骶前淋巴結清掃術在子宮內膜癌治療中的價值

初 萍，梁愛華

(濱州醫學院煙臺附屬醫院婦科，山東 煙臺 264100)

骶前淋巴結清掃術在子宮內膜癌治療中的價值

初 萍，梁愛華

(濱州醫學院煙臺附屬醫院婦科，山東 煙臺 264100)

目的探討影響子宮內膜癌患者骶前淋巴結轉移的因素及骶前淋巴結清掃術在子宮內膜癌治療中的價值。方法選取濱州醫學院煙臺附屬醫院2005年1月至2015年12月行手術治療的子宮內膜癌初治患者200例，收集所有患者的臨床資料及病理信息。87例行骶前淋巴結清掃術患者為實驗組，分析影響骶前淋巴結轉移的因素；同期未行骶前淋巴清掃術的113例患者為對照組，采用Kaplan-Meier法比較兩組患者的總生存期。結果87例行骶前淋巴結清掃的患者中，有14例(16%)發生骶前淋巴結轉移，其中年齡≥45歲、低分化、肌層浸潤深度>1/2、宮頸受累、附件受累、盆腔沖洗細胞陽性患者，骶前淋巴結轉移發生率較高(OR值分別為6.293、5.562、5.150、8.548、8.258、11.774，均P<0.05)，病理類型與骶前淋巴結轉移無關(P=0.733)。實驗組和對照組平均生存時間分別為45個月和31個月，差異有統計學意義(χ2=6.346，P<0.05)。結論在子宮內膜癌中，年齡較大、病理分級越高、肌層浸潤越深，以及宮頸、附件受累，盆腔沖洗細胞陽性均為骶前淋巴結轉移的高危因素，行骶前淋巴結清掃術能夠顯著延長患者生存時間。

子宮內膜癌；骶前淋巴結；淋巴結清掃術；預后

子宮內膜癌是一種常見的婦科腫瘤，占所有婦科腫瘤的20%～30%[1]，其發病率呈逐年上升趨勢，目前已成為發達國家最常見的女性惡性生殖道腫瘤[2]。子宮內膜癌主要以手術治療為主，晚期患者多輔以化療、放療、激素治療等其他綜合治療手段。子宮內膜癌的預后總體較好，其5年總生存率高達80%～90%[3],其中是否有淋巴結轉移是影響預后的主要因素[4]。然而，自1988年國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)對子宮內膜癌推薦手術病理分期以來，淋巴結清掃術對其治療和預后價值一直存在爭議[5]。越來越多研究證實骶前淋巴結在腫瘤轉移途徑中有重要作用[6]，但骶前淋巴結清掃術對子宮內膜癌的治療作用及其對預后影響的研究國內外尚未報道。本文將系統分析影響骶前淋巴結轉移的相關因素，并探討骶前淋巴結清掃術在子宮內膜癌治療中的價值及其對預后的影響。

1對象與方法

1.1研究對象

收集2005年1月至2015年12月在濱州醫學院煙臺附屬醫院手術治療且經病理證實為子宮內膜癌的初治患者共200例。其中，行骶前淋巴結清掃術87例，未行骶前淋巴結清掃術113例。手術方式的確定依據患者年齡、肥胖程度、影像學檢查、術前診刮標本的病理類型、病理分級、浸潤程度及有無內科合并癥等綜合考慮，其中手術方式采用子宮次廣泛切除術+雙附件切除術(骨盆漏斗韌帶高位結扎)+腹主動脈旁淋巴結活檢術+盆腔淋巴結、骶前淋巴結清掃術54例，筋膜外子宮切除術+雙附件切除術(骨盆漏斗韌帶高位結扎)+骶前淋巴結、盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結活檢術33例，子宮次廣泛切除術+雙附件切除術(骨盆漏斗韌帶高位結扎)+盆腔淋巴結清掃術37例，筋膜外子宮切除術+雙附件切除術(骨盆漏斗韌帶高位結扎)+盆腔淋巴結清掃術35例，子宮次廣泛切除術+雙附件切除術(骨盆漏斗韌帶高位結扎)+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結活檢術41例。所有研究對象知情同意。

1.2研究方法

收集所有患者的臨床資料及病理信息，分析87例行骶前淋巴結清掃術患者的年齡、病理類型、病理分級、肌層浸潤深度、宮頸及附件受累、盆腔脫落細胞檢查陽性狀態與骶前淋巴結轉移的關系，其中患者的病理分期采用FIGO病理分期標準。為了進一步分析骶前淋巴結清掃術在子宮內膜癌治療中的價值及其對預后的影響，將行骶前淋巴結清掃術的87例患者作為實驗組，未行骶前淋巴結清掃術的113例患者作為對照組，對全部200例患者進行隨訪，隨訪方式采用電話和門診復查。Kaplan-Meier法比較兩組患者的總生存時間差異，探討骶前淋巴結清掃術對子宮內膜癌治療的價值。

1.3統計學方法

采用SPSS 20.0和Graphpad Prism 5軟件進行統計分析。骶前淋巴結轉移的相關因素采用Fisher確切概率法、χ2檢驗及Logistic回歸法分析。總生存期與骶前淋巴結清掃術的關系采用Kaplan-Meier法分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料

87例患者的平均年齡為(56.9±8.1)歲，手術病理分期：Ⅰ期40例(Ⅰa期23例，Ⅰb期6例，Ⅰc期11例)、Ⅱ期35例、Ⅲ期12例。病理類型：子宮內模樣腺癌78例、腺鱗癌9例。病理分級：G1 32例、G2 35例、G3 20例。行骶前淋巴結清掃術的87例患者淋巴結切除數為21～47個，平均33.7個。

2.2影響骶前淋巴結轉移的因素

行骶前淋巴結清掃術的87例患者中有14例(16%)發生骶前淋巴結轉移，其不同臨床病理指標見表1。經Logistic多因素回歸分析，不同年齡、病理分級、肌層浸潤深度、宮頸受累、附件受累、盆腔沖洗細胞陽性是骶前淋巴結轉移的危險因素(均P<0.05)。

2.3骶前淋巴結清掃術對患者預后的影響

2.3.1兩組資料可比性分析

實驗組和對照組患者的臨床病理指標見表2。經χ2檢驗，兩組患者的年齡、病理分期、病理分級、病理類型、內科合并癥情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，表明實驗組和對照組具有可比性。

2.3.2兩組患者預后對比分析

兩組患者平均隨訪時間為(4.6±2.1)年，實驗組6例失訪，對照組16例失訪。行骶前淋巴結清掃術者平均生存時間為45個月(95%CI:41.766～48.234)，未行骶前淋巴結清掃術者平均生存時間為31個月(95%CI：18.693～43.307)，兩組患者生存時間比較具有顯著性差異(χ2=6.346，P<0.05)。兩組患者的生存曲線見圖1。

表1 骶前淋巴結轉移的子宮內膜癌患者臨床病理特點比較[n(%)]

表2 不同臨床病理指標在兩組患者中的比較[n(%)]

圖1 Kaplan-Meier曲線分析骶前淋巴結清掃和非骶前淋巴結清掃患者的總生存期

Fig.1 Overall survival of patients with or without presacral lymph node dissection analyzed by Kaplan-Meier curve

3討論

3.1骶前淋巴結轉移研究十分有限

淋巴結轉移是影響子宮內膜癌預后的一個重要因素，研究已證實腫瘤大小、病理分級、肌層浸潤深度、宮頸基質受累、盆腔細胞學陽性、淋巴血管浸潤與淋巴結轉移相關[7]，子宮內膜癌的淋巴轉移途徑類似于宮頸癌，多為階梯式，可經宮頸旁、宮旁轉移至閉孔和髂內外淋巴結，再轉移至髂總、骶前淋巴結，最終匯集于腹主動脈旁淋巴結或轉移至腹股溝深淋巴結甚至鎖骨上。目前關于子宮內膜癌淋巴結轉移的相關研究大多數集中于盆腔和腹主動脈旁淋巴結[7-10]，而尚未發現盆腔淋巴結組群中骶前淋巴結轉移的相關報道。

3.2行骶前淋巴結清掃術需考慮的因素

本研究以骶前淋巴結為研究對象，結果顯示年齡較大、病理分級越高、肌層浸潤越深，以及宮頸、附件受累、盆腔沖洗細胞陽性患者骶前淋巴結轉移率越高，與Gilani等[7]、Solmaz等[11]研究報道類似。因此，對于存在高危因素的患者，如病理分級2～3、肌層浸潤程度>1/2、宮頸及附件受累或者盆腔沖洗細胞陽性，應爭取行盆腔及骶前淋巴結清掃術，但要綜合考慮患者肥胖程度、有無內科合并癥等因素制定個體化手術方式。此外目前研究表明年齡多與預后相關[12]，本研究結果中表明年齡對骶前淋巴結轉移有影響，可能對手術范圍的選擇具有提示意義，但基于本研究樣本量偏小還需進一步研究。

3.3骶前淋巴結清掃術在預后中的價值存在爭議

子宮內膜癌的手術方式和范圍是多年來備受關注的問題，其中淋巴結清掃術對子宮內膜癌治療及預后的影響更是爭論的熱點[13]，關于骶前淋巴結清掃術的治療價值目前國內外研究報道較少，本研究結果顯示行骶前淋巴結清掃術組較對照組生存率明顯提高，與Mahdi等[14]，Alay等[15]研究報道類似。但Mitamura等[16]研究發現對早期子宮內膜癌患者是否行淋巴結清掃并不會對患者總生存期產生影響。此外，Wright等[17]回顧性分析了1998年至2011年國家癌癥數據庫中行或未行淋巴結清掃術的151 089例子宮內膜癌患者，發現若采用多變量回歸模型分析，淋巴結清掃術可以降低16%死亡率，若采用工具變量分析淋巴結清掃術與生存期則并無相關性。

3.4骶前淋巴結清掃術可能的適用范圍

因此，淋巴結清掃術對子宮內膜癌患者的預后影響目前尚無定論，這可能與患者年齡、病理類型、分級、有無內科合并癥等多種因素有關，并且統計學方法的選用也會影響研究結果。但是，淋巴結轉移是確定手術病理分期的重要因素，因此建議術中常規探查淋巴結，結合本研究結果，推薦對于年齡偏大、病理級別較高或者不能明確有無淋巴結轉移的患者，若條件允許，盡量行骶前淋巴結清掃術，其或許可改善子宮內膜癌患者的預后，但是目前關于骶前淋巴結清掃術的研究報道較少，且本研究存在樣本量偏少等局限性，其在子宮內膜癌中的價值仍需進一步研究證實。

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[專業責任編輯： 韓 蓁]

Valueofpresacrallymphnodedissectionintreatmentofendometrialcarcinoma

CHU Ping, LIANG Ai-hua

(DepartmentofGynecology,AffiliatedYantaiHospitalofBinzhouMedicalUniversity,ShandongYantai264100,China)

ObjectiveTo investigate the influential factors of presacral lymph node metastasis in endometrial cancer patients and the value of presacral lymph node dissection in endometrial carcinoma treatment.MethodsTwo hundred patients receiving primary treatment of endometrial carcinoma in Affiliated Yantai Hospital of Binzhou Medical University from January to December 2015 were selected, and clinical data and pathological information of them were collected. Eighty-seven cases treated with presacral lymph node dissection were assigned in experimental group. Influential factors of presacral lymph node metastasis were analyzed. Meanwhile, 113 patients not receiving presacral lymph node dissection were chosen in control group. Overall survival of patients in two groups was compared using Kaplan-Meier method.ResultsAmong 87 patients who accepted presacral lymph node dissection, 14 patients (16%) were detected with presacral lymph node metastasis. Patients over 45 years old, with poorly differentiated carcinoma, myometrial invasion depth more than 1/2, cervical involvement, adnexal involvement, and positive pelvic exfoliative cell had higher incidence of presacral lymph node metastasis (ORvalue was 6.293, 5.562, 5.150, 8.548, 8.258 and 11.774, respectively, allP<0.05). Pathologic type was not associated with presacral lymph node metastasis (P=0.733). Average survival in the experimental group and the control group was 45 months and 31 months, respectively, and the difference was statistically significant (χ2=6.346,P<0.05).ConclusionAdvanced age, high pathological grade, deep myometrial invasion, cervical and adnexal involvement and positive pelvic exfoliative cells are risk factors of presacral lymph node metastasis, and presacral lymph node dissection can significantly prolong survival of endometrial cancer patients.

endometrial carcinoma; presacral lymph node; lymph node dissection; prognosis

R711.74

A

1673-5293(2017)10-1259-03

2017-08-01

初 萍(1978—)，女，主治醫師，碩士，主要從事婦科腫瘤與內分泌臨床工作。

梁愛華，副主任醫師/副教授，研究生導師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.032