長期照護保險制度與其他社會保險制度的銜接研究初探

冉 密 孟 偉 熊先軍

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100013）

長期照護保險制度與其他社會保險制度的銜接研究初探

冉 密 孟 偉 熊先軍

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100013）

文章從概念入手，并結合長護險5個試點城市的實踐現(xiàn)狀及特點，嘗試從理論層面探討長護險與醫(yī)療保險、工傷保險、養(yǎng)老保險三大保險制度的關系與銜接。

長期照護保險；銜接；醫(yī)療保險；工傷保險；養(yǎng)老保險

目前我國正在探索建立長期照護保險制度（以下簡稱長護險），從大健康的角度來看，其必然與醫(yī)療、工傷、生育保險制度等有著必然的關聯(lián)，從德國、日本等國家社會保險制度體系發(fā)展來看，長護險制度從醫(yī)療保險制度中分離成為獨立的一個險種，就必然有其區(qū)別于醫(yī)療、工傷保險制度的功能定位，并在政策與管理措施上存在需要處理的銜接問題。由于長護險的保障對象大多數(shù)是失能老人，必然與養(yǎng)老保險制度發(fā)生政策關聯(lián)。作為一項新的社會保險制度，長護險制度如何與其他社會保險制度做好政策銜接、管理配套、機制協(xié)同，是在試點探索中必須回答的問題。

1 長護險制度與其他社會保險制度的概念內涵及相互關系

1.1 概念內涵

按照我國官方對基本醫(yī)療保險、工傷保險以及基本養(yǎng)老保險三大制度的解釋：基本醫(yī)療保險制度是指按照國家規(guī)定繳納一定比例的醫(yī)療保險費，在參保人因患病和意外傷害而就醫(yī)診療時，由醫(yī)療保險基金支付其一定醫(yī)療費用的社會保險制度；工傷保險制度是指由用人單位繳納工傷保險費，對勞動者因工作原因遭受意外傷害或者患職業(yè)病，從而造成死亡、暫時或者永久喪失勞動能力時，給予職工及其相關人員工傷保險待遇的一種社會保險制度；基本養(yǎng)老保險制度是指繳費達到法定期限并且個人達到法定退休年齡后，國家和社會提供物質幫助以保證因年老而退出勞動領域者穩(wěn)定、可靠的生活來源的社會保險制度。

通過以上概念可以看出，享受基本醫(yī)療保險待遇的條件至少包括繳納保費并發(fā)生就醫(yī)診療活動。享受工傷保險待遇的條件至少包括用人單位繳納保費并因為工作原因發(fā)生傷害。享受基本養(yǎng)老保險待遇的條件至少包括繳納保費到法定期限并達到法定退休年齡。長護險制度在我國剛剛起步，雖然目前還未見官方權威解釋，但從《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）可以看出，其至少具有以下特征：一是以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象；二是以覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人為突破口，并逐步擴大；三是按照互助共濟、責任共擔的原則多渠道籌資。由此，長護險參保人享受待遇的條件至少包括繳納保費并長期處于失能狀態(tài)。

1.2 區(qū)別與聯(lián)系

以下從參保范圍、籌資渠道、待遇給付條件、待遇支付方式以及保障范圍或項目5方面對長護險與其他社會保險的關系進行深入分析（見表1）。

從參保范圍來看，長護險與醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險發(fā)展的軌跡一致，從就業(yè)人員起步，逐步擴大到非就業(yè)人員。

從籌資渠道來看，處于起步階段的長護險與已經比較成熟、穩(wěn)定的其他社會保險制度相比還存在距離，但未來方向仍然是一致的，即個人、單位、政府等多渠道籌資。

從待遇給付條件來看，四項保險均以參保繳費為條件，不同的是長護險須經過需求認定、失能等級鑒定和護理等級評定，其中失能等級鑒定與工傷保險制度勞動能力鑒定中的生活自理障礙程度的等級鑒定有類似的含義。

從待遇支付方式來看，長護險與醫(yī)療保險類似，一般不直接給付參保人現(xiàn)金，而是通過購買服務，直接與服務機構進行結算。而工傷保險待遇更多的是現(xiàn)金、津貼待遇，其中，生活護理費與長護險待遇關聯(lián)更為密切。

從保障范圍和項目來看，長護險與醫(yī)療保險、工傷保險一樣，均有一個比較明確的保障范圍或項目規(guī)定，只有符合規(guī)定范圍的費用才能予以支付，但保障范圍和項目的具體內容是有較大區(qū)別的。

綜上，由于長護險與其他各項社會保險的制度目標不同，其待遇給付條件、支付方式、保障范圍或項目與其他社會保險制度有比較明顯的區(qū)別，但同時在參保范圍、籌資渠道等方面也有很多一致的地方，這是由社會保險權利義務相對應、互助共濟和風險分擔的總體特征決定的。從概念層面厘清長護險與其他各項社會保險的區(qū)別和聯(lián)系有助于我們進一步做好銜接。

2 我國長護險制度與其他社會保險制度的銜接現(xiàn)狀

表1 長護險與其他社會保險的關系

表2 5市長護險制度基本政策

本部分選取國家開展長護險試點以后，目前已經發(fā)生待遇支付的荊門、承德、上饒、安慶、成都5個城市進行分析。

2.1 國家試點后地方實踐的現(xiàn)狀

以下從參保范圍、籌資渠道、待遇申請條件、需求認定機構、保障水平、保障范圍或項目、提供服務的機構以及待遇銜接8個方面進行分析（見表2）。

從參保范圍來看，5個城市均從職工基本醫(yī)療保險參保人起步，規(guī)定參加職工醫(yī)保的同時參加長護險。

從籌資渠道來看，5個城市均通過個人繳費、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉、財政補助等多渠道籌資。但目前個人繳費部分基本從醫(yī)保個人賬戶中劃轉，單位繳費部分基本通過劃轉醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以體現(xiàn)。荊門、承德對退休人員繳費也有明確說明。

從待遇申請條件來看，5市均強調保障重度失能人員。不同之處在于：一是荊門、成都分別借鑒醫(yī)療保險政策的做法，規(guī)定了等待期和繳費年限；二是上饒市將重度失智人員也納入保障對象。

從需求認定機構來看，除安慶、上饒市由醫(yī)保經辦機構負責以外，荊門市由縣、市兩級醫(yī)保經辦機構分別委托醫(yī)療機構和勞動能力鑒定委員會進行初評和復審，成都由人社局、衛(wèi)計委、民政局成立的委員會負責制定標準，委托第三方機構具體評定。

從保障水平來看，荊門、承德、安慶、上饒均按服務方式的不同實行按日或月等標準進行定額或限額支付，只有成都市除按服務方式進行分類以外，還區(qū)分照護等級設置不同的支付標準進行定額支付。5市均不設起付線，支付水平總體要求均在70%左右。

從保障范圍和項目來看，荊門、上饒將符合規(guī)定的床位費、護理服務費、護理設備費、耗材納入保障范圍，安慶、成都市分別未將護理耗材費和床位費納入，承德只是將護理服務費用納入保障范圍。這里需要說明的是，5個城市中，上饒市將藥品也納入了保障范圍。

從提供服務的機構來看，5市基本包括符合條件的醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、護理服務機構、福利院等，而承德明確符合護理標準服務的企業(yè)也可以參與，成都也將能夠提供居家照護服務的其他服務機構納入。

從長護險與其他社會保險待遇銜接來看，5市均強調不支付屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險等社會保險以及應由第三方依法承擔的護理、康復及照護費用。而成都在參保環(huán)節(jié)要求已經按照國家工傷保險政策享受生活護理費的工傷職工不再參加長護險。

2.2 主要特點

2.2.1 關于長護險與醫(yī)療保險的銜接

長護險的參保范圍、籌資渠道與醫(yī)療保險制度關聯(lián)最強，需求認定機構、服務提供機構兩者之間也有較大的關聯(lián)。但可以看出，這5個城市的政策從各個環(huán)節(jié)盡量與醫(yī)療保險制度進行區(qū)分。尤其是在待遇享受條件、保障范圍、與其他社會保險銜接方面的政策，新啟動試點的城市都特別強調長護險相對醫(yī)療保險的獨立性。

2.2.2 關于長護險與工傷保險的銜接

5市均明確規(guī)定長護險不支付應由工傷保險制度承擔的護理、康復、照護費用。但這種簡單易操作的方式是否合理，值得商榷。如果享受工傷保險待遇的參保職工也同時參加了長護險，卻在滿足長護保險待遇支付的條件下沒有權利享受長護保險待遇，這似乎與社會保險權利義務相對應的規(guī)則不符。此問題將在本文第三部分予以詳述。

2.2.3 關于長護險與養(yǎng)老保險的銜接

長護險與養(yǎng)老保險的銜接主要有兩個點。第一，籌資環(huán)節(jié)，領取養(yǎng)老保險金的退休人員參加長護險是否應該繳費的問題。第二，待遇支付環(huán)節(jié)，在養(yǎng)老機構，領取養(yǎng)老保險金的養(yǎng)老保險參保人很有可能同時享受養(yǎng)老機構提供的養(yǎng)老服務和長期護理服務，而在支付其長護險待遇的時候，需要將機構提供的養(yǎng)老服務和長期護理服務區(qū)別開來。

3 長護險制度與其他社會保險制度的銜接問題討論

3.1 長護險與醫(yī)療保險制度的銜接

3.1.1 關于籌資渠道

從籌資渠道來看，長護險制度從醫(yī)保基金中劃轉部分資金只是當務之急，并非長久之策。一方面，醫(yī)療保險基金的基礎功能是化解疾病經濟風險，另一方面，醫(yī)療保險基金本身的安全性也需要長遠考慮。隨著長護險制度的逐漸建立，建立獨立的籌資渠道和賬戶是必然選擇，借鑒其他社會保險制度籌資方式，就業(yè)人員由雇主和雇員分擔，非就業(yè)人員由個人、家庭、政府分擔，以增強制度的可持續(xù)性。

3.1.2 關于待遇支付

從以上分析可以看出，新試點的5個城市在待遇支付環(huán)節(jié)將兩者進行了較為明確的劃分。其他城市可以借鑒新試點城市的做法，將參保人經過不少于6個月治療且經醫(yī)療機構認定病情基本穩(wěn)定作為申請長護險醫(yī)療護理待遇的條件之一。病情未穩(wěn)定前符合醫(yī)療保險制度規(guī)定的醫(yī)療護理費用由醫(yī)療保險基金支付，經認定病情穩(wěn)定后符合長護險規(guī)定的與參保人基本生活密切相關的醫(yī)療護理費用由長護險基金支付。

對于享受長護險待遇的人員，突然發(fā)生某種疾病需要及時就醫(yī)的，在就診期間發(fā)生的符合規(guī)定的護理費用應由醫(yī)療保險基金支付，護理費用轉為由長護險基金支付的前提是符合經醫(yī)療機構認定病情基本穩(wěn)定且由社保經辦機構審核確認等條件。

3.2 長護險與工傷保險制度的銜接

3.2.1 關于參保

就已經按照國家工傷保險政策享受生活護理費的工傷職工是否應參加長護險的問題，從參保人角度來講，參加長護險的好處是如果參保人同時滿足工傷保險基金應支付生活護理費的條件與長護保險基金應提供生活護理服務的規(guī)定，那么參保人可以選擇更有利于自己的保障待遇。當然，工傷職工擁有待遇享受選擇的權利是以參加長護險并繳納保費為代價的。但從政府管理來講，明確已經按照國家工傷保險政策享受生活護理費的工傷職工不再參加長護險，可以完全避免參保人因同一種風險同時享受兩項保險待遇，一定程度上減少了制度銜接帶來的成本；但同時也部分剝奪了公民參加國家社會保障制度的權利，引起相關利益群體質疑制度的公平性。另外，未來仍會出現(xiàn)同時參加工傷保險和長護險并享受工傷保險待遇的參保人，也不可避免會涉及兩項保險待遇銜接的問題，因此如此規(guī)定也不是萬全之策。

3.2.2 關于待遇申請

對于同時參加工傷保險和長護險的職工在發(fā)生生活不能自理需要護理時，就生活護理問題，參保人或所在單位有權申請其中一項保險待遇。這里需要說明的是，理論上來講，針對同一種風險只能申請一項保險待遇，否則可能會出現(xiàn)保險收益大于風險帶來的損失，導致投機行為的發(fā)生。《工傷保險條例》就生活護理費作了詳細規(guī)定，生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%、30%。申請長護險待遇的需要經過長護需求認定機構的認定，按照失能等級對應的護理等級由長護保險協(xié)議機構提供護理服務。

3.2.3 關于鑒定機構和標準

從鑒定機構來看，長護險可以借鑒工傷保險勞動能力鑒定的做法，鑒定機構由各利益相關主體組成委員會，委員會建立具有相關業(yè)務能力的專家?guī)欤晌瘑T會組織專家進行評定。從鑒定標準來看，兩者因為制度目標不同而采用不同的標準，工傷保險的勞動能力鑒定包括勞動能力障礙程度和生活自理能力障礙程度的等級鑒定，其中勞動功能障礙分為十個傷殘等級，生活自理障礙分為三個等級，其中勞動者生活自理障礙程度是以進食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移動5項內容作為評定標準的。長護險失能等級鑒定在國內還沒有統(tǒng)一的標準，各地均在探索中。但國際上，幾乎所有國家都是根據申請人的日常生活能力（ADL）、日常生活利用器具能力（IADL）來判定其失能程度，具體每個國家依據的標準有差異。

3.2.4 關于支付方式

顯然，對于參保職工遇到的因生活不能自理帶來的生活護理問題，工傷保險給予的是現(xiàn)金待遇，而長護保險提供的是從第三方機構購買的護理服務。提供現(xiàn)金待遇的好處是參保人及其家屬的可選擇性大，既可以由家屬、親戚提供護理，也可以購買市場化的服務，但同時問題是當參保人缺乏合適的家屬、親戚照顧，并在市場上也購買不到合適的護理服務時如何解決。而恰恰長護保險直接提供護理服務的支付方式能避免出現(xiàn)這種尷尬。因此，當工傷保險現(xiàn)金支付出現(xiàn)上述情況時，工傷保險政策可以規(guī)定有以下幾種選擇：一是參保人用工傷保險支付的生活護理費購買長護保險協(xié)議機構的服務；二是工傷保險經辦機構直接將參保人應該獲得的生活護理費支付給長護保險協(xié)議機構，購買服務；三是改革工傷保險制度本身的支付方式，由現(xiàn)金給付轉為提供服務。

3.2.5 關于待遇標準

當工傷保險給予參保職工的生活護理費與長護險購買協(xié)議機構提供其生活護理服務的費用出現(xiàn)較大差距時，是否可以允許參保人自由選擇享受哪種待遇。如果可以選擇享受哪種保險待遇，那么參保人接下來可能也會選擇參加待遇更高的保險制度，出現(xiàn)斷保、退保情況；如果不可以選擇，容易導致同時參加兩項保險的參保人之間待遇不平衡。兩種情況都可能影響制度的可持續(xù)發(fā)展和政府的公信力。實踐中，需要政府作出選擇。

3.3 長護險與養(yǎng)老保險制度的銜接

3.3.1 關于籌資

籌資方面，隨著長護險制度的逐步建立，籌資機制的逐漸完善，領取養(yǎng)老保險金的退休人員須以養(yǎng)老保險金為基數(shù)繳納長護險費，這是社會保險制度的屬性決定的。

3.3.2 關于待遇支付

兩者銜接的重點是區(qū)分養(yǎng)老機構向領取養(yǎng)老保險金的人員提供的是長期護理服務還是養(yǎng)老服務。如果認定為長期護理服務則由長護險基金支付，若認定為養(yǎng)老服務，則應由接受養(yǎng)老服務的老人或其家屬支付費用。其依據是長護險的需求認定和失能等級鑒定。

[1]人社部辦公廳.人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見(人社廳發(fā)〔2016〕80號)[Z].2016.

[2]尹蔚民.中華人民共和國社會保險法釋義[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2010:27-28.

[3]戴衛(wèi)東.長期護理保險——理論、制度、改革與發(fā)展[M].北京:經濟科學出版社,2014:62-63.

Study on the Connection Between Long-term Care Insurance System and Other Social Insurance System

Ran Mi, Meng Wei, Xiong Xianjun(China Medical Insurance Research Association,Beijing, 100013)

This paper starts from the concept, and combining with the practical situation and characteristics of long-care insurance 5 pilot cities, trying to explore the relationship and connection of long-care insurance with medical insurance, work-related injury insurance and pension insurance from the theoretical level.

long-term care insurance, cohesion, medical insurance, work-related injury insurance, pension insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-15-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.004

2017-9-25

冉密，中國醫(yī)療保險研究會科研工作部主管，主要研究方向：醫(yī)療保險政策。