內感染。

[關鍵詞] 顱內感染；腦室出血；腦室外引流

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（a）-0087-03

[Abstracts] Objective This paper tries to study the factors related to the duration of extracorporeal extubation and the postoperative secondary intracranial infection. Methods 115 cases of intraventricular hemorrhage in patients with bilateral external drainage from January 2011 to January 2016 were convenient selected， postoperative drainage time， with or without diabetes history， postoperative urokinase perfusion were analyzed. Results 12 cases had the incidence of intracranial infection； infection rates of the first week， the second week， the third week were 12%， 7% and 11%， there were no statistically significant， but the drainage tube time of the third week was longer than the first week and the second week； other related factors such as diabetes， whether urokinase perfusion， GCS score were all risk factors for intracranial infection. Conclusion If external ventricular drainage time is more than 3 weeks， the risk of infection will increase significantly， however reducing the frequency of infusion of urokinase and active treatment of diabetes can reduce the incidence of intracranial infection.

[Key words] Intracranial infection； Ventricular hemorrhage； External ventricular drainage

腦室穿刺引流術是神經外科治療自發性腦室出血最主要治療方法，對各種類型腦室內出血都適用[1-3]，但顱內感染已成為外引流術后主要并發癥，發生率2%～24%[4-7]。一旦發生顱內感染，患者死亡率會明顯增加，除此以外，即使顱內感染得到很好的控制，患者感染后繼發腦積水的發生率也會明顯增加[8-9]，所以腦室出血后行外引流繼發感染的原因分析，對臨床工作腦室出血術后治療及管理有著重要意義，該研究對該院2011年1月—2016年1月收治的115例自發性腦室出血行雙側外引流患者術后繼發顱內感染相關因素進行分析，發現除了常見患者個體差異及手術過程規范外，外引流拔管時間的長短也差異有統計學意義，這對臨床工作腦室出血有一定指導價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

方便選取泰州市人民醫院入院的自發性腦室出血經神經外科行雙側腦室外引流患者115例。入選115例自發性腦室出血行雙側外引流患者，發生顱內感染12例（含腦室炎、腦膜炎等），男63例，女52例，年齡18～77歲，平均 56歲，既往合并有糖尿病患者29例，GCS評分≤8分者69例，均行雙側額角穿刺外引流術，引流時間范圍5～31 d，平均約12 d，其中32例經側腦室內注射尿激酶， 尿激酶用量 1 萬單位/d， 總共應用3～5 d。

1.2 入選及診斷標準

入選標準：成人腦室出血起病后接受雙側腦室外引流術治療存活7 d以上患者。排除標準：①頭部cT或病歷資料不完整；②中途轉院或放棄治療；③心、肺功能衰竭或者去大腦強直患者；④DSA或者CTA示腦腫瘤卒中、動靜脈畸形、動脈瘤引起的出血；⑤患者在拔除腦室外引流管前已死亡。診斷標準：①出現腦膜刺激征；②腦脊液性狀渾濁；③術后出現持續性高熱，用其他部位感染無法解釋的；④CT或MRI增強出現室管膜強化征；⑤腦脊液白細胞>0.01×109/L，一般以多核細胞為主；腦脊液生化常規檢查發現糖含量降低，蛋白升高；⑥腦脊液培養兩次以上陽性。

1.3 統計方法endprint

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。采用χ2檢驗行單因素分析，并用[n（%）]表示；多因素Logistic回歸分析有統計學意義的變量，最后篩選出自發性腦室出血患者行腦室外引流手術術后繼發感染的危險因素。檢測水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 腦室出血患者行腦室外引流手術術后繼發感染發生率不同時間段的比較

1周未發生感染的占88%，2周未發生占93%，3周未發生占89%，3周后未發生的占77%，與發生感染的相比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 單因素分析結果

對自發性腦室出血術后繼發感染的可能相關危險因素進行χ2檢驗結果，見表2。

2.3 多因素 Logistic回歸分析結果

單因素分析的基礎上進行多因素Logistic回歸分析最終結果，見表3。

3 討論

腦室出血繼發顱內感染是腦室外引流除了再出血之外最主要的并發癥之一，一旦感染，死亡率明顯增加，即使感染控制，致殘率及遠期腦積水的發生率明顯增高，患者的預后會明顯變差。腦室出血外引流后顱內感染文獻報道發生率2%～24%[3-4]，該文作者根據數據，統計感染率8.6%，而且12例感染患者只有2例培養陽性，這說明顱內感染隨著抗生素的使用及腦脊液標本的培養結果假陰性，大多數很難靠直接病原學診斷，如果完全依靠病原學診斷，很多會貽誤顱內感染治療。這就對臨床提出了更高的要求，目前大家公認的加強術中無菌觀念及術后引流管放置旁切口引出可以減少感染的發生率，隨著手術條件手術器械的改善，及手術室條件層流的常規使用，操作規范的推廣，感染的發生率已經明顯降低，但術后引流時間長短，糖尿病史及尿激酶灌注與感染的發生率是否相關學者尚未有統一的意見[10-11]。該文通過腦室出血外引流術后繼發顱內感染相關因素回顧性分析，發現術后引流1、2、3周感染發生率差異無統計學意義，甚至第一周感染率稍高于第2周，而第4周感染率明顯高于第1、2、3周，這說明在一定的時間內，比如3周，進行熟練正規的無菌操作及治療，顱內感染發生率并未與引流時間明顯相關，1、2、3周的感染率分別是12%、7%、11%，而第1周感染發生率較第2周為高作者考慮外科手術及術后操作，包括尿激酶灌注大都在第1周完成，理論上較第2周增加了感染的發生率，而第2周之后感染率明顯回升，3周后甚至達到23%，這說明各時間段感染發生率在統計學上雖差異無統計學意義，但隨著時間的不斷延長，感染發生率的增高是客觀存在的，但隨著時間的延長，引流時間是獨立因素還是復合因素還有待進一步探討，比如隨著時間的延長，患者臥床時間延長，營養狀況下降，甚至肝腎功能下降，全身免疫力下降不可避免，這些是不是增加感染風險的復合因素，還需要進一步研究。Logistic 回歸分析發現：糖尿病史，尿激酶灌注，GCS評分是繼發感染的獨立危險因素。GCS評分≤8分的患者一般病情危重，免疫力下降，營養消耗較快更容易發生感染因素，尿激酶灌注是侵入性操作，可以增加感染幾率，尤其是注射尿激酶劑量過量，理論上更增加感染的概率，值得注意的是患者有糖尿病史是顱內感染的獨立危險因素，這就提示臨床工作中，這類患者血糖的嚴格控制及營養的補充需尋求一個平衡，而腦室外引流術相關顱內感染與患者的年齡、性別無關。目前對腦室出血的治療尚未形成統一標準，在目前條件下，該研究提示，在腦室出血外引流患者，在3周內嚴格無菌操作基礎上，行充分引流是安全的，如果超過3周，顱內感染發生率將會明顯增高，同時需控制糖尿病患者血糖水平，如果尿激酶灌注次數過多也會增加術后顱內感染的發生率。

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（收稿日期：2017-05-10）endprint