醫(yī)院如何通過醫(yī)保支付方式提升管理能力

張艷

摘 要： 現(xiàn)階段我國衛(wèi)生事業(yè)改革力度不斷加強(qiáng)，社會保障體系逐漸完善，已經(jīng)初步建立覆蓋全國范圍的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)保制度改革的根本目的是完善與優(yōu)化社會保證體系并確保其健康運(yùn)行，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不健康增長，進(jìn)而有效解決社會中普遍存在的‘看病難與看病貴問題。醫(yī)保支付制度的改革推動公立醫(yī)院規(guī)范化、健康化發(fā)展，更好的適應(yīng)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本文中主要分析醫(yī)保支付方式對醫(yī)院管理的影響，給出如何通過強(qiáng)化醫(yī)保支付以提高醫(yī)院管理能力。

關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院；醫(yī)保支付方式；管理能力

引言

近年來我國不斷推進(jìn)現(xiàn)代社會建設(shè)，其中一項(xiàng)重要舉措就是醫(yī)療報(bào)銷支付制度。醫(yī)療報(bào)銷支付制度通過限定與明確醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)與范圍，制定詳細(xì)的結(jié)算方法，降低老百姓看病負(fù)擔(dān)，最終達(dá)成醫(yī)保全民化的目的。國家持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療體制改革的基本要求就是改革醫(yī)保支付方式，大幅度提高醫(yī)保基金的利用率，同時有效規(guī)范各種醫(yī)療行為，推動醫(yī)院改革良性發(fā)展，維持社會穩(wěn)定，為老百姓提供安全可靠的醫(yī)療服務(wù)。

1、醫(yī)保支付改革現(xiàn)狀

醫(yī)保支付方式根據(jù)支付對象分成兩類，即直接支付與對間接支付。前者又包括起付線、報(bào)銷比例及封頂線等，后者主要有項(xiàng)目付費(fèi)及單病種付費(fèi)等。本部分主要闡述醫(yī)保支付改革現(xiàn)狀。

1.1 后付制變預(yù)付制

醫(yī)療費(fèi)用支付由傳統(tǒng)的后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制。所謂的預(yù)付制指的是國家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過預(yù)先支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，患者接受治療時僅需要支付部分費(fèi)用。但這種費(fèi)用支付方式造成醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)增加，改變以醫(yī)院為主的醫(yī)療方式及激勵機(jī)制，直接提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)院不斷優(yōu)化與調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療資源的利用率。但預(yù)付制可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增加，降低老百姓看病成本。

1.2 混合型支付方式

在醫(yī)療形式不斷變化的背景下，醫(yī)療支付形式也發(fā)生變化。每種醫(yī)療方式都有自己適用范圍，存在明顯的優(yōu)缺點(diǎn)，沒有可以適應(yīng)所有標(biāo)準(zhǔn)要求的支付形式。不同的醫(yī)療形勢下采取相應(yīng)的結(jié)算方式可以推動醫(yī)療發(fā)展。通常體檢中采用項(xiàng)目付費(fèi)，預(yù)防性保健通常選擇總額預(yù)付制，專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療危急重癥的治療合適DRGs-PPS。混合型支付方式可以綜合各種支付優(yōu)點(diǎn)，有效彌補(bǔ)單一支付的不足，也是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的趨勢。

2、醫(yī)院管理受到醫(yī)保支付方式的影響

醫(yī)保支付制度會對醫(yī)院管理產(chǎn)生多方面的影響，直接造成患者對治療不滿意。聯(lián)系實(shí)際情況將影響歸納總結(jié)如下。

2.1 直接影響醫(yī)療行為

患者入院接受治療時，醫(yī)院會考慮各方面的因素，如并發(fā)癥、身體狀況、治療費(fèi)用及治療措施等。隨著醫(yī)保病人數(shù)量增多，多種醫(yī)保費(fèi)用支付方式應(yīng)用，促使醫(yī)院不斷關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)及效果，還需要考慮使用參保病員醫(yī)保目錄、控制住院費(fèi)用及個人自付比例等，是否存在醫(yī)保病員違規(guī)收治、用藥不合理及檢查不合理等。這就使得醫(yī)院內(nèi)部績效考核中納入醫(yī)保考核，提高醫(yī)保病員醫(yī)治的規(guī)范性，提高患者治療滿意度。醫(yī)院需要對不同的醫(yī)保結(jié)算方式進(jìn)行分類管理，如按病種收費(fèi)項(xiàng)目中，院方要重點(diǎn)關(guān)注是否存在診斷升級、病情夸大等情況；人頭付費(fèi)項(xiàng)目時，重點(diǎn)關(guān)注是否存在降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或服務(wù)效率偏低等情況；服務(wù)單元付費(fèi)項(xiàng)目時，重點(diǎn)關(guān)注是否存在重復(fù)住院、分解住院及推諉扯皮等現(xiàn)象。

2.2 影響醫(yī)院質(zhì)量管理

醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動臨床開展時，要求醫(yī)務(wù)人員掌握一定的醫(yī)保政策，熟悉掌握不同類比醫(yī)保政策間的區(qū)別，引導(dǎo)患者規(guī)范就診，如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的患者重點(diǎn)關(guān)注重復(fù)治療問題，依據(jù)病情合理申請檢查項(xiàng)目，術(shù)前需論證可行性，治療方案是否對應(yīng)患者病情等。醫(yī)院科室績效考核依據(jù)管理要求進(jìn)行，科室績效考核與醫(yī)保超支費(fèi)用掛鉤，直接影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性，實(shí)際中頻繁出現(xiàn)醫(yī)保超支造成的推諉、扯皮及拒收情況等，在社會中產(chǎn)生極差的影響，嚴(yán)重時直接造成醫(yī)患沖突，影響區(qū)域社會穩(wěn)定。

2.3 影響醫(yī)院運(yùn)行效率

造成醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用超支現(xiàn)象并不新鮮，如床位緊張、新增醫(yī)保藥品及服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整等，根據(jù)醫(yī)院與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的協(xié)議合同規(guī)定：醫(yī)院主要承擔(dān)超支醫(yī)保費(fèi)用，這就直接對醫(yī)院效益產(chǎn)生影響，對醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展造成影響。

目前醫(yī)保資金中醫(yī)院現(xiàn)金流量的占用額度年年上漲，特別是公立醫(yī)院愈發(fā)依賴醫(yī)保基金，而醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)保管理的重點(diǎn)就是公立醫(yī)院醫(yī)保的資金回籠問題，醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)獲取的現(xiàn)金流量低于醫(yī)院需支付營運(yùn)成本的現(xiàn)金流量，造成醫(yī)院流動資產(chǎn)中應(yīng)收醫(yī)療款比例上升，醫(yī)院負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)院每年制定發(fā)展規(guī)劃時不得不考慮醫(yī)保資金回籠問題，醫(yī)保超支直接影響預(yù)算管理。

3、通過醫(yī)保支付方式提升醫(yī)院管理質(zhì)量的措施

通過上文分析可以明確，醫(yī)保支付方式對醫(yī)院管理的影響深遠(yuǎn)，采取積極有效措施發(fā)揮醫(yī)保支付方式促進(jìn)醫(yī)院管理質(zhì)量提升具有現(xiàn)實(shí)意義。將其歸納總結(jié)如下：

3.1 保證醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)降低醫(yī)療成本

醫(yī)療支付方式的改變直接轉(zhuǎn)變醫(yī)院盈利模式，醫(yī)院工作重心逐漸向醫(yī)療質(zhì)量傾斜，通過一切可行措施提升自身醫(yī)療水平。醫(yī)保部門管理醫(yī)院主要通過評級方式進(jìn)行，科學(xué)評定醫(yī)院費(fèi)用控制、醫(yī)療安全、信息管理等，最終全面評價(jià)醫(yī)院等級，促使醫(yī)院不斷提升治療水平。此外在總額預(yù)付支付模式下，醫(yī)院想要獲得最大經(jīng)濟(jì)效益只能不斷降低醫(yī)療成本，選擇合適的醫(yī)療方案，同時積極與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)合作。

3.2 強(qiáng)化應(yīng)收醫(yī)療款監(jiān)督管理與控制

第一強(qiáng)化事前控制，提高醫(yī)院人員培訓(xùn)力度，不斷完善相關(guān)人員的專業(yè)知識，熟練掌握財(cái)務(wù)相關(guān)的知識；第二完善監(jiān)督措施，僅憑一個人或一個部門不可能做好應(yīng)收款管理工作，需要各部門相互交流與溝通，共同參與管理，強(qiáng)化監(jiān)督，避免產(chǎn)生欠費(fèi)情況；第三做好事后考核。患者病愈出院前醫(yī)院要求欠費(fèi)患者按期歸還欠款。此外，醫(yī)院可以成立專門追收欠款的工作小組，最大程度上保證醫(yī)院的利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款管理過程中，必須重視數(shù)據(jù)采集與整理環(huán)節(jié)，可以有效提高管理質(zhì)量。第一時間將應(yīng)收醫(yī)療款信息提供給管理部門，促進(jìn)管理水平的提高；醫(yī)院共享數(shù)據(jù)信息，通過網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的共享。科室人員可以通過醫(yī)院局域網(wǎng)查詢科室成本信息與醫(yī)療現(xiàn)狀，依靠平臺訪問查詢信息。促進(jìn)科室醫(yī)療工作效率的提高。

3.3 合理預(yù)算醫(yī)保費(fèi)用，重視醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控

根據(jù)醫(yī)保基金“總量控制、定額結(jié)算、節(jié)約獎勵、超支分擔(dān)”的管理原則，醫(yī)院對照醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不同類別的醫(yī)保支付政策，制定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算管理辦法，重視醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保預(yù)算管理工作，積極推進(jìn)預(yù)算管理辦法，重點(diǎn)加強(qiáng)對醫(yī)保預(yù)算的控制以及評價(jià)分析，對醫(yī)保長期未回款項(xiàng)目以及醫(yī)保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴(yán)格控制醫(yī)院違規(guī)治療、違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象，提高醫(yī)院對醫(yī)保費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，合理控制醫(yī)保費(fèi)用超支現(xiàn)象。

按照風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷完善對醫(yī)保超支的風(fēng)險(xiǎn)管理政策的制定，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度分析醫(yī)保超支現(xiàn)象對醫(yī)保基金的使用效率以及負(fù)面影響，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果選擇合理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略。醫(yī)院與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)形成共同控制醫(yī)保超支，合理分擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，不斷完善醫(yī)保基金管理制度。

4、結(jié)語

綜上所述，科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式既能降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的作用，還能一定程度提高醫(yī)院管理能力，實(shí)現(xiàn)自身可持續(xù)發(fā)展。本文中聯(lián)系醫(yī)保改革現(xiàn)狀與醫(yī)院實(shí)際情況，詳細(xì)分析醫(yī)保支付方式對醫(yī)院管理的影響，給出切實(shí)可行的改革措施，充分發(fā)揮醫(yī)保支付提升醫(yī)院管理能力的作用，給患者提供物美價(jià)廉的服務(wù)。希望通過本文論述，能為同類型研究課題與實(shí)際提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。■

參考文獻(xiàn)

[1]黃華.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理影響機(jī)制[J].財(cái)經(jīng)界.2016（10）：23.

[2]匡科.醫(yī)保支付方式改革給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來影響[J].新經(jīng)濟(jì).2016（14）：82.

[3]艾志剛.醫(yī)保支付方式對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響[J].經(jīng)營管理者.2016（05）：65.

[4]張梅.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響研究[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù).2016（03）：27.