臺州市區職工醫保特殊病門診支出分析

袁鴻緋 鄭 武 徐根榮

（臺州市社會保險事業管理局 臺州 318000）

臺州市區職工醫保特殊病門診支出分析

袁鴻緋 鄭 武 徐根榮

（臺州市社會保險事業管理局 臺州 318000）

臺州市區職工醫保特殊病種門診保障制度隨職工基本醫保制度的建立而誕生。保障的特殊病種由原來的6個增加到10個，為參保職工切實減輕了醫療費用負擔，同時還形成了比較完善的特殊病種門診管理體系，保證了基金的安全運行。但也存在特殊病種較少、一些費用較高的慢性病尚未納入進來等問題。本文選取2013-2016年度臺州市區職工醫保特殊病種門診發生的費用作為研究對象，分析其分布、流向，找出特殊病種門診費用支出的主要影響因素及程度, 為加強醫保管理和完善特殊病種門診政策提供支持。

特殊病種門診；職工醫保；費用分析

特殊病種門診支付，即在基本醫療保險中對指定的需長期治療且費用較高的疾病，通過門診治療發生的醫療費用納入住院統籌基金支付。浙江省臺州市區職工醫保特殊病種門診支付自2001年實行以來，病種數量由原來的6個擴大到10個，形成了比較完善的特殊病種門診管理體系。在保證醫保基金安全運行的情況下，有效地減輕了門診特殊病參保患者的經濟負擔。

1 臺州市區職工醫保特殊病種門診管理現狀

1.1 病種范圍

2001年7月，臺州市區職工特殊病種門診制度建立。初建時有惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析治療、組織或器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、失代償期肝硬化、血友病等6個病種。2003年7月，將系統性紅斑狼瘡、精神病列為特殊病種范圍。2009年7月，將糖尿病（有嚴重伴發癥之一者）和高血壓病（有心、腦、腎、眼底并發癥之一者）列為特殊病種范圍，享受公務員醫療補助的參保人員不列入特殊病種對象范圍。至此，臺州市區共有10個病種納入特殊病種管理范疇。

1.2 備案制度

參保人員患有特殊病需門診治療的，選擇市區1家二級及以上定點醫療機構作為特殊病種定點醫療機構，并提供病歷、檢查（化驗）結果、具體治療方案，醫保經辦機構辦理核準手續。經審核符合條件的，由醫保經辦機構核發《醫療保險特殊病種專用證歷本》。

1.3 診療范圍

特殊病種門診每個病種有相應的固定目錄，目錄范圍外的門診醫療費用按普通門診報銷。如高血壓病特殊病種支付目錄范圍僅限降壓藥，糖尿病支付目錄僅限口服降糖藥物、胰島素、檢驗（血糖、尿常規、血脂常規）。固定的支付目錄，為特殊病種門診能在醫院端實時刷卡結算提供了前提，也保證了統籌基金支付的安全。

1.4 就醫結算管理

經醫保經辦機構備案核準的特殊病種門診參保人，在本地可持社會保障卡（醫保卡）在指定醫院刷卡實時結算。通過系統控制，參保人只能在本人選定的醫院，按相應的特殊病種診療目錄和用藥范圍進行實時刷卡結算，經辦機構加強事中控制。一是參保人在非選定醫院不能刷卡結算特殊病種費用；二是未備案的病種不能納入特殊病種支付范圍；三是在選定醫院超出特殊病種診療范圍的項目不能進入特殊病種支付，提示非特殊病種費用。在市外就診的特殊病種門診參保人，憑發票及相關就診材料到醫保經辦機構進行手工報銷。

2 資料來源和研究方法

2.1 資料來源

從臺州市區職工醫保系統中提取2013年7月到2016年12月的參保情況、特殊病種門診申報及特殊病種門診結算數據。

2.2 數據統計方法

運用ORACLE及EXCEL2010對結算數據分別按病種、按就診類型、按人員性質（企業職工、退休人員、公務員）等進行分類統計，可以清晰掌握特殊病門診在不同病種、不同就診類型、不同人員性質以及不同病種之間的基金支出情況。本文主要采用定量方法，精確分析各項統籌基金和大病基金的支出和占比情況。本文提到的基金是指統籌基金和重大疾病保險基金。而其他基金是指個人賬戶和公務員補助基金。

2.3 數據說明

臺州市區特殊病種門診費用先從統籌基金和重大疾病基金支出，剩余的自付部分，如果是公務員性質的人員可從個人賬戶和公務員基金支出，如果是改制企業退休人員可從個人賬戶基金支出。其中，統籌基金和重大疾病基金支出占絕大部分，其他基金相對較少，所以本文統計時以統籌基金和重大疾病基金為主，合稱基金支出，其他基金支出不納入在內。

筆者按不同的病種、統籌區、就診類型、人員性質等統計特殊病種門診發生人數時，由于同一參保人有可能申請不同病種、參保人在市區內關系轉移、人員性質發生變化、申報后沒有基金支出（申報后沒有使用、達不到起付標準）以及特殊病種發生就醫方式不同，分別以病種、統籌區、就診類型、人員性質匯總的人數肯定會有所不同。

從2001年7月到2015年6月，醫保結算年度為每年的7月1日至次年6月30日。從2016年1月1日開始，臺州市區醫保結算年度調整到自然年度。2015年度即2015年7月至2015年12月作為一個醫保年度，由于這個年度只有6個月，不是完整的一個醫保年度，與其他年度數據沒有可比性，所以在以下數據統計分析時不納入。

3 特殊病種門診基金支出情況分析

3.1 特殊病種申報情況

2016年，臺州市區職工醫保共有47.3萬參保人，符合特殊病種門診人數6180人，占參保人數的1.33%；實際發生人數2862人（按基金支出統計），占參保人數的0.61%。2013-2016年，特殊病種門診申報人數和實際發生人數的占比不斷增加，且每年申報的人數呈遞增式增長。表1中的申報人數是累計數據，包含了人員死亡、參保中止、申報后沒有基金支出等所有數據，這部分人數占了一半，實際發生人數也占一半左右。

表1 2013-2016年度特殊病種申報情況統計（單位：人）

表2 2013-2016年度特殊病種門診費用在總體基金支出中占比統計

表3 2013-2016年度特殊病種門診按轄區統計表

3.2 特殊病種門診基金支出情況

由于臺州市區職工醫保統籌基金和重大疾病基金用于支付住院和特殊病種門診醫療費用，所以特殊病種發生的費用直接影響到住院和特殊病種治療的總體基金支出。2013-2016年度，特殊病種發生人數占總體發病人數（住院+特殊病種人數）的比例分別為8.13%、8.74%、9.60%，三年總體平均為8.88%；特殊病種基金支出占總體基金支出（住院+特殊病種支出）的比例分別為8.12%、9.19%、8.18%，三年總體平均為8.49%。這期間未新增特殊病種，且待遇支付政策與住院一致，所以這期間發病人數和基金支出占比相對穩定（見表2）。

3.2 不同地區基金支出情況

醫保基金支出與參保人數和退休人員占比有直接的關系，臺州市區職工醫保統籌范圍包括市本級、椒江區、黃巖區和路橋區。其中，椒江、黃巖參保人數較多，退休人員占比也較高，而市本級和路橋區參保人數和退休人員占比相對較低。通過數據比對，2013-2016年度椒江區和黃巖區的特殊病種年發病人數、特殊病種年基金支出分別居首位，這兩個統籌區的基金支出占比均達到30%以上，且呈遞增趨勢（見表3）。

3.3 不同病種基金支出情況

由于不同的特殊病種在人群中發生率不同、目錄范圍不相同，所以疾病發生人數和基金支出有著明顯的差別。由表4可知：惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、移植后抗排異治療的基金支出排在前三位，這3個病種的基金支出占比是83%左右。2013-2016年度，尿毒癥透析基金支出占比基本保持穩定，器官移植術后抗排異治療基金支出呈下降趨勢，由2013年的24.91%下降到2016年度的15.6%，主要由于器官移植術后抗排異的患病人數沒有隨著參保人數增加而急劇增加，且該病種的特點是前幾年治療費用較高。排在第三位的是惡性腫瘤放化療，基金支出占比每年都有4%的增長，由2013年度的21.08%增長到2016年度的30.76%，超過有了器官移植術后抗排異治療的基金占比。這可能是由于惡性腫瘤患者年輕化，以及特殊病種政策調整（2014年起將惡性腫瘤門診冶療納入申報范圍，導致惡性腫瘤申報人數增加）有關。基金支出占比排在第四的是糖尿病，占9%左右。其他6個病種基金支出占比相對較少，主要是由于發生此病種的人數少，或治療該病種的費用較少，所以基金支出占比較少。

表4 2013-2016年度特殊病種門診按病種統計

表5 特殊病種門診按就診類型統計

3.4 不同就診類型基金支出情況

根據臺州市特殊病種門診辦理要求，符合申報特殊病種條件的參保人選擇1家本地二級及以上定點醫療機構作為本人特殊病種門診定點醫院，參保人在該院發生的符合特殊病種目錄內的費用可以直接刷卡結算。轉外及異地安置人員在市外發生的特殊病種費用憑發票及就診材料到醫保經辦機構報銷。

2013-2016年，本地特殊病種基金支出占比分別為94.4%、93.3%、94.3%，特殊病種主要以本地發生的醫療費用為主；轉外及異地安置人員中的特殊病種患者發生總費用和基金支出占比僅為5%-6%，主要是惡性腫瘤放化療、中草藥治療及器官移植后的復查費用（見表5）。

3.5 不同病種人均醫療費用最高

臺州市區特殊病種有用藥和診療目錄范圍，所以各特殊病種的年度費用相對穩定。但人均基金支出不僅與人均費用相關，而且與起付線、報銷比例相關（見表6）。

由表6可知，血友病雖然人數少，但人均費用及人均基金支出最高；重癥尿毒癥透析治療，年均費用5萬以上，2016年達到6萬多，3年數據呈遞增趨勢；組織和器官移植后抗排異治療，年均費用也在5萬以上，但3年數據呈逐年遞減趨勢；特殊病種發生人次最多的是惡性腫瘤，其人均費用1萬多元；糖尿病合并并發癥每年發生人數排在惡性腫瘤之后，年均費用在5000元左右；高血壓病合并并發癥年度發生人數僅100多人，年均費用在3000元左右。

4 討論和建議

通過對臺州市區職工醫保2013-2016年度門診特殊病發病情況和基金支出流向的分析，旨在找出特殊病種門診費用支出的主要影響因素及程度, 為改進醫保管理提供數據支持。由上述不同角度的分析可見，在特殊病種門診支付管理中要充分考慮特殊病的特點，遵循其發生發展規律，把合理確定支付范圍、控制醫療費用與保障參保人員的基本醫療需求統一起來。

4.1 在規范診斷標準的基礎上適當擴大范圍

門診特殊病種政策的實施，減輕了參保人經濟負擔。但有些慢性疾病如慢性乙型肝炎(活動性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎、心臟手術后抗凝治療等疾病，每年費用支出較大，雖然普通門診報銷一部分（因為門診統籌封頂），企業參保人員個人負擔仍較沉重。如慢性乙型肝炎(活動性乙型肝炎)患者，一年的醫療費用平均每人為0.99萬元，普通門診最高可報銷0.46萬元，個人負擔仍有0.53萬元。

同時，臺州市區特殊病種門診對每個病種有相應固定的診療目錄和用藥范圍，相對于普通病種來說，特殊病種門診易于管理，操作性強，而且目前臺州市區特殊病種門診在基金支付中占比不到10%，可在規范特殊病門診準入標準的基礎上，適當擴大特殊病種門診保障范圍。建議完善門診特殊病年度復審辦法，做到既讓患者享受應有的基本醫療保障，又能控制門診特殊病人數不合理增長，保障門診特殊病認定工作的權威性和公正性，將更多需在門診治療、費用較高的病種納入特殊病種門診管理范疇。

表6 特殊病種門診各病種人均費用統計表

4.2 利用信息化提高基金使用效率

通過系統控制，特殊病種門診只能在參保人選定的醫院，按相應的診療目錄和用藥范圍進行實時刷卡結算。并加強事中控制：一是特殊病種參保人在非選定醫院不能刷卡結算特殊病種費用；二是未備案人員的特殊病種費用不能納入特殊病種支付范圍；三是在選定醫院超出特殊病種診療范圍的項目不能進入特殊病種支付，提示非特殊病種費用。通過上述程序設置，使得結算更加高效便利、監管更加實時智能，特殊病種事后審核基本沒有違規現象。這說明，信息系統建設是醫保特殊病門診管理的有效手段，臺州市區的醫保已經實現事前提醒、事中控制和事后審核的全過程信息化，再適當擴大特殊病種范圍，完全有能力管住管好。

4.3 警惕選擇性參保給基金支出造成壓力

在職工醫保中，靈活就業人員、個體工商戶等人群的參保隨意性較大，而且由于靈活就業人員可以參加職工醫保，也可以參加居民醫保，再加上這類人群分散，給參保管理帶來一定難度，導致這部分人逆向選擇現象嚴重存在，即患了重病時才參保。而目前的政策是只要參加醫療和養老保險，即可享受醫療保險待遇。這種帶病選擇性參保對統籌基金安全構成一定風險。還有相當一部分參保人找用人單位掛靠參保，目的是少繳醫療保險費。針對上述問題，醫保經辦機構應加強實施全民參保計劃，在法定人員應保盡保、應繳盡繳上下功夫。在實施全民參保計劃中，應把組織化程度低的靈活就業人員、個體工商戶等個體參保對象作為重點，實行精確到人的跟蹤管理。基本醫療保險是強制性參保，不能允許隨意性，更不能允許逆向選擇。這種強制，恰恰是為了保護每一個法定人員參加醫保的權利。這一點務必要向公民講清楚。同時，還應該從完善政策和管理上防范逆向選擇，如參保之后享受待遇要不要設置等待期，值得研究。有些統籌地區設置了3個月或6個月的等待期，在防止逆向選擇上發揮了積極作用，此舉具有借鑒啟發意義。

[1]臺州市人民政府.臺州市區城鎮職工基本醫療保險暫行規定實施細則（臺政發〔2001〕85號）[Z].2001.

[2]臺州市勞動和社會保障局.關于降低部分特殊病種患者個人負擔和進一步規范參保人員醫療行為的通知（臺勞社醫〔2003〕51號）[Z].2003.

[3]臺州市勞動和社會保障局.臺州市區城鎮職工基本醫療保險特殊病種診斷標準和治療范圍(臺勞社醫〔2009〕60號)[Z].2009.

（責任編輯：王瓊洋）

Medical Insurance Expenditure Analysis on Special Disease Outpatient for Urban Employees in Taizhou

Yuan HongFei, Zheng Wu, Xu Genrong (Taizhou Social Insurance Bureau, Taizhou,318000)

The special disease outpatient medical insurance system for urban employees in Taizhou has come into being with the establishment of basic medical insurance system.The number of special diseases involved has increased from 6 to 10, which helps to reduce the employees’ burden on medical expenditure.Meanwhile, a better system for special disease outpatient management has been formed, and the safe operation of fund has been guaranteed.However, some problems still exist: there are relatively few kinds of special diseases and some highercost chronic diseases have been involved in the system.Aiming at the medical insurance expenditure of special disease outpatient for urban employees in Taizhou from 2013 to 2016, this paper analyzes its distribution and tendency, and fi nds out main factors that in fl uence the outpatient expenditure of special disease.It provides supports to strengthen medical insurance management and improve outpatient policy for special disease.

special disease outpatient, medical insurance for employees, expenditure analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-54-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.012

2017-4-25

袁鴻緋，浙江省臺州市社會保險事業管理局醫療工傷生育保險結算科科長，主要研究方向：醫療結算。