我們需要怎樣的城鄉居民醫保財政補貼機制

李亞青 唐夏怡

（廣東財經大學金融學院 廣州 510320）

我們需要怎樣的城鄉居民醫保財政補貼機制

李亞青 唐夏怡

（廣東財經大學金融學院 廣州 510320）

在城鄉一體化進程中，財政對城鄉居民醫保的財政補貼規模逐年遞增。但現行補貼機制的弊端也逐步暴露出來，如財政補貼調整缺乏科學測算、政府補貼地區間失衡等。完善的城鄉居民醫保的財政補貼機制應當考慮資金籌集、資金分配、資金運營和管理的各個環節，包含對支出規模、支出結構、支出責任、支出管理與效果等多方面的考量。其中，關鍵是建立籌資增長的精算機制、補貼動態調整機制、政府間責任分攤機制和補貼資金的績效評價機制。

醫療保險；財政補貼；政府責任；動態調整；績效評價

城鄉一體化是我國正在進行的一項重大而深刻的社會變革，也是轉變“二元”經濟結構、縮小城鄉差距和促進經濟社會和諧發展的長期性戰略舉措。城鄉一體化體現在基本醫療保險領域，就是城鄉醫保一體化。因為覆蓋農村居民的新農合和覆蓋城鎮非就業居民的城鎮居民醫保籌資主要依賴政府提供的高比例補貼，政府不斷擴大投入已經成為推動醫保一體化發展的關鍵手段。近年來，隨著城鄉醫保一體化的推進，政府財政在醫保的投入逐年增加，相關配套制度不斷完善。與此同時，現行補貼機制的弊端也逐步暴露出來，如財政投入缺乏科學測算、政府補貼地區間失衡、各級政府責任分攤“一刀切”、缺乏對補貼資金追蹤問效等。《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出要“健全政府健康領域相關投入機制，調整優化財政支出結構，加大健康領域投入力度”。可以預見，補貼政策還會繼續、補貼規模仍需持續擴張。能否從全國層面建立起一個規范、長效、制度化的財政支持機制，直接影響到籌資來源穩定性和整個醫療保險體系的公平可持續發展。

1 財政支持基本醫療保險的必要性

醫療保障領域市場失靈與公共物品的性質為政府干預與財政支持提供了理論基礎。福利經濟學理論認為，在完全競爭條件下，市場能夠自動達到帕累托最優的狀態，同時也能夠實現社會福利的最大化。遺憾的是，在醫療保險領域，完全競爭的前提假設幾乎全都不具備。醫療資源（特別是大醫院和醫學專家）的相對稀缺性、醫療服務的非同質性、供需雙方之間嚴重的信息不對稱和醫療保險條件下患者只需要支付醫療服務費用的一部分，這些都很容易引發醫患雙方的道德風險，導致嚴重的市場失靈和社會福利損失。

國際經驗表明，政府為弱勢群體提供補貼，通過醫療保險等制度安排減少家庭的自付醫療費用負擔，是實現全民醫保的必要條件和一般路徑[1]。例如，著名的泰國“30銖計劃”也主要依賴政府籌資，財政補貼占比曾一度增至75%[2]。我國基本醫療保險堅持“低層次、保基本、廣覆蓋”，是為了實現“全民醫保”的價值追求。因此，基本醫療保險具有非競爭性和非排他性，是一種具有外部性的準公共物品。回顧我國醫療保險制度的發展歷史，無論是建國初期的勞保醫療、公費醫療，還是今天的城鎮職工基本醫療保險，城鎮職工一直是制度優先眷顧的群體。廣大農村居民和城鎮非就業者曾長期處于醫療保險的真空地帶。2003年以來，我國政府對這部分居民的醫保采取了高比例補貼政策，其中各級財政對參合農民的保費補貼一度高達80%。正是因為有財政的持續大力支持，我國才能夠在短短十余年間使基本醫療保險覆蓋全體國民，取得了舉世矚目的成就。

財政補貼基本醫療保障領域，不僅可以保護弱勢群體的利益，減少居民的醫療費用負擔，也是進行收入再分配和提升社會公平的重要手段，從而有利于實現社會福利的帕累托最優。相對于城鎮職工，農村居民和城鎮非就業者支付能力低，收入增長緩慢。為了順利推進城鄉醫保一體化進程，財政支持城鄉居民醫保不僅在過去、而且在將來都有其必要性。

2 現有醫保財政補貼機制存在的問題

為了吸引廣大城鄉非就業居民參保，盡快實現農村居民和城鎮非就業居民基本醫療保險“從無到有”的根本性轉變，現有的醫保財政補貼機制，在實施之初帶有明顯“摸著石頭過河”式特征，也起到了至關重要的激勵作用。經過十余年的運行，在實現制度全覆蓋之后，現行財政補貼政策在實踐中也突顯出一系列問題。

2.1 政府承擔了過多的籌資責任

2003年新農合試點之初，中央和地方財政分別提供人均補貼10元，個人籌資10元。隨后各年，人均財政補貼標準不斷提升，至2013年，人均補貼達到320元，在此之前大部分年份財政籌資占人均籌資的比重一直在80%左右[3]。2014年以來，在籌資和補貼標準調整中，財政補貼占比呈逐年下降趨勢，但直到2017年，這一比例仍然高達71.4%（見表1）。

截至2016年底，全國人口總數為13.8億人，其中城鎮職工參保人數為2.95億，城鎮城民基本醫療保險的人數為4.53億[4]。考慮到城鄉居民醫保整合還在進行中，缺乏相關的統計數據，而新農合早就基本實現了對農村居民的全覆蓋，據此推算，城鄉居民醫保的覆蓋人數在10億以上。按2017年人均補貼450元計算，全年中央和地方各級財政補貼投入高達4000多億元。在老齡化背景下，醫療費用的上漲是長期趨勢。未來城鄉居民醫保的巨額財政補貼是否可持續？政府是否應當長期承擔如此之高的籌資責任？值得深思。

表1 2014-2017年城鄉居民醫保人均籌資和財政補貼標準變化情況

2.2 缺乏補貼標準調整的科學測算機制

在城鄉醫保一體化進程中，為了縮小城鄉差距和制度差距，新農合和城鎮居民醫保兩大制度的財政補貼標準頻頻向上調整，2008-2014年間各年調增額度40元、80元不等，2015-2017年則依次分別調增60元、40元和30元。從實踐來看，各統籌地區更多地從基金的短期平衡出發調整籌資政策，財政補貼調整存在一定的短期性，尚未形成籌資的長效機制。各年的補貼標準的調整，通過人社和財政部門定期下發文件來體現，帶有很強的行政性命令特征，對調整依據缺乏充分說明，對調整幅度缺乏科學測算，影響了醫保基金籌資的穩定性。

2.3 政府間責任分攤“一刀切”

醫保財政由中央政府每年下發文件確定當年人均補貼和個人籌資的指導性標準，補貼責任則由中央和各級地方政府再進行分攤。補貼政策在實施之初，中央和地方政府基本按1∶1的比例分攤既定的補貼責任。從2011年開始，中央財政區別中、西部地區實行差別補貼政策，同時中央財政補貼占比超過50%；從2014年開始，中央財政對原有120元的補助標準不變，對超出120元以上的財政補貼部分，按照“西部地區80%和中部地區60%的比例安排補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助”。 但是至今，對于省級及以下各級政府如何分攤都未能從制度進行明確。實踐中是由各個省( 自治區、 直轄市) 行使“自由裁量權”。

我國是一個人口大國，地區發展不平衡，不同地區的地方政府財力相差懸殊。財政補貼分配如何才能做到公平和有效是一個難度很大的問題。目前，在“橫向分配”中（即東、西地區的分配）已經初步體現差異，但是，“縱向分配”（各級財政自上而下的分配）依然缺乏更詳細的劃分。這種政府間責任分攤“一刀切”，不僅有損公平，也影響了籌資的穩定性。

2.4 缺乏對財政補貼資金的績效評估

多年來，基本醫療保險過于依賴政府投入規模的擴大，而忽視績效評價和投入資源的有效配置，導致政府補貼資金的使用效益不佳。各地醫療保障體系投入產出難以達到最優狀態，甚至還出現效率惡化的趨勢[5]。因此，盡管政府投入不斷增長，城鄉居民醫保的保障水平不斷提升，但是城鄉居民“看病貴”的問題依然突出。這其中一個很大的原因，是“開源”之后未能有效“節流”。因為醫療保險市場存在嚴重的信息不對稱，加上現行醫療衛生體制的弊端、醫患雙方的道德風險等因素，導致醫療費用過度上漲，在很大程度上抵消了政府補貼和籌資水平提升的效果。因此，缺乏對財政補貼資金的監管和績效評估，造成醫療衛生資源的浪費和政府投入在一定程度上的“失效”。

3 基于公平可持續的醫保財政補貼機制重構

我國現有的醫保財政補貼機制盡管現有著其特定的歷史背景，對于迅速實現基本醫療保險全覆蓋意義重大，但是已經不適應城鄉一體化和城鄉居民醫保體系可持續發展的需要。隨著我國進入經濟“新常態”，工業化、城鎮化、人口老齡化進程加快，以及疾病譜變化、生態環境和生活方式變化、醫藥技術創新等，都將對現行制度形成新的挑戰，需要我們從公平性和可持續性的角度去建立制度化、長效化的醫保財政補貼機制。

3.1 總體架構

城鄉居民醫保的財政補貼機制應當考慮資金籌集、資金分配、資金運營和管理的各個環節，體現支出規模、支出結構、支出責任、支出管理與效果等多方面內容（見圖1）。

圖1 城鄉居民醫保財政補貼機制的理論構成

在資金籌集環節，根據補貼標準缺乏合理測算等問題，有必要建立補貼增長機制和動態調整機制，定期提供全國平均籌資和補貼水平的指導性標準，并使補貼標準的確定與調整與醫療費用增長、居民個人和政府財政能力的增長等因素相聯系；在資金分配環節，要改變當前“一刀切”式的補貼方式，合理考慮城鄉之間和地區之間在支付能力和醫療消費水平等方面的差距，實行差異化的財政補貼政策，并建立政府間責任分攤機制，從制度上明確甚至量化各級政府應承擔的責任；在資金運行環節，根據配套資金存在的問題，建立規范的資金到位機制，將各籌資主體的責任落到實處，并建立完善的財政資金支付管理機制；在資金監管環節，需要重視財政支持績效考核，加強預算管理，特別是建立以績效評價為核心的績效預算管理機制。

上述架構中，籌資增長的精算機制及補貼動態調整機制重點解決補貼標準和規模的科學測算問題，差異化分配機制和政府間責任分攤機制則直接影響到籌資公平及籌資來源穩定性，而資金到位機制及補貼績效評價機制，是確保財政投入資金實現有效配置并達到預期目標的關鍵性制度保障。

3.2 關鍵機制分析

3.2.1 籌資增長的精算機制

城鄉居民醫保也是一種保險，其運作原理同商業保險類似，也需要利用大數法則和風險分散原理，因此，城鄉居民醫保的籌資增長應當考慮精算平衡和運用精算技術定價。同時，城鄉居民醫保是一種長期性的制度安排，盡管基金管理采用“現收現付”模式，但是依然有必要建立科學測算機制，考慮其長期償付能力問題。這就需要從可持續視角出發，由人社部門牽頭，聯合財政、衛生等相關部門建立專門的研究機構，充分考慮人口結構變化、醫療費用增長、保障水平調整等多個方面的影響因素，引入精算模型對下一基金年度的籌資水平進行定量測算，并確定中長期的籌資水平調整規劃，為醫療保險的財政支出預算編制和補貼水平確定提供依據。

3.2.2 財政補貼動態調整機制

財政補貼動態調整機制毀既包括對補貼水平的調整，也包括對籌資結構的調整。

補貼水平需要依據籌資水平進行調整。在“現收現付”的基金管理模式下，醫保籌資水平定期調整不可避免。從理論上看，影響醫保籌資和財政補貼需求的因素非常復雜，包含一系列動態變化因素。這些因素可大致分為兩類：一是制度內部因素，包括門診率、住院率、人均（次均）住院費用等影響醫療費用增長因素，也涉及起付線、基金報銷比例、基金結余率等影響基金收支風險的因素；二是制度外部因素，需要考慮老齡化、疾病譜變化、政府與個人的經濟承受能力等。前一類因素可以基于醫保制度的日常運行數據，進行實時監測預警，后一類因素的影響需要通過專門研究和定期評估來進行判斷。因此，補貼水平的調整應當是動態進行的。 應當緊密結合日常運行監測和定期評估兩種手段，增強調整依據的科學性，使補貼水平的調整更加具有前瞻性和合理性。目前，各地實踐中基本遵循了“一年一調”原則。這一原則應當是與“現收現付”模式相適應的，需要進一步改進的是，未來更應當強調“有據可依”，并更加重視精算機制的建立和運用。

籌資結構的調整即政府與個人之間相對責任大小的調整。長期的高補貼政策使政府承擔了過高的籌資責任，不僅容易出現“泛福利化”傾向，也淡化了個人責任，模糊了城鄉居民醫保的社會醫療保險性質。在老齡化背景下，政府面臨養老、醫療等公共領域的多重財政負擔，這種過于強調政府責任的補貼政策迫切需要調整。近年來，政府開始認識到這一問題，《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發〔2016〕78號）明確提出，要“在繼續加大財政投入、提高政府補助標準的同時，強化個人參保意識，適當提高個人繳費比重”。在學界，建立使城鄉居民個人繳費責任與收入相掛鉤的動態調整機制已基本成為共識。王紅漫、王霖（2009）[6]和筆者在2015年的研究中，認為將最高個人籌資責任設定為人均年收入的2%；詹長春、周綠林（2011）[7]則建議將江蘇省新農合的最高個人籌資責任提升到人均純收入的3.4%。但是，對于政府和個人之間各自應承擔的責任份額，尚有待明確。盡管如此，未來個人籌資責任依然有提升空間。

3.2.3 財政補貼差異分配機制和政府間責任分攤機制

城鄉醫保一體化的目的在很大程度上是為了推動“醫療保障均等化”，體現在財政補貼方面的要求，就是“財政補貼均衡化”，即解決不同層級政府之間的縱向不均衡和同級地方政府之間橫向不均衡問題。橫向不均衡則屬于財政補貼支出結構（不同地區間的差異化）問題，縱向不均衡本質上是各級政府間責任分攤問題。因此，財政補貼的差異分配機制和政府間責任分攤機制要解決的問題也就歸結為“支出結構的公平權衡”和“支出責任的合理分攤”兩個方面。

對于第一個問題，需要進一步考慮全國不同地區的發展水平差異和補貼需求差異，制訂更加細致的橫向均等化醫保財政補貼分配方案。現有的財政補貼機制僅僅粗略區分中、西、東部地區（對東部地區依然缺乏明確的規定），這種差異化分配機制仍然有待細化。發達國家的中央(或聯邦)政府會依據立法部門事先制定好的復雜的公式來確定對地方政府的補助金金額。在醫保領域，中央對不同地區的補貼金額確定也應當制度化，有必要綜合考慮不同地區的人口狀況、財政收入、居民收入水平和醫療負擔等因素研究制定差異化分配公式。

對于第二個問題，現有“一刀切”式的、忽略地方差異的政府間責任分攤已飽受詬病并嚴重滯后于城鄉一體化發展的需要。特別是在地方政府之間的責任分攤中，省級政府往往依賴行政壟斷權力自上而下“逐級派發”各下級地方政府應當承擔的補貼責任，忽視了地方經濟能力差異，存在明顯的“甩包袱”傾向[8]，這顯然不利于明確責任和穩定醫保籌資來源。政府間責任如何分攤，既是牽涉到財政分權、公平分配和公共管理等領域的理論問題，更是醫保一體化進程中建立完善的財政支持機制迫切需要解決的現實課題。但鑒于問題的復雜性和敏感性，很少有文獻就政府間責任分攤問題提出系統的解決思路或分攤方案。鑒于醫保財政補貼也是一種財政轉移支付，有必要借鑒“均衡性轉移支付原理”，構建政府間責任分攤的標準化測算體系。這一體系能夠綜合考慮影響責任分攤的需求和供給因素，使責任分攤建立在程序化定量測算的基礎上，并合理體現不同地區在財政支持能力和財政補貼需求方面的差異，以解決責任分攤制度化和財政支持均衡化問題。

3.2.4 財補貼資金到位機制和績效評估機制

城鄉居民醫保財政補貼是一種帶有配套要求的專項補助，即財政補貼資金的轉移支付要求下級政府以一定的配套資金投入為前提。這種財政補貼資金的逐級“配套”要求在很大程度上有利于富裕地區，在“一刀切”的政府間補貼責任分攤條件下，會使財力較弱的縣市不得不承擔更重的財政負擔[9]。特別是貧困人口比例大、財政支出能力弱的地區，中央政府的補助資金對他們反而構成了一種壓力，甚至出現地方財政難承重負而無力出資的狀況，從而影響了補貼資金的及時到位。完善財政補貼資金到位機制，首先要在合理劃分各級地方政府責任的前提下，在補貼制度的設計中應該考慮各區域的客觀經濟社會指標，設定相應的補貼依據和公式，差別性地確定補助資金金額。

另一方面，在不斷擴大財政投入的同時，相應的績效評價等監管措施嚴重滯后，不利于保障資金的使用效益，擴大了財政資金流失和浪費等風險。當前，越來越多學者認識到，醫療保障體系不能僅僅依賴擴大政府投入，而應當更加重視績效評價和投入資源的有效配置[10]。換言之，政府不僅要關注投入多少的問題，更要關心投入是否有效。這種有效性包括對參保群體的激勵、對公平性的提升、對城鄉統籌的推動、對下級地方財政出資積極性的影響等等。由財政部門牽頭對醫保財政補貼進行綜合的績效評價，不僅有利于及時發現和反饋問題，實現財政補貼資金從“擴大投入”到“有效投入”的轉變，也是建設服務型政府過程中績效預算管理改革的核心內容之一。城鄉居民醫保涉及廣大居民的利益，有著廣泛的社會影響。我國推行醫保一體化，也正是為保障廣大國民基本的健康權利。因此，績效評價指標體系設計需要兼顧公平與效率、過程與結果，并體現客觀績效和主觀滿意度的結合。應當以參保（合）人的受益程度和滿意度應當作為績效評價的首要考量。績效評價框架的構建，既要重視對投入產出效率的衡量，更要重視對公平性的評價；既要考慮過程評價，更要重視結果評價；既要考慮客觀評價標準，也要重視主觀評價標準。通過建立綜合性的績效評價機制和有力的反饋、問責機制，提高財政補貼資金使用效率。

[1]Savedoff W D, de Ferranti D, Smith A L, et al.Political and economic aspects of the transition to universal health coverage[J].The Lancet, 2012,380(9845): 924-932.

[2]Damrongplasit K, Melnick G.Funding,Coverage, and Access Under Thailand’s Universal Health Insurance Program: An Update After Ten Years[J].Applied health economics and health policy, 2015: 1-10.

[3]國家統計局.中華人民共和國2016年國民經濟和社會發展統計公報[R].2017-02-28.

[4]李亞青.基本醫療保險財政補貼的動態調整機制研究[J].公共管理學報，2017,1：128-141.

[5]宋占軍,朱銘來.我國醫療保障體系績效及其影響因素:2007-2011[J].江西財經大學學報,2014(5):68-77.

[6]王紅漫,王霖.新型農村合作醫療籌資報銷模式實證研究與理論探討——北京市大興區實例分析[J].中國軟科學,2009(7):67-74.

[7]詹長春,周綠林.新型農村合作醫療籌資機制研究——基于江蘇省的實踐調研[J].經濟問題探索,2011(8):179-184.

[8]毛翠英.新型農村合作醫療政府間公共籌資標準分攤機制研究[J].財政研究,2011b(12):26-28.

[9]李亞青，許秋淑.基本醫療保險財政補貼的政府間責任分攤問題初探[J].中國衛生政策研究，2015(12)：23-30.

[10]Yip W C M, Hsiao W C, Chen W, et al.Early appraisal of China's huge and complex health-care reforms[J].The Lancet, 2012, 379(9818): 833-842.

What Do We Need for the Premium Subsidy Mechanism of China’s Urban and Rural Residents’ Health Insurance

Li Yaqing, Tang Xiayi(School of Finance, Guangdong University of Finance& Economics, Guangzhou, 510320)

During the process of urban-rural integration of the health insurance, the premium subsidy scale has being expanded year by year.At same time, the current subsidy mechanism obviously becomes more and more defective.Problems such as lack reasonable calculation of the adjustment of the subsidy level, the imbalance situation among different areas are arising.For this situation, the paper demonstrates a premium subsidy mechanism which include different parts of fund-raising, fund-distribution, fund operation and management,considering the scale, structure, management and assessment of the premium subsidies.Among all the components,the key mechanisms are the actuarial mechanism of financing growth, the dynamic adjustment mechanism of premium subsidies, the mechanism of contributing liabilities among different government levels and the performance measurement system for the subsidies.

health insurance, premium subsidies, government responsibility, dynamic adjustment,performance assessment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-20-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.005

2017-6-10

李亞青，廣東財經大學金融學院講師，經濟學博士，主要研究方向：金融和醫療保障。

廣東省自然科學基金項目（2016A030313712）；教育部人文社會科學青年基金項目（15YJC630064）。