卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤32例臨床分析

楊 婷，田思娟，賈泓然，趙 娟，李 楊，裴美麗，楊筱鳳

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西 西安 710061；2.西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，陜西 西安 710061)

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤32例臨床分析

楊 婷1，田思娟1，賈泓然2，趙 娟1，李 楊1，裴美麗1，楊筱鳳1

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西 西安 710061；2.西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，陜西 西安 710061)

目的回顧性分析32例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的臨床病理資料，以提高卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的術(shù)前診斷率。方法分析2008年至2014年在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)治療，病理診斷的卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤病例32例。收集患者一般臨床資料、影像學(xué)資料和血清標(biāo)志物、術(shù)中情況、手術(shù)方式和術(shù)后病理資料。結(jié)果32例患者發(fā)病年齡28～76歲，中位年齡55歲。癥狀表現(xiàn)多樣，查體發(fā)現(xiàn)12例、盆腔可捫及包塊9例、腹痛5例、絕經(jīng)后陰道出血者3例、腹脹2例、月經(jīng)紊亂1例。缺乏特異性血清標(biāo)志物，12 例檢測(cè)血清糖類抗原125(CA125) ，其中9 例大于35.00IU/mL，最高值498.10IU/mL。超聲影像學(xué)輔助診斷意義不大，顯示包塊低回聲者10例、高回聲者2例、混合型包塊13例、囊性5例、2例漏診。術(shù)后病理結(jié)果單純性卵泡膜細(xì)胞瘤19例，混合性卵泡膜細(xì)胞瘤13例，包括10 例卵泡膜纖維瘤(細(xì)胞生長(zhǎng)活躍3例, 合并中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌1例)和3 例粒層卵泡膜細(xì)胞瘤(其中1例為低度惡性)1例。合并子宮內(nèi)膜癌者給予PT方案化療4療程，低度惡性顆粒卵泡膜細(xì)胞瘤給予PEB方案化療4療程，隨訪2～6年所有患者均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論卵泡膜細(xì)胞瘤好發(fā)于生育期和圍絕經(jīng)期女性，分泌雌激素可能出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道出血或月經(jīng)紊亂，部分可合并胸腹水及CA125 升高。臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性術(shù)前輔助診斷，確診往往需要術(shù)后病理，絕大多數(shù)卵泡膜細(xì)胞瘤完整切除后不易復(fù)發(fā)，但應(yīng)警惕合并子宮內(nèi)膜癌和低度惡性顆粒卵泡膜細(xì)胞瘤。

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤；診斷；影像學(xué)檢查；手術(shù)治療

卵泡膜細(xì)胞瘤占卵巢腫瘤的0.5%～1%，平均發(fā)病年齡59歲，多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，不到10%的患者小于30歲。腫瘤通常為實(shí)性或者囊實(shí)性，直徑不超過(guò)15cm，90%的腫瘤為單側(cè)的，惡性者很少。因?yàn)樾g(shù)前可能被誤診為惡性腫瘤或者子宮肌瘤，并可能合并子宮內(nèi)膜癌，需要臨床引起重視。現(xiàn)將我院收治的32例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤進(jìn)行回顧性分析。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇2008年至2014年在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)治療，經(jīng)病理診斷證實(shí)為卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤者32例。

1.2 方法

回顧性分析患者的年齡、主訴、生育史、婦科檢查、輔助檢查，包括超聲、胸片、血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)水平、術(shù)中情況、手術(shù)方式和術(shù)后病理。病理診斷參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2014年卵巢腫瘤病理學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者病理切片均經(jīng)病理科專家復(fù)核確認(rèn)，部分難以確定分類輔助免疫組織化學(xué)染色結(jié)果。

2結(jié)果

2.1發(fā)病年齡

32 例首發(fā)者發(fā)病年齡28～76歲，中位數(shù)年齡55歲。40 歲以上者29 例( 90.63%) ， 30 歲以下僅2 例，其中21 例絕經(jīng)( 65.63%) ，絕經(jīng)10 年以上者11 例，見表1。

2.2臨床表現(xiàn)

首發(fā)主訴絕經(jīng)后體檢發(fā)現(xiàn)12例、自行捫及包塊9例、腹痛9例、陰道出血者3例、月經(jīng)紊亂1例，見表1。

表1卵泡膜細(xì)胞瘤的臨床特征

Table 1 Clinical features of ovarian thecoma

臨床特征病例數(shù)(百分比)年齡(歲) <403(9．37) ≥4029(90．63)絕經(jīng)后21(65．63)絕經(jīng)>10年11(37．38)臨床癥狀 絕經(jīng)后陰道出血3(9．37) 月經(jīng)紊亂1(3．13) 捫及包塊9(28．12) 腹脹2(6．25) 腹痛5(15．63) 體檢發(fā)現(xiàn)12(37．50)血清CA125 >35．00IU/mL9(28．13)超聲 混合性13(40．63) 囊性5(15．63) 低回聲10(31．25) 高回聲2(6．25) 未發(fā)現(xiàn)2(6．25)

2.3腫瘤標(biāo)記物

12 例檢測(cè)血清CA125水平，9 例超過(guò)35.00IU/mL，最高值498.10IU/mL，平均136.42IU/mL，見表1。

2.4影像學(xué)檢查

所有患者術(shù)前均進(jìn)行彩色超聲檢查，低回聲包塊10例、高回聲包塊2例、混合型包塊13例、囊性5例、2例漏診者均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。 8例術(shù)前CT檢查，8例均考慮卵巢占位病變，其中2例有惡性影像學(xué)特征。1例術(shù)前磁共振(magnetic resonance，MR)檢查結(jié)果考慮纖維瘤。術(shù)前胸部X線檢查有胸腔積液者2例，其中1例屬于大量胸腔積液。

2.5術(shù)前初步評(píng)估

術(shù)前診斷卵巢腫瘤者27例(其中3例考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、3例因大量腹水伴CA125升高考慮上皮性卵巢惡性腫瘤)、1例診斷為腹膜后腫瘤、2例診斷為闊韌帶肌瘤、2例術(shù)前漏診。

2.6 手術(shù)探查結(jié)果和手術(shù)病理特點(diǎn)

2.6.1術(shù)中探查情況和手術(shù)方式

所有患者均行手術(shù)，術(shù)中探查單側(cè)30例，雙側(cè)2例，其中3例發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。腫瘤直徑4～20cm，平均為9.80±4.20cm，多數(shù)質(zhì)地偏硬，呈圓球狀、橢圓狀或者有分葉，灰白色，包膜完整，與周圍組織多無(wú)粘連，如圖1。1例蒂扭轉(zhuǎn)壞死后組織水腫壞死，包膜破裂。6例合并腹水，其中2例同時(shí)合并胸腔積液。其中全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)18例、患側(cè)附件切除術(shù)12例、雙側(cè)附件切除術(shù)1例，卵巢囊腫剝除術(shù)1例，見表2。

注：A.術(shù)中所見卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤，直徑約8cm，橢圓狀，灰白色，包膜完整，與周圍組織多無(wú)粘連;B.術(shù)中所見卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤，直徑約10cm，球形，質(zhì)硬

表2 卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤手術(shù)及病理結(jié)果所見[n(%)]

2.6.2手術(shù)病理結(jié)果

32例患者中單純性卵泡膜細(xì)胞瘤19例、混合性卵泡膜細(xì)胞瘤13例；后者包括10 例卵泡膜纖維瘤(細(xì)胞生長(zhǎng)活躍3例)和3 例粒層卵泡膜細(xì)胞瘤(其中1例為低度惡性)。離體標(biāo)本巨檢特點(diǎn)均為：腫瘤以實(shí)性為主, 多為淡黃色、灰黃色或灰白色, 可見纖維交叉如編織狀, 多有囊性區(qū), 流出淺黃色液。顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞為肥胖短梭狀, 細(xì)胞核圓形或卵圓形, 細(xì)胞質(zhì)呈細(xì)網(wǎng)狀, 細(xì)胞束交叉排列, 瘤細(xì)胞被纖維結(jié)締組織分隔,見圖2, 行網(wǎng)織纖維染色可見網(wǎng)狀纖維包繞每一個(gè)瘤細(xì)胞。32例中1例合并中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌、2例合并子宮內(nèi)膜腺囊樣增生過(guò)長(zhǎng)、1例合并對(duì)側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤。

注：A.瘤細(xì)胞為肥胖短梭狀, 細(xì)胞核圓形或卵圓形, 細(xì)胞質(zhì)呈細(xì)網(wǎng)狀, 細(xì)胞束交叉排列，瘤細(xì)胞被纖維結(jié)締組織分隔;B.蘇丹III染色灶狀(+)(HE×10)

圖2卵泡膜細(xì)胞瘤的病理學(xué)特征

Fig.2 Pathological features of ovarian thecoma

2.7預(yù)后及隨訪

30例卵泡膜細(xì)胞瘤術(shù)后未進(jìn)行任何治療，1例失訪，其余29例隨訪2～6年無(wú)復(fù)發(fā)。1例合并子宮內(nèi)膜癌者術(shù)后給予PT方案(紫杉醇+卡鉑)化療4療程后，隨訪4年無(wú)復(fù)發(fā)。1例低度惡性顆粒卵泡膜細(xì)胞瘤給予PEB方案(順鉑+依托泊苷+博來(lái)霉素)化療4周期，隨訪3年無(wú)復(fù)發(fā)。

3討論

3.1卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)和誤診分析

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤是臨床較為少見的性索間質(zhì)腫瘤，約占卵巢腫瘤的0.5%～1.0%。好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后患者，很少發(fā)生在初潮前。根據(jù)女性性索間質(zhì)細(xì)胞分類，分為粒層細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤和纖維瘤，也可有兩種以上組織成分并存情況，混合構(gòu)成粒層卵泡膜細(xì)胞瘤或卵泡膜纖維瘤等。本組患者中位發(fā)病年齡55歲，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后，30歲以下僅2例， 40 歲以上的患者占90.63%， 其中21例患者已絕經(jīng)。卵泡膜細(xì)胞瘤體積小時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生壓迫癥狀，由于缺乏特征性體征較難早期發(fā)現(xiàn)。本研究32例患者中，12例體檢發(fā)現(xiàn)、9例因?yàn)榱鲶w增大捫及盆腔包塊，2例術(shù)前漏診，都因?yàn)闆]有特異性體征和主訴，術(shù)前沒有考慮到性索-間質(zhì)腫瘤的可能。卵泡膜腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生雌激素，具有內(nèi)分泌活動(dòng)，本研究中的32例患者中有3例絕經(jīng)后陰道流血，1例月經(jīng)紊亂，其中1例術(shù)后證實(shí)合并子宮內(nèi)膜癌，2例合并子宮內(nèi)膜腺囊樣增生過(guò)長(zhǎng)。

文獻(xiàn)報(bào)道影像學(xué)檢查對(duì)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的定位診斷準(zhǔn)確性較高，可達(dá)80%～90%，但對(duì)于腫瘤性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性差異較大[1-2]。超聲檢查最常用，大多數(shù)卵泡膜細(xì)胞瘤的影像學(xué)的表現(xiàn)有一定的特點(diǎn)：多為實(shí)性，邊界清楚，血供不豐富。曹云云等[3]報(bào)道其典型的超聲表現(xiàn)為低回聲，后方回聲伴聲衰減，最易誤診為子宮肌瘤與卵巢惡性腫瘤。賈素娟等[4]報(bào)道的46例卵泡膜細(xì)胞瘤術(shù)前診斷符合率極低，主要與本病發(fā)生率低，影像科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足和對(duì)本病重視不夠有關(guān)。CT和MRI文獻(xiàn)報(bào)道尚不多見，術(shù)前對(duì)腫瘤性質(zhì)的判斷亦較難[1-2]。崔延安等[5]報(bào)道磁共振檢查中：顆粒細(xì)胞瘤有典型的蜂窩征，中等度強(qiáng)化，邊界清等影像特點(diǎn)。卵泡膜-纖維組織腫瘤在T2WI上有低信號(hào)(與子宮肌層比)的實(shí)性成分，同時(shí)呈輕微強(qiáng)化。本研究對(duì)32例患者術(shù)前影像學(xué)資料分析，無(wú)論是B超，還是CT或者核磁共振檢查，影像學(xué)可以檢出腫瘤的存在，基本判定腫瘤的部位，但難以確定腫瘤的性質(zhì)，32例中仍有誤判腫瘤部位或漏診者，例如1例誤診為腹膜后腫瘤，2例誤診為闊韌帶肌瘤，2例超聲漏診。本研究中CT檢查8例，8例均考慮卵巢占位病變，其中2例傾向惡性，術(shù)后病理證實(shí)屬于良性。1例術(shù)前MR考慮為纖維瘤，術(shù)后病理診斷單純性卵泡膜細(xì)胞瘤。影像學(xué)檢查的缺陷是由于卵泡膜細(xì)胞瘤質(zhì)地與子宮肌瘤有類似處，所以易與闊韌帶肌瘤誤診，當(dāng)B超見到盆腔包塊接近而不是與子宮相連，除了考慮漿膜下肌瘤或者闊韌帶肌瘤時(shí)，如同側(cè)未見到正常卵巢，應(yīng)考慮卵巢纖維瘤或者卵泡膜細(xì)胞瘤可能。黎軍強(qiáng)等[6]報(bào)道卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamic contrast enhancement，DCE)與擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)表現(xiàn)特征影像學(xué)，認(rèn)為DCE表現(xiàn)的持續(xù)性強(qiáng)化特征對(duì)定性診斷具有重要價(jià)值，DWI所提供的信息能夠?yàn)檫M(jìn)一步探索該腫瘤與其他卵巢腫瘤鑒別提供研究基礎(chǔ)及方向。

卵泡膜細(xì)胞瘤出現(xiàn)胸腹水征可能是該患者的瘤體較大所產(chǎn)生的雌激素也較多，從而出現(xiàn)類似卵巢過(guò)度刺激綜合征癥狀，致使機(jī)體某局部毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)而使體液大量轉(zhuǎn)移至第三腔隙，而出現(xiàn)胸腹水。本研究中并非所有患者術(shù)前進(jìn)行CA125檢測(cè)，12檢測(cè)者中9例CA125升高，平均136.42IU/mL，最高值498.10IU/mL。卵泡膜細(xì)胞瘤合并胸腹水同時(shí)CA125升高時(shí)易被誤診為卵巢惡性腫瘤，術(shù)中快速冰凍病理可以幫助診斷。 有時(shí)卵泡膜細(xì)胞瘤中會(huì)合并有低度惡性的顆粒細(xì)胞瘤成分。本研究中的1例病例因“呼吸困難，大量胸腔積液”入住呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)前CA125為577.10 IU/mL，盆腔包塊體積較大，超聲測(cè)量附件區(qū)包塊直徑約16.5×13.8×13.2cm3，合并中等量盆腔積液，手術(shù)切除患側(cè)附件，冰凍病理證實(shí)為卵泡膜細(xì)胞瘤，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸腔積液完全消失。

3.2 卵泡膜細(xì)胞瘤的治療和預(yù)后

手術(shù)是卵泡膜細(xì)胞瘤的首選治療方式，術(shù)式選擇取決于患者的年齡、生育狀況，腫瘤的病理類型和是否合并子宮病變。有生育要求者可行單純腫瘤切除或患側(cè)附件切除；絕經(jīng)前無(wú)生育要求者原則上采用卵巢腫瘤剝除術(shù)或患側(cè)附件切除；絕經(jīng)后患者為避免子宮內(nèi)膜癌等繼發(fā)病變可行全子宮加雙附件切除術(shù)；高齡或體弱者可酌情采用創(chuàng)傷較小的卵巢腫瘤剝除或患側(cè)附件切除。本研究中18例行全子宮+雙附件切除術(shù)，余14例中8例因未絕經(jīng)施行患側(cè)附件切除術(shù)，1例行雙側(cè)附件切除術(shù)，1例行卵巢腫瘤剝除術(shù)。有4例高齡、一般狀況差者行患側(cè)附件切除術(shù)。因卵泡膜細(xì)胞瘤質(zhì)地較硬，且多為纖維組織，若腫瘤較大，因標(biāo)本取出困難需謹(jǐn)慎選擇腹腔鏡手術(shù)。

絕大多數(shù)卵泡膜細(xì)胞瘤是良性腫瘤，少部分合并顆粒細(xì)胞成分的屬于低度惡性腫瘤，有復(fù)發(fā)傾向。Ayhan等在2009年報(bào)道了80例粒層細(xì)胞瘤，平均隨訪67.5個(gè)月，9例復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間45.9個(gè)月。本研究中29 例單純卵泡膜細(xì)胞瘤和卵泡膜纖維瘤隨訪2～6 年均未見復(fù)發(fā)，1例合并粒細(xì)胞成分低度惡性者，經(jīng)過(guò)手術(shù)聯(lián)合化療后在隨訪期間未見復(fù)發(fā)。合并子宮內(nèi)膜癌的卵泡膜細(xì)胞瘤，子宮內(nèi)膜癌的期別早晚決定著患者的預(yù)后，本研究中1例合并子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)病理分期屬于Ⅰa期，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

卵泡膜細(xì)胞瘤是功能性卵巢腫瘤，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，因?yàn)槿狈μ卣餍灾髟V和體征，影像學(xué)沒有輔助診斷價(jià)值不大，CA125不能作為特異性腫瘤標(biāo)志物，因此術(shù)前不容易與其他卵巢腫瘤鑒別。卵泡膜細(xì)胞瘤可以分泌雌激素可能出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道出現(xiàn)或月經(jīng)紊亂，可能合并子宮內(nèi)膜病變。部分可合并胸腹水及CA125 升高，需要與上皮性卵巢癌鑒別。絕大多數(shù)卵泡膜細(xì)胞瘤完整切除后不易復(fù)發(fā)，但應(yīng)警惕合并子宮內(nèi)膜癌和低度惡性顆粒卵泡膜細(xì)胞瘤的特殊情況。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 張忠明]

Clinicalanalysison32casesofovarianthecoma

YANG Ting1, TIAN Si-juan1, JIA Hong-ran2, ZHAO Juan1, LI Yang1, PEI Mei-li1, YANG Xiao-feng1

(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China; 2.ReproductiveCenter,NorthwestWomenandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo retrospectively analyze clinical and pathological data of 32 cases of ovarian thecoma so as to improve its preoperative diagnostic rate.MethodsThirty-two cases of ovarian thecoma operated in gynecology and obstetrics department in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University and confirmed by pathologic diagnosis from 2008 to 2014 were retrospectively analyzed. General clinical data, imaging data, serum markers, intraoperative conditions, operation methods and postoperative pathological data were collected.ResultsOnset age of 32 patients ranged 28-76 years old, with median age of 55 years old. Symptoms were various. Twelve cases were found through physical examination, pelvic palpable masses were found in 9 cases, abdominal pain was experienced in 5 cases, postmenopausal vaginal bleeding in 3 cases, abdominal distension in 2 cases and menstrual disorders in 1 case. Specific serum markers were absent. Serum CA125 was detected in 12 cases, and that of 9 cases was more than 35.00 IU/mL. The highest value was 498.10 IU/mL. Diagnostic value of ultrasonography was not significant. Ultrasound examination showed hypoechoic mass in 10 cases, hyperechoic mass in 2 cases, mixed-type mass in 13 cases, and cystic mass in 5 cases, and 2 cases were missed diagnosed. Postoperative pathological examination found 19 cases of simple ovarian thecoma, 13 cases of mixed type of ovarian thecoma, including 10 cases of thecofibroma (3 cases with active cell growth and 1 case with moderately differentiated endometrioid adenocarcinoma), 3 cases of granulosa theca cell tumor (1 case with low grade malignancy). Cases associated with endometrial cancer were given PT chemotherapy for 4 courses, and cases of low grade malignant granulosa theca cell tumor were treated with PEB chemotherapy for 4 courses. All cases did not have recurrence in 2-6 years of follow-up.ConclusionOvarian thecoma is usually found in women in reproductive period and perimenopausal period. Secretion of estrogen may cause postmenopausal vaginal bleeding or menstrual disorders. Some cases could be complicated with ascites and pleural effusion and increase of CA125. Its clinical manifestations are various and specific preoperative auxiliary diagnosis is absent. Its detection needs postoperative pathological examination. Most of theca cell tumor is not likely to recur after being removed completely, but combination of endometrial cancer and low malignant granulosa theca cell tumor should arouse alarm.

ovarian thecoma; diagnosis; imaging tests; surgical treatment

R711.7

A

1673-5293(2017)10-1262-03

2017-06-26

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院青年創(chuàng)新基金資助項(xiàng)目(2016QN-27)

楊 婷(1982—)，女，主治醫(yī)師，在職博士，主要從事婦科腫瘤的研究。

楊筱鳳，研究員，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.033