理性選擇長期照護保險制度建設路徑

海 韻

（《中國醫療保險》雜志社 北京 100013）

理性選擇長期照護保險制度建設路徑

海 韻

（《中國醫療保險》雜志社 北京 100013）

建立長期照護保險制度一定要理性，務必把握好建制的積極性與科學性、制度的獨立性與附加性、參保范圍是全民還是某個群體、照護服務的提供是機構為主還是居家為主等若干關鍵問題。我國長期照護保險試點一年來成效初步顯現。首先是切實減輕了失能老人的經濟負擔，其次是人社部指導意見中確定的基本政策框架得到有效驗證，政策設定和實際操作都立得住、走得穩，初顯很強的指導性；第三是制度的綜合社會功能得到體現。但仍有諸多問題尚需深入探索，如亟待加快制定相關標準、加強照護人才培養培訓等。

長期照護保險；關鍵問題；建設路徑；試點；理性選擇

7月16日，中國社會保障學會、人社部社會保障研究所在成都召開長期護理保險制度（以下稱長期照護保險）建設研討會。專家學者圍繞怎樣建設好這項制度，從理論與實踐、國際與國內的結合上開展深入研討，紛紛建言獻策，試點地區代表介紹了本地的做法和試點進展。會后，本刊記者又就有關問題與幾位專家和部分試點地區經辦機構負責人進行了深入探討。現將專家觀點和建議、試點進展情況綜述如下。

1 創建新制度務必把握好若干關鍵問題

建立長期照護保險制度，中央有明確要求，社會已形成共識，現在要研究的不是要不要建立這項制度的問題，而是如何建設好這項制度。在我國建立長期照護保險是一個新制度，一定要理性，務必把握好若干關鍵問題：一是把握好建制的積極性與科學性的關系。既要有熱情，更要講理性，尤其要認清目的，建立長期照護保險的直接目的是為了維護人民群眾生活的尊嚴，解決的不僅是資金問題，重點是建立服務保障機制。二是把握好制度的獨立性與附加性的問題。老年人對長期生活照料和與生活密切相關的醫療護理需求，是現行養老、醫療保險制度無法分別單獨承擔的，應建立專項制度，使之成為社會保險體系中的一個新險種，成為我國繼養老、醫療、失業、工傷、生育這五項社會保險之后的第六險，有其獨立的從籌資到支付的自求平衡的運行機制。三是把握好保險與福利的關系。我們建立的長期照護保險，應該并且一定是權利與義務相對應的社會保險制度，而不是單純由財政出資的福利制度。要遵循權利與義務相對應的原則確定繳費的主體責任和待遇水平。四是把握好社保與商保的關系。在我國建立單純由個人支撐的營利性商業照護保險，并作為一項基本保險制度，極不現實，甚至是天方夜譚。商保公司在保障對象上的“保富不保貧、保壯（青壯年）不保老”的選擇性，將會使眾多真正需要照護的人難以得到應有的保障。建立社會保險屬性的照護保險制度，應該成為我國的不二選擇。五是把握好強制性與自愿性的關系。社會保險一定是強制性參保，沒有強制性就會有逆向選擇，就難以實現應保盡保并發揮大數法則效應。六是把握好參保范圍是全民還是某個群體。建立長期照護保險，一定要打破分人群、分等級的制度設計，一開始就走全民參保的路子，將參加全民基本醫保的參保人全部納入長期照護保險的保障范圍，以充分體現機會的公平性。七是把握好保障的節奏和重點。目前我國失能人口約為4000多萬，其中全失能（或重度失能）人員約為1200萬。建立照護保險制度的起步階段，首先要著重解決1200多萬最需要保障的全失能人員的迫切需求，保障水平要依據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則來確定。在全失能人員得到保障的情況下，再視基金運行情況確定是否擴大保障對象，將半失能人員納入進來。八是把握好照護服務的提供方是專業機構為主還是居家為主。我國照護保險不僅要向專業機構購買服務，而且更應該向照護對象的家庭、親友、朋友、鄰居購買服務，走符合中國國情的居家照護為主、專業機構為輔的路子。九是把握好多層次保障體系建設問題。社會保險應該是保障體系多層次，在建立基本照護保險制度的同時，也要加快建立以商業保險為主的多種形式的補充照護保險。十是把握好制度的主體架構與相關標準、配套機制的整體設計。要加快制定失能等級評定標準、照護需求認定標準和照護服務質量評價標準，建立服務供給遴選機制、照護人員培養培訓機制、服務質量監管機制。這些標準和機制是長期照護保險制度有效運行和可持續發展的重要措施，必須與主體制度一并設計與安排。

上述觀點或建議，既源于對我國社會保險制度建設歷程的回顧與思考，也有對國外經驗的借鑒。德國1994年5月頒布的《社會照護保險法》，其對照護保險制度基本屬性的界定，尊重個人和家庭基本權利的理念，確定個人、社會和政府責任的基本原則等，對我們具有現實借鑒意義。例如，德國法律規定，照護保險制度作為社會保險新的分支單獨建立，對照護需求風險進行社會防范。這個界定將德國照護保險與國家福利制度、商業保險制度區分開來。又如，德國法律規定，所有社會成員都要參與，即法定醫療保險參保人都要納入社會照護保險的保護之中。這一規定延續了社會保險的大數法則。再如，德國法律規定，照護保險費由參保人和雇主共同繳納，根據參保人收入來確定繳費水平。這一規定通過明確繳費責任主體，強調資金籌集的社會共擔原則。德國法律還規定，照護保險應該優先支持家庭照護，鼓勵親屬和鄰居參與提供服務的熱情，讓照護需求人盡可能長時間處在家庭環境中。這一規定體現了對個人生活環境的尊重。德國《社會照護保險法》對我們具有諸多方面的啟發借鑒意義，可以概括為“四個堅持”：一是堅持社會保險制度在保障制度體系中的主體地位，避免主體制度模式五花八門；二是堅持以人為本的理念，包容文化、宗教和個人偏好等差異，法律的嚴肅性和規范性與社會治理的靈活性和差異化達到統一；三是堅持全社會參與，全民互助共濟，共建共管共享；四是堅持制度分工明確，制度間政策銜接，服務體系間政策協調。

謀定而后動，行穩而致遠。專家學者關于創立新制度要有理性的觀點和主張，國外成功的實踐經驗，值得試點地區和制度設計者深思熟慮，以理性思維指導試點探索和制度設計。我國社會保險制度建立和發展的歷史告訴我們，理性思維是成功之道，用理性思維指導制度設計，制度的建立和實施才能走得穩，走得順，走得遠。

2 試點呈現良好勢頭

2016年6月27日，人社部辦公廳發出《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80號，以下簡稱《指導意見》），決定從2016年起開展試點。提出試點的主要任務是“四個探索”：探索長期照護保險的保障范圍、參保繳費、待遇支付等政策體系；探索護理需求認定和等級評定等標準體系和管理辦法；探索各類長期護理服務機構和護理人員服務質量評價、協議管理和費用結算等辦法；探索長期照護保險管理服務規范和運行機制。試點目標是：探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。利用1-2年試點時間，積累經驗，力爭在“十三五”期間，基本形成適應我國社會主義市場經濟體制的長期照護保險制度政策框架。

為積極穩妥推進試點，人社部確定黑龍江省齊齊哈爾市、吉林省長春市、河北省承德市等15個城市為國家試點城市，吉林省、山東省為重點聯系省份。

一年多來，試點地區政府高度重視，將其列入民生工程和健康中國建設戰略的一項重要內容，加強組織領導，試點工作總體進展順利。到目前，承德、長春、上海、南通、安慶、青島、荊門、成都等8個城市已支付待遇，其他試點城市正在組織落實，如蘇州市各項籌備工作已經齊備，將按計劃于10月1日起實施。兩個重點聯系省份已發文在全省推開試點。可喜的是，各試點城市在“四個探索”方面已有所建樹和收效。

2.1 保障范圍

重度失能、基本生活照料，已成為各試點城市確定保障范圍的兩個關鍵詞。試點城市普遍選擇以重度失能（有些城市稱為全失能）老人為保障對象，保障的內容普遍按照人社部《指導意見》的要求，界定為“基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理”。有的試點城市如上海、廣州，規定了不予支付的項目，并明確與其他制度統籌銜接。

2.2 參保范圍

在15個試點城市中，河北省承德市、黑龍江省齊齊哈爾市等8個城市的參保范圍為職工；蘇州市、新疆生產建設兵團石河子市等7個試點城市將城鄉居民與職工一并納入參保范圍，其中上海市將60歲以上城鄉居民和職工一起納入參保范圍（見表1）。

2.3 籌資機制

引入醫保基金承擔籌資責任是試點城市較為普遍的做法，同時也注重個人繳費、財政補助、單位繳費（職工）和社會（福彩、慈善）資助，致力于建立互助共濟、責任共擔的籌資機制。籌資方式分為按比例、按定額兩種。在確定年人均籌資額度上，試點城市都能從本地實際出發，從各方面的承受能力出發，制定相應的籌資標準（見表2）。

表1 各試點城市參保范圍一覽表

2.4 支付機制

在支付機制的建立上，試點城市普遍注重“守正與創新”的統一。

守正，即堅守社會保險的基本原則和“保基本”的方針，支付標準普遍按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的社會保險基金管理原則來確定，講求“標準合理、費用可控”，注重防范支付風險。

創新，即在普遍實行以服務提供為主、現金支付為補充的支付原則基礎上，創新支付方式，依據服務提供場所和提供方式的不同，探索出按床日、按月包干、按服務時長、按服務人次等多種支付方式，為日后在全國全面實施照護保險提供了具體路徑。值得充分肯定的是，各地依據調查得來的“親情（居家）優于專業（機構）”的社情民意，將居家照護作為主要服務提供模式，并將支付政策向居家照護傾斜。如成都居家照護的支付比例為75%，機構為70%；上海居家照護的支付比例為90%，機構為85%；廣州居家照護為90%，機構為75%。這種政策傾斜，既符合民情民意，也符合我國專業照護機構和設施嚴重短缺等實際情況，更符合照護保險可持續發展的要求。

表2 各試點城市籌資渠道及籌資標準一覽表

2.5 經辦管理

大多數試點城市引入商保機構參與經辦管理服務，也有社保經辦機構提供服務的，如長春、上海、安慶、廣州。

3 尚需探索解決的問題

建立照護保險制度，涉及政策制定、機制建立和各項標準制定、人才培養等，是一項艱巨復雜的系統工程，需要深入研究和探索。

3.1 亟待加緊制定三個標準和相關配套機制

制定失能等級評定標準、照護需求認定標準和照護服務質量評價標準，是建立照護保險制度需要解決的一項當務之急的基礎性工作。有了這三個標準，才能權衡供需，精準定位。這其中，首先要解決由誰來進行失能等級評定、照護需求認定和照護服務質量評價的問題，有了承擔評定、認定和評價的社會組織或機構，才能產生各項標準。目前遇到的問題是，社會上有資質、有能力承擔失能等級評定、照護需求認定和照護服務質量評價的專業化組織或機構很難找到，成為各項標準制定的一個難題。專家學者希望試點地區加強探索，為今后在全國全面實施照護保險制度探索路子。同時，還要建立服務供給遴選機制、照護人員培養培訓機制、服務質量監管機制，這都是長期照護保險制度有效運行和可持續發展亟待研究解決的重要配套機制。

3.2 亟待加強照護人員隊伍建設

照護人才短缺甚至奇缺，是亟待解決的又一當務之急的難題。既要有緊迫感，加快培養培訓照護人才的進度，又要從長計議，建立培養培訓的長效機制。在這個問題上，我們應該走出“就照護論照護”的局限，把建立長期照護保險制度與擴大就業、促進經濟社會發展聯系起來，提升培養培訓照護人才的自覺性。發達國家的長期照護保險對GDP的貢獻率達到1%-3%，我國有龐大的需要長期照護服務的老年失能群體，對照護服務人員的需求也相應增大，按照3名失能老人配置1名照護人員的比例，我國至少需要1000萬名長期照護人員。因此，我國照護保險對GDP的貢獻率應該更大。

在照護服務人員的培養培訓對象上，應該從制度定位和老年失能人員的照護需求特點等實際出發，采取有別于一般招工招聘中的年齡限制政策，注重招收經濟結構調整中企業下崗失業人員的“4050”人員，組織他們培訓后上崗。這樣既可以解決“4050”人員的就業難題，支持結構調整，又能緩解照護人員短缺的矛盾，一舉兩得。應該看到，經濟結構調整是經濟發展過程中不可避免、長期存在的現象，有經濟結構調整就不可避免地會出現下崗失業。所以，把下崗失業的“4050”人員納入長期照護服務人員的招收與培訓對象，具有可持續性。同時，這個年齡段的人做失能老人的照護服務，具有耐心細心、不怕臟累等優點，容易贏得服務對象和其家庭的信賴。

促進家庭照護、發揮家庭功能應該成為我國照護保險的首選服務提供方式。據國際社會保障協會估計，婦女無償從事照護服務占全球GDP的10%以上。我國也可以考慮對長期照護老人的家庭成員給予“照護積分”，用積分抵頂將來自身接受老年照護費用的支出，也可以直接轉化為養老金或醫療保險權益。這種做法有助于彌補單純提供現金形式的照護津貼的不足。照護服務還可向退休不久、有志于從事照護服務的“60”人員敞開大門，讓身體健康的退休人員照護失能的退休人員，這也是一條有待開發的可行之路。

3.3 建立與制度定位相適應的籌資機制

我們要建立的長期照護保險是一項獨立的社會保險制度，應該有獨立的、多渠道籌資機制。個人和家庭要承擔一定的供款責任，體現社會保險的責任共擔。如果獨立的制度沒有獨立的籌資，并且僅從醫保基金結余劃撥這一條資金來源渠道，顯然與第六險不相符合，也難以持續。應該建立個人、單位、政府、社會共同承擔的多渠道籌資機制。對于城鄉居民中的困難群體，應該像對待參加基本醫療保險的困難群體那樣，其個人繳費由財政給予補助。其他居民按照收入的一定比例繳費，財政給予一定補助。在試點地區中，上海、南通、承德、蘇州等市均有個人、財政、社會捐助等多渠道共同籌資的制度設計。其中，率先試行照護保險的南通市已經正式實施個人每年每人繳費30元、財政每人每年補助40元、醫保統籌基金每年每人劃撥30元的多渠道籌資機制。值得肯定的是，個人繳費已被南通市參保群眾所認可，財政出資也成為制度性安排，運行一年多來彰顯多渠道籌資的可持續性。

3.4 厘清并堅持基本生活照料為主的制度目標

要避免只關注“醫療護理”而忽略“生活照料”的結構安排。《指導意見》明確提出，照護保險制度是為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的一項社會保險制度。不難看出，基本生活照料是制度的主要目標，醫療護理須與基本生活密切相關。基本生活照料與醫療護理二者不可顛倒。這里涉及照護保險與醫療保險的關系，那些與基本生活無關的醫療護理，屬于醫療保險的范圍，不應納入長期照護保險。

3.5 照護服務價格堅持市場形成機制

長期照護保險中的照護服務價格由誰來制定，這是制度運行中的一個繞不開的問題。有兩種選擇，一個是市場形成機制，一個是政府定價機制。照護保險應該選擇市場形成機制，因為作為社會保險的照護服務，不是政府的福利制度安排，而是一種市場行為，其價格來自市場交易，理應實行市場形成機制。如果政府為市場交易定價，難免導致價格扭曲，損害制度運行的活力。但是，政府不是無所作為，政府有責任加強宏觀調控，防止無序或惡性競爭，防止因價格失控導致參保人負擔加重和基金流失。

我國創建長期照護保險制度的探索，開端良好，任重道遠。只要我們在前述若干關鍵問題上保持理性思維，即堅守社會保險的基本原理、基本方針和基本制度，把敢擔當與善作為、守正與創新統一起來，難點將會轉化為創新的亮點，良好的開端將會延續為試點全過程的圓滿之果。

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（責任編輯：李曉楠）

Choose the Construction Path of Long-term Care Insurance System

Hai Yun(China Health Insurance Magazine, Beijing, 100013)

Establish a long-term care insurance system must be rational.We must grasp some key problems, such as the positive and scienti fi c system, the independence and additional coverage etc..In the past year,the long-term care insurance pilot program in China has shown initial success.First of all, it effectively relieves the economic burden of disabled elderly people.Secondly, the basic policy framework determined by the guidance of the Ministry of Human Resources and Social Security has been effectively validated.The comprehensive social function of the system is also embodied.However, there are still a lot of problems to be explored, such as speeding up the formulation of relevant standards, strengthening the training system.

long-term care insurance, key issues, construction path, pilot, rational choice

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-42-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.009