胎兒肢體畸形產前超聲診斷價值與漏診病例分析

張麗欣，張愛青，高素紅，趙銀珠

(1.北京市中關村醫院超聲科，北京100190；2.北京大學第三醫院超聲科，北京100191；3.北京市海淀區婦幼保健院，北京 100080)

胎兒肢體畸形產前超聲診斷價值與漏診病例分析

張麗欣1，張愛青2，高素紅3，趙銀珠3

(1.北京市中關村醫院超聲科，北京100190；2.北京大學第三醫院超聲科，北京100191；3.北京市海淀區婦幼保健院，北京 100080)

目的探討產前超聲檢查在胎兒肢體畸形中的診斷價值及產前超聲漏診原因。方法回顧性分析2013年1月至2016年6月在北京市海淀區婦幼保健院進行產檢并分娩或治療性引產的41 289例胎兒的病歷資料，臨床孕周為12～42周，選取其中產后診斷為肢體畸形的出生缺陷患兒186例為研究對象。結果41 289例胎兒，經超聲、核磁共振、染色體檢查以及產后X線檢查、尸檢等證實的出生缺陷患兒1 342例，出生缺陷發生總率3.25%；肢體畸形186例，發生總率0.45%，占出生缺陷患兒13.86%，其中單純肢體畸形122例，占65.59%，復合肢體畸形25例，占13.44%，合并其他系統畸形39例，占20.97%。186例肢體畸形中，產前超聲診斷59例，46例于28周前行治療性引產。140例進入圍產期，圍產兒肢體畸形發生率0.34%。超聲漏診127例，各類漏診肢體畸形中，多指(趾)和并指(趾)占85.04%。186例肢體畸形中，18例胎兒行染色體檢查，其中10例未見異常核型，6例為18-三體，1例為13-三體，1例為21-三體。結論產前系統超聲檢查可明確診斷胎兒肢體畸形，降低新生兒出生缺陷發生率；多指(趾)、并指(趾)等微小肢體畸形，產前超聲難以診斷。

先天肢體畸形；超聲檢查；胎兒；產前診斷

胎兒肢體畸形種類繁多，部分肢體畸形不能手術治療，出生后影響胎兒生活質量，給家庭、社會帶來沉重負擔。產前超聲診斷出嚴重肢體畸形，可使孕婦盡早選擇處理方案，減少新生兒出生缺陷。肢體畸形產前超聲檢查受較多因素影響，漏診率較高。本研究對2013年1月至2016年6月在海淀區婦幼保健分娩或引產的41 289例胎兒病歷資料進行回顧性分析，探討產前超聲檢查對胎兒肢體畸形的診斷價值及超聲漏診原因。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月至2016年6月間在北京市海淀區婦幼保健院進行產檢并分娩或治療性引產的孕12～42周的41 289例胎兒病歷資料，選取其中產后明確診斷為胎兒肢體異常的出生缺陷患兒為研究對象，共計186例。

1.2方法

采用美國GE Voluson E8、GE Voluson 730、Philips IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0～5.0MHz，經腹部進行超聲掃查。檢查時孕婦取仰臥位，按照常規系統超聲檢查要求分別檢查胎兒頭顱、顏面、脊柱、四肢、內臟、胎盤、羊水等，胎兒四肢采用李勝利的連續順序追蹤超聲法(systematic continuous seguence approach，SCSA)進行檢查：將上肢分為上臂、前臂、掌與指，下肢分為大腿、小腿、足與趾，首先沿某一肢體的長軸從近端向遠端開始掃查，再由其遠端或近端向另一端橫行掃查，同理依次進行其余肢體的檢查，判斷肢體及長骨的有無、數目、長短、形態、結構、姿勢、位置關系、活動等。當胎兒肢體被遮擋時囑孕婦活動30分鐘后再行檢查。

1.3統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數據進行整理、統計分析，使用構成比(%)表示各類畸形所占比例。

2結果

2.1產前超聲診斷胎兒肢體畸形發生情況

41 289例胎兒分娩或引產后，經超聲、核磁共振、染色體檢查、產后X線檢查以及尸檢等證實的出生缺陷患兒1 342例，出生缺陷發生總率3.25%；肢體畸形186例，發生總率0.45%，占出生缺陷患兒13.86%，其中單純肢體畸形122例，占65.59%，復合肢體畸形25例，占13.44%，合并其他系統畸形39例，占20.97%。186例胎兒肢體異常中，所有孕婦至少進行了1次產前胎兒超聲檢查，其中166名孕婦進行了孕中期超聲篩查，在未行孕中期篩查的20名孕婦中，16例已于孕20周前診斷為肢體畸形。186例肢體畸形中，46例于28周前行治療性引產，140例進入圍產期,其中1例軟骨發育不全患兒，超聲于33周確診并行治療性引產，其余全部活產，圍產兒肢體畸形發生率0.34%(140/41 289)，產前超聲診斷肢體畸形59例，檢出畸形種類及孕周詳見表1。

2.2產前超聲漏診胎兒肢體畸形情況

超聲漏診127例，各類漏診肢體畸形中，多指(趾)和并指(趾)占85.04%(108/127)，這種微小畸形，產前超聲難以診斷。漏診的病例中，除1例因超聲于孕17周診斷為雙腎發育不良，羊水過少行治療性引產，還有4例未行孕中期超聲系統排畸檢查，足月分娩后診斷3例多指(趾)，1例并指，其余全部行孕中期超聲系統排畸檢查，見表2。

2.3胎兒肢體畸形合并其他系統畸形情況

186例胎兒肢體畸形中，39例合并其他系統畸形，其中合并心血管系統畸形最多(14/39，35.90%)，其次是前腹壁畸形(8/39，20.51%)，見表3。

2.4胎兒肢體畸形合并染色體異常情況

本組186例肢體畸形病例中，僅18例胎兒行染色體檢查，其中10例未見異常核型、6例為18-三體、1例為13-三體、1例為21-三體。

表1 產前超聲診斷胎兒肢體畸形情況(n)

注：同一患兒存在2種以上肢體畸形時，統計在較嚴重的畸形中

表2 產前超聲篩查肢體畸形漏診情況

表3 胎兒肢體畸形合并其他系統畸形情況

3討論

3.1產前超聲診斷胎兒肢體畸形的價值

胎兒肢體畸形為較常見的先天性畸形，McHugo于2000年研究發現：發生率約為0.2%，本組病例肢體畸形發生總率為0.45%，圍產兒肢體畸形的發生率為0.34%。肢體畸形不同于消化、泌尿系統畸形，部分畸形不能手術治療，出生后給家庭、社會帶來沉重負擔。超聲檢查對胎兒無創傷、無致畸作用、安全性高，是產前診斷胎兒畸形的首選檢查手段。采用李勝利的連續順序追蹤超聲法進行胎兒四肢檢查，肢體畸形檢出率較高，尤其是四肢長骨畸形產前超聲較易檢出，如嚴重的肢體缺失、四肢短小畸形、致死性侏儒、軟骨發育不全等，有研究顯示，超聲預測致死性骨發育不良的準確率高達100%[1]；但對于胎兒肢體末端部分，如缺指(趾)、多指(趾)、并指(趾)、指(趾)遠端截斷等的診斷仍存在困難。

我院常規于11～13+6周進行孕早期NT測量及明顯結構畸形篩查、20～24周進行孕中期排畸篩查，孕30～32周進行胎兒生長發育及延遲性畸形篩查，同時進行結構畸形的補漏篩查。由于早孕期胎兒手指呈伸展姿勢，較中孕期的握拳姿勢更易觀察手的形態結構、手指個數，所以，在11～13+6周常規超聲檢查時，更應注重胎兒肢體尤其是手足的觀察，對于肢體畸形的診斷尤其是指、趾畸形的診斷較其他孕周更具優勢；而胎兒骨骼肌肉系統的發育使胎兒姿勢異常在中孕期才更易顯示，長骨嚴重縮短也在中孕期更加明顯。因此規范早孕期胎兒肢體畸形檢查，結合中孕期胎兒肢體畸形的全面系統檢查，可顯著提高胎兒肢體畸形檢出率。

Bianca于2009年研究發現：對11～13+6孕周胎兒頸項透明層(nuchaltranslucency，NT)檢查時，行胎兒結構異常篩查是可行的，此時期羊水來源不受腎臟影響，對于人體魚序列征、雙腎不發育或嚴重發育不良伴發肢體畸形的顯示比中孕期更具優勢，且此期以肢體姿勢異常和截肢畸形為特征的罕見的遺傳綜合征、骨發育不良等最為多見。本組病例中發現9例肢體畸形，包括嚴重的肢體缺如5例、體蒂異常綜合征1例、羊膜帶綜合征1例、馬蹄內翻足1例、腕關節姿勢異常1例。從孕11周、12周開始，胎兒四肢長骨及指(趾)骨和掌、跖骨分別開始骨化，具有最遲骨化時間的為小指中節指骨，孕17周胎兒各節指(趾)骨骨化才能全部完成。此時期由于孕周偏小，胎兒肢體發育尚未完全成熟，手(腳)指(趾)末端顯示欠佳，所以結合孕中期胎兒系統超聲篩查對診斷胎兒肢體畸形至關重要。

孕20～24周是胎兒系統超聲篩查的孕周。本組肢體畸形中有41例(41/59，69.49%)在中孕篩查期診斷，包括小腿(之前孕周未行超聲檢查)、尺、橈骨、手缺失7例，裂手2例，缺指(趾)2例，腳畸形2例，馬蹄內翻足10例，成骨發育不全1例，致死性侏儒1例，短肢畸形3例，肢體姿勢異常7例，多指(趾)6例。孕20～24周正是系統篩查最佳時期，胎兒肢體發育完全，羊水量比較充足，肢體活動空間較大，有利于觀察并發現肢體畸形。如發現胎兒手、足的姿勢異常，應注意掃查手或足的周圍有無子宮壁和胎盤或胎體的壓迫，且應至少觀察手、足運動兩次以上。如異常姿勢不隨胎兒肢體的運動而改變，且多次掃查均顯示同樣聲像特征，此時方可對胎兒手、足姿勢異常做出診斷。如胎兒肢體關節異常，則應注意觀察胎兒肢體的運動以及胎兒是否始終保持某一固定姿勢而不變[2]。

在非篩查孕周診斷9例肢體畸形。由于孕婦不遵從醫囑，未在孕11～13+6周超聲篩查或孕20～24周未進行系統超聲篩查，所以，在孕14～19周診斷6例肢體畸形，包括嚴重的肢體缺如4例、肢體姿勢異常2例。孕31周診斷1例馬蹄內翻足，孕33周診斷軟骨發育不全1例、短肢畸形1例。

3.2胎兒肢體畸形產前超聲漏診原因

嚴重的肢體畸形較易診斷，但較小的畸形解剖學改變不明顯，容易漏診。影響產前超聲檢出胎兒肢體畸形的因素較多，如孕婦腹壁脂肪厚度、多胎、羊水過少、胎兒體位、孕周、臍帶遮擋等多方面因素，使胎兒肢體顯示不滿意，尤其是肢體遠端及指、趾顯示不清楚而造成漏診。本文中漏診的指(趾)畸形117例，漏診主要是數目異常(多、缺指趾)、并指(趾)及斷指等，占漏診病例的92.13%(117/127)，足以說明，產前指趾異常的超聲診斷因受胎兒握拳姿勢、體位等多因素影響，難以達到滿意的效果，漏診難以避免，即使經驗豐富的專家非常認真細致地檢查仍然不能完全檢出[3]。本組漏診病例中主要以多指(趾)、并指(趾)微小畸形為主，占漏診病例85.04%(108/127)，產前診斷困難，但對患兒危害小，易于手術糾正。

胎兒裂手(腳)、缺指(趾)等手足畸形嚴重影響患兒生活質量，也是產前診斷的難點。本組病例漏診的9例較嚴重的指(趾)畸形，包括裂手2例、缺指(趾)4例、末端指骨截斷2例，拇指位置形態異常1例，全部行孕早期和孕中期超聲篩查，均未發現異常。其中2例裂手患兒，存在嚴重缺指(1例食指、中指、無名指均缺如，另1例中指、無名指缺如)，還有1例2～5指缺如的患兒，由于產前超聲忽視了對指骨的仔細觀察，造成漏診。由于胎兒孕中期常規超聲篩查指南(international society of altrasound in obstetrics and gynecology，ISUOG)明確指出產前超聲檢查不包括對指趾畸形的觀察[4]，如遇胎兒握拳或遮擋時，超聲醫師可能會放棄對胎兒指(趾)的觀察，因此真正做到提高胎兒嚴重指趾畸形的診斷率，需要超聲檢查人員在11～13+6孕周、20～24周系統超聲篩查時，仔細掃查胎兒手足，尤其是手的動態觀察即非握拳狀態手的結構至關重要，但不僅需要增加掃查時間，同時與超聲人員的診斷經驗密切相關。

先天性膝關節反屈亦稱膝反張或膝過伸，是指在靜止或直立位呈膝過伸現象。先天性膝關節反屈是一種少見的胎兒肢體異常，受胎兒體位、羊水量、超聲醫師的經驗等因素影響，產前診斷率非常低。本組病例，在產前超聲檢查中，6例先天性膝關節反屈全部漏診，主要是因為檢查時忽視了對胎兒的肢體運動方向的觀察。應用平行移位檢查法(parallel moving examination，PME)觀察胎兒膝關節屈曲方向，主要是通過探頭有意向的平行移動來觀察胎兒的膝關節屈曲方向，判斷關節形態，可有效地彌補SCSA法在觀察下肢大關節方面的不足，進一步提高胎兒肢體畸形的產前超聲診斷率。

本組病例漏診4例馬蹄內翻足，其中1例于17周超聲檢查提示：雙腎發育不良，羊水過少，行治療性引產后診斷，其余3例規律產檢，孕期超聲均未發現異常。馬蹄內翻足超聲聲像圖特征：脛腓骨和足底平面在同一切面持續顯示，且不隨胎動而改變。產前超聲診斷足內翻應注意與足內翻狀態相鑒別，可輕推孕婦腹部或囑孕婦活動后再進行檢查，在胎兒足活動時，其內翻姿勢一直保持不變方可診斷足內翻。

3.3胎兒肢體畸形合并其他系統畸形情況

胎兒肢體畸形可以單獨存在，也可與其他畸形合并存在，或是某些綜合征的一部分，如唇腭裂、先天性心臟病、多種遺傳綜合征、染色體畸形、泌尿系統畸形、神經系統畸形等。本組病例中有39例合并其他畸形，順位前兩位分別為合并心血管系統畸形和前腹壁畸形。合并的心血管系統畸形主要包括單心室、心內膜墊缺損、永存動脈干、右室雙出口、法洛氏四聯征、室缺等。因此在產前超聲檢查時必須全面而細致，發現胎兒肢體畸形時，要注意檢查其他部位、臟器是否存在結構異常；同時發現其他部位畸形時，也應詳細檢查肢體，以明確是否合并肢體畸形。

3.4胎兒肢體畸形合并染色體異常情況

研究顯示胎兒肢體畸形與18-三體綜合征、13-三體綜合征等染色體疾病有關聯。橈骨發育不全或缺如常與染色體異常尤其與18-三體相關，甚至可能是18-三體唯一的產前超聲表現，因此盡早對胎兒肢體進行評估有助于檢出此類染色體異常[5]。Lam 于1999年報道了4例13～14周診斷的18-三體綜合征胎兒均有橈骨異常和腕關節的異常姿勢。本組病例合并染色體異常的8例患兒中，6例為18-三體綜合征，全部于產前診斷，合并的肢體畸形分別為前臂缺失1例、橈骨缺失1例、尺骨缺失1例、腕關節姿勢異常2例、腕關節姿勢異常合并重疊指1例，與文獻報道相符；其中4例18-三體還同時合并嚴重先天性心臟病，單心室1例、心內膜墊缺損1例、右室雙出口2例；1例13-三體綜合征患兒為產前診斷，除了合并多指畸形之外，還合并Dandy-Walker變異型、唇腭裂、永存動脈干多系統的畸形；1例21-三體綜合征的患兒合并多指，為產后診斷。

總之，11～13+6孕周、20～24周系統超聲篩查時，應用連續順序追蹤超聲檢測法對胎兒肢體進行掃查，從肢體的近端逐段觀察直至肢體的最遠端，縱、橫軸多切面掃查，同時動態顯示胎兒手、足及胎兒肢體活動的狀態，可以提高胎兒肢體畸形的檢出率。必要時結合三維圖像，三維超聲能從各角度觀察并直觀顯示肢體的形態，可以顯著提高手畸形的診斷率，高達50%[6]，不僅能直觀顯示雙手姿勢異常、手與前臂的位置關系及手畸形；還有利于對胎兒手指、足趾數目的顯示，易于超聲醫師正確判斷胎兒手足異常并作出診斷。但是在產前超聲檢查時因受多種因素的影響，不可能將每種肢體畸形都準確診斷出來，尤其是多、并指(趾)等微小異常，漏診難以避免。

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[專業責任編輯： 韓 蓁]

Valueofprenatalultrasonographyfordiagnosisoffetallimbdeformityandanalysisofmissedcases

ZHANG Li-xin1，ZHANG Ai-qing2，GAO Su-hong3，ZHAO Yin-zhu3

(1.DepartmentofUltrasonic,ZhongguancunHospitalofBeijing,Beijing100190,China；2.DepartmentofUltrasonic,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China；3.HaidianMaternalandChildHealthHospital,Beijing100080,China)

ObjectiveTo study the value of prenatal ultrasonography in diagnosing fetal limb deformity and to analyze the reasons of missed diagnosis.MethodsRetrospective analysis was conducted on 186 fetuses with limb deformity in 41 289 fetuses or therapeutic induced labor during clinical gestational age of 12 to 42 weeks in Haidian Maternal and Child Health Care Hospital in Beijing from January 2013 to June 2016.ResultsAmong 41 289 cases of fetuses, 1 342 cases were diagnosed with birth defects by ultrasonic examination, nuclear magnetic resonance, chromosome examination, postpartum X-ray examination, or autopsy. The totoal incidence of birth defects was 3.25%. There were 186 cases of limb deformity, accounting for 13.86% of all birth defects, and the incidence rate of that was 0.45%, including 122 cases of simple limb deformity accounting for 65.59%, 25 cases of recombination limb deformity accounting for 13.44%, and 39 cases of combined malformations of other systems accounting for 20.97%. Among 186 cases of limb deformity, 59 cases were diagnosed by prenatal ultrasonography and 46 cases were induced befor 28 weeks. There were 140 cases in prenatal period, and the incidence of limb deformity in perinatal infants was 0.34%. There were 127 cases of limb malformation escaped from ultrasonic diagnosis. Among them, cases of polydactyly and syndactyly occupied 85.04%. Among 186 cases of limb deformity, 18 fetuses were detected by chromosome, and the results revealed 10 cases of abnoraml karyotype, 6 cases of trisomy-18, 1 case of trisomy-13 and 1 case of trisomy-21.ConclusionFetal limb deformity can be diagnosed by systematic ultrasonic examination, and incidence rate of newborn birth defects can be reduced. However, little limb deformity such as polydactyly and syndactyly deformity is difficult to be diagnosed with prenatal ultrasonic examination.

congenital limb deformity; ultrasonography; fetus; prenatal diagnosis

R714.2

A

1673-5293(2017)10-1214-04

2016-11-04

張麗欣(1973—)，女，主治醫師，主要從事超聲診斷工作。

張愛青，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.017