現代事故致因理論透視下企業安全文化的建設

李明橋

摘要 闡述現代事故致因理論模型，提出事故預防的根源性問題。從安全管理的核心理念入手，剖析安全文化結構“四分法”，為企業安全文化落到實處給出建設性意見。

關鍵詞 事故致因 事故預防 安全管理 安全文化

我國于上世紀90年代初提出安全文化建設的思想和理論，2005年國家安全生產總局成立后，提出了以安全文化為首的“五要素”，2008年國家安全監督管理總局頒布了兩個AQ標準，即《企業安全文化建設導則》（AQ/T 9004-2008）和《企業安全文化建設評價準則》（AQ/T 9005-2008）。隨著國家對安全文化的關注與日俱增，積極推進企業安全文化建設成為現代企業提高自身素質和市場競爭力的重要途徑。然而，盡管在大環境下多數企業已深切認識到安全文化建設的重要性，但是在一些基層安全管理人員眼中，更多的是將其定義為“務虛”的工作，安全文化建設更是可有可無。筆者從現代事故致因理論的角度出發，揭示企業安全文化在組織管理和個人行為中的決定性地位，進一步提出企業安全文化建設的幾點建議。

一、現代事故致因理論概述

早在1919年格林伍德和伍慈就提出了“事故頻發傾向論”，揭示了事故頻發者的個人特征。1931年海因里希首先提出了“事故因果連鎖論”，用五塊骨牌來描述事故發生的原因，即“根本原因（遺傳和社會環境）一間接原因（人的缺點）一直接原因（人的不安全動作或物的不安全狀態）一事故一事故的損失”。這就是早期的事故致因理論。其將事故原因歸咎于事故引發者的個人特質，海因里希最終追溯到個人的遺傳因素和成長環境因素。

1976年伯德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了與現代安全觀點更加吻合的事故致因理論，即“管理缺陷一個人及工作條件的因素一直接原因一事故一事故的損失”，也就是現代事故致因理論。其將事故原因歸根于安全管理的缺陷。

21世紀以來，傅貴及其研究團隊從行為安全的角度出發，將現代事故致因理論的五大因素進一步透析細化，得出了一套新的現代事故致因理論模型，即行為安全“2-4”模型。該模型中“2”代表事故致因的兩個層面：組織行為層面和個人行為層面；“4”代表事故致因的四個階段：組織層面的安全文化（根源原因）、安全管理體系（根本原因）和員工個人層面的習慣性行為（間接原因）、一次性行為（直接原因）。也就是說任何事故都發生在一個組織之內，并直接由組織成員所造成，但根本上決定于組織的安全文化和安全管理體系。

以現代事故致因理論為依據，任意事故的發生都離不開這兩個層面、四個階段，而安全文化作為事故致因的根源性原因，必須擺在安全生產的首要位置。沒有一個良好的指導思想（安全文化），是不能有好的制度體系的，制度保障和行為規范就更加無從說起。

二、企業安全文化建設

安全文化是企業健康發展的第一要務。企業安全文化是組織內全體成員所共享的安全價值觀、態度、規章制度和行為規范的統一體，是人們在實踐過程中形成的追求最佳安全狀態的氛圍。體現在始終把安全放在第一的位置，從而保證公眾、環境和員工的安全。它指導人的決策和行為。其核心是“以人為本”。

企業組織結構一般可以分為決策層、管理層和執行層。這3個層次之間雖是各自獨立的存在，但在企業運行過程中卻又緊密相連、不可分割。企業安全文化滲透于每個層次，是自上而下的管理模式。企業安全文化的建設首先需要明確各類人員的職責，要求各部門互相配合、共同參與，將企業安全文化與經營生產活動緊密結合起來，強調“文化落地，全員參與，人人有責。”

企業安全文化的發展不能亦步亦趨，應綜合考慮企業自身發展規律及特征，建立并完善企業安全生產管理體系，不斷總結經驗，逐步實現安全自主化。企業安全文化的建設可以從安全觀念文化、安全制度文化、安全行為文化和安全物態文化四個方面著手實施。

首先是安全觀念文化。安全觀念文化是安全文化活的靈魂。樹立良好的安全價值觀，確立“安全第一，預防為主”的指導思想，是企業安全管理的首要任務。經過長期的安全生產經驗積累，不斷總結歸納，提煉出具有企業自身特色的安全核心理念，自上而下發揮安全文化的滲透力。

其次是安全制度文化。安全制度文化是安全文化的基本框架和根本保障。企業必須建立健全的安全管理體系，貫徹落實安全生產責任制。積極整合“安質環”體系，梳理完善企業現行制度、管理體系和企業文化，以實現安全文化與企業體制機制的有機融合。

再次是安全行為文化。安全行為文化是安全文化的內在要求，更是安全文化的具體表現。即從安全核心理念的梳理融合開始，到安全文化傳播與培訓的思想認知，再到領導帶頭激勵的觀念認同，最后實現全員的安全行為規范。加強安全監督管理，完善安全績效考核機制，通過嚴格實施考核、嚴格兌現獎罰提高干部對安全管理的責任感、緊迫感和職工遵章守紀的自覺性、主動性。

最后是安全物態文化。安全物態文化是形成安全觀念文化和安全行為文化的條件，是安全文化的顯像層。安全物態文化可以反映出企業對安全重視的程度和安全管理水平，體現科學安全管理的理念，折射出行為文化的成效。企業應保障安全投入，提高設備、現場目視化標志、工器具及防護用品等的本質安全，為安全生產活動環境打下堅實基礎，營造和宣染良好的企業安全文化氛圍，影響員工對安全的認知和行為習慣。

三、結語

本文從探討現代事故致因理論入手，提出了事故預防的根源性問題——安全文化建設。基于安全“四分法”的四個方面，對企業安全文化建設給出了建議。認為安全文化的落實應自上而下進行，從最初理念融合，到組織及成員思想認知，再到全員觀念認同，最后實現個人行為自覺。企業安全文化的建設不能一蹴而就，在安全文化落地的過程中，應周期性地對目標完成情況進行分析和評價，對出現的問題及時解決，保證安全文化建設的高效性和有效性，結合企業自身特點，不斷創新，并持續改進。endprint