右下頜第二磨牙近中3根管1例

楊曉瑞，達云萌，李軍科，班建東，侯 燕，王 超，郝樂樂

右下頜第二磨牙近中3根管1例

楊曉瑞1，達云萌2，李軍科1，班建東1，侯 燕1，王 超2，郝樂樂2

右下頜第二磨牙；根管遺漏；近中第三根管

根管治療術是目前普遍采用的感染牙髓治療技術。下頜第二恒磨牙是根管治療較為頻繁的牙位之一，然而其牙根及根管系統形態相對復雜多變，并且可能存在多個根管，增大了根管治療術的難度。筆者接診1例右下頜第二磨牙慢性牙髓炎患者，根管治療過程中發現近中根同時存在3根管，療效良好。

1 病例報告

患者，男，32歲，主因右下后牙疼痛3 d，2015-03-20于我院就診。現病史：6個月前開始出現右上下后牙冷熱刺激痛，逐漸加重，近3 d出現陣發性自發痛。既往史：既往體健，否認藥物過敏史和家族遺傳疾病史。臨床檢查：患者頜面部發育正常，皮膚及黏膜顏色正常，無明顯紅腫及波動感。右下第二磨牙遠中大面積齲壞近髓，可探及露髓孔，探痛(++)，叩診(-)，冷熱診較對側同名牙敏感，無明顯松動；遠中可探及右下第三磨牙近中牙冠；X線檢查示：冠方遠中低密度影及髓腔，髓室底影像不連續，根周膜影像未見異常；可見右下第三磨牙近中阻生(圖1)。診斷：47牙急性牙髓炎，48牙阻生。治療計劃：47牙根管治療后修復治療；48牙拔除。治療過程：47牙局部麻醉下去凈腐質，開髓，充分暴露髓腔。牙髓探針初步探到3個根管口，近中2個，分居頰側和舌側，遠中1個粗大根管口，位置居中。治療過程中發現患牙近中根管溝較深，在近中頰根管口與近中舌根管口之間用探針仔細探查，發現近中第三根管，其根管形態與長度基本正常，可進行完善的根管充填。患牙采用機用鎳鈦器械ProTaper進行冠向下法根管預備，根管預備后清楚觀察到近中第三根管的根管口，位于近中頰側根管口和近中舌側根管口之間(圖2)。隨后即刻采用氧化鋅丁香油根充糊劑配合冷牙膠側方加壓充填法進行根管充填。治療47牙期間患者拔除48。根充后直接行錐體束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)檢查，以進行根充效果的評價。CBCT橫斷位檢查結果清晰顯示在根管中上2/3區域，3個根管各自獨立行走(圖3)，同時該圖顯示對側同名牙近中根也疑似存在第三根管，表明同頜的對稱牙的牙根和根管發育具有相似性。在根管中下1/3交界處近中央根管與近中頰根管融合(圖4)，之后近中頰根管與近中舌根管共同通向一個根尖孔(圖5)，該牙近中根管類型為3-2-1型。之后患者被轉診至口腔修復科進行修復治療。

圖1 47牙術前X線片

47牙遠中低密度影至髓腔，髓室底與髓腔近中壁交界處可見不連續影像

圖2 47牙根管預備完成后

47牙根管預備后近中可見3個清晰獨立的根管口

圖3 47牙根管CBCT

A.上段橫斷位；B.中段橫斷位；C.尖段橫斷位。紅色箭頭示右下第二磨牙近中3個根管各自獨立行走，對側同名牙近中疑似存在3個根管；紅色箭頭示右下第二磨牙近中頰根管與近中央根管在根中下區域發生融合；紅色箭頭示右下第二磨牙近中3個根管通向同一根尖孔

2 討 論

2002年，有學者采用透明標本法觀察發現，下頜第二磨牙雙根占比55.9%, 其近中根1-1型根管47.1%, 2-1 型27.1%,1-2 型15.3%, 2-2型10.6%;遠中根根管1-1型92.9%；C 形根占比36.8%，并未發現近中三根管下頜第二磨牙[1]。近年來，國內學者通過CBCT對下頜第二恒磨牙的牙根數目和根管形態進行了大樣本的詳細研究。結果表明，下頜第二恒磨牙最常見的牙根形態為雙根，即近中單根和遠中單根；根管形態多為3根管，即近中雙根管和遠中單根管，也未提及近中三根管的下頜第二磨牙[2,3]。由于C型根管在該牙發生率較高，且解剖結構復雜，易造成根管遺漏和充填不嚴，具有一定程度的難度和挑戰。因此C型根管的發現、清理和充填一直是下頜第二恒磨牙根管形態方面研究較多的領域。相較而言，國內鮮有下頜第二磨牙近中三根管的報道，僅李欣[4]于2009年報道過1例下頜第二磨牙近中根三根管病例，說明在國人中近中三根管的發生發現率較低。

而截至目前，國外關于下頜第二磨牙近中第三根管(MM根管)的報道明顯多于國內[5,6]。相關研究表明，下頜第二磨牙近中根第三根管的發現率高達60%，高于下頜第一磨牙近中根第三根管的發現率37.5%[5]。另外，下頜磨牙近中根第三根管的發現率同患者的年齡密切相關，患者小于20歲時發現率為32.1%，21～40歲發現率為23.8%，40歲以上者發現率銳減至3.8%[6]。由此可見，人類恒牙根管系統有其復雜性和多樣性，不同人群之間根管類型也存在一定的差異性。

本例右下頜第二磨牙近中3根管病例的發現和治療，提示在根管治療的過程中，應盡可能仔細探查根管，避免遺漏一些非常規的根管，規范預備各類主副根管和側枝根管，徹底清理和嚴密充填復雜的根管系統，以達到完善根管治療的目的。

[1] 顧永春,皮 昕. 下頜第二磨牙根管的解剖形態研究[J]. 臨床口腔醫學雜志,2002, 18(3):167- 168.

[2] 劉佼佼,王 晨,楊 勇.遼寧地區漢族人下頜第二恒磨牙牙根和根管數目的錐形束CT研究[J].口腔頜面修復學雜志,2013,14(6): 337- 340.

[3] Zhang R, Wang H, Tian Y Y,etal. Use of CBCT to evaluate root and canal morphology of mandibular molars in Chinese individuals[J]. International endodontic journal, 2011, 44(11): 990- 999.

[4] 李 欣.下頜第二磨牙近中根三根管(MM)1例[J]. 口腔醫學研究，2009,25(4): 411.

[5] Adham A, Azim, Allan S,etal. Prevalence of middle mesial canals in mandibular molars after guided troughing under high magnification: an in vivo investigation [J]. J Endod, 2015, 41(2):164-168.

[6] Ali N, Raney J, Deschenes P A,etal. Middle mesial canals in mandibular molars: Incidence and related factors [J]. J Endod, 2015, 41(1):28-32.

(2017-01-01收稿 2017-06-10修回)

(責任編輯 岳建華)

R781.1

楊曉瑞，本科學歷，主治醫師。

054001 邢臺，河北省眼科醫院：1.口腔內科， 2.口腔修復科

達云萌，E-mail：dayunmeng@126.com