糖皮質激素的兩種給藥方案對NRDS療效的影響

王林濤，張丙宏

(湖北省武漢大學人民醫院兒科，湖北 武漢 430000)

糖皮質激素的兩種給藥方案對NRDS療效的影響

王林濤，張丙宏

(湖北省武漢大學人民醫院兒科，湖北 武漢 430000)

目的探討糖皮質激素支氣管滴注和霧化吸入給藥對新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)患兒血氣分析指標、有創通氣率及支氣管肺發育不良(BPD)發生率的影響。方法選取武漢大學人民醫院兒科2015年5月至2016年5月收治的NRDS患兒共110例，以隨機數字表法分為A組(55例)和B組(55例)，在肺表面活性物質(PS)應用基礎上分別給予布地奈德支氣管滴注和霧化吸入治療，比較兩組患兒近期療效，治療前后血氣分析指標和氧合指標水平、輔助通氣持續時間、有創通氣率及BPD發生率等。結果B組患兒治療24h后療效顯著優于A組(χ2=4.274，P<0.05)。B組患兒治療后4h、8h、24h血氣分析指標水平均顯著優于A組[動脈血氧分壓(PaO2)：t值分別為2.120、1.748、2.086，均P<0.05；二氧化碳分壓(PaCO2)：t值分別為2.898、2.650、3.372，均P<0.05]，B組患兒治療后4h、8h、24h氧合指標水平均顯著高于A組(OI：t值分別為2.980、3.319、2.744，均P<0.05；動脈/肺泡氧分壓比值：t值分別為2.678、3.174、3.090，均P<0.05)。B組患兒有創通氣率、BPD發生率均顯著低于A組(χ2值分別為7.210、4.853，均P<0.05)。結論糖皮質激素霧化吸入給藥方案治療NRDS可有效減輕臨床癥狀體征，改善血氣分析和氧合指標，并有助于降低有創通氣和BPD發生風險，優于支氣管滴注給藥方案。

糖皮質激素；新生兒呼吸窘迫綜合征；血氣分析；有創通氣；支氣管肺發育不良

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是新生兒常見急重癥之一，多因肺組織發育異常和肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)合成分泌不足而誘發。流行病學研究顯示，NRDS好發于早產兒特別是極低出生體重兒及超低出生體重兒，是造成新生兒死亡的重要病因之一，患兒如不及時治療可出現多種并發癥，其中以支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)最為嚴重，且臨床預后較差[1]。NRDS患兒臨床治療最為有效的方式是補充PS，但其對于BPD預防并無確切效果[2]。近年來有研究顯示[3]，肺部炎癥反應在BPD發生發展過程中發揮著關鍵作用，以布地奈德為代表的糖皮質激素具有良好的局部炎癥抑制作用，可用于BPD病情的改善及疾病預防，但在具體給藥方式選擇方面尚缺乏相關隨機對照研究加以證實。本研究選取武漢大學人民醫院兒科2014年5月—2015年5月收治的NRDS患兒共110例，在PS治療基礎上分別給予布地奈德支氣管滴注和霧化吸入治療，比較兩種治療方案的療效及對患兒血氣分析、氧合水平等的影響，現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取武漢大學人民醫院兒科2015年5月—2016年5月收治的NRDS患兒共110例，以隨機數字表法分為A組和B組，每組各55例。A組患兒男30例，女25例；出生體重945～1 786g，平均出生體重為(1 463.75±210.61)g，胎齡31～36周，平均胎齡為(33.49±1.23)周；陰道分娩24例，剖宮產分娩31例；NRDS病情分級，Ⅱ級16例，Ⅲ級30例，Ⅳ級9例。B組患兒男28例，女27例；出生體重950～1 782g，平均出生體重為(1 461.92±210.21)g；胎齡31～36周，平均胎齡為(33.40±1.21)周；陰道分娩23例，剖宮產分娩32例；NRDS病情分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級32例，Ⅳ級10例。兩組患兒一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.1.1納入標準

納入標準包括：①符合《實用新生兒學》(第4版)NRDS診斷及分級標準[4]；②需要機械通氣；③胎齡≤36周；④出生體重<2 000g；⑤分娩后4h內發病；⑥研究方案經醫院倫理委員會批準；⑦患兒家長知情同意，自愿加入研究。

1.1.2排除標準

①呼吸道先天畸形及呼吸肌麻痹；②肺出血、膈疝及張力性氣胸；③先天性心臟病；④出血性疾病；⑤臨床資料不全。

1.2治療方法

兩組患兒均給予保溫、吸痰、經鼻持續氣道正壓通氣、營養支持及糾正水電解質平衡紊亂等對癥干預；同時行PS支氣管內滴入，劑量為200mg/kg，布地奈德給藥劑量均為每天0.25mg/kg。A組患兒加用布地奈德支氣管滴注治療，即將布地奈德與PS混合滴注，滴注速度為20滴/分；B組患者則加用布地奈德霧化吸入治療，即將霧化液放入專用儲存瓶，并分別連接于呼吸機和氣管插管進行霧化吸入，霧化吸入速度為3mL/min。A、B組均給予布地奈德治療24h后觀察各項指標。本研究中PS規格1.5mL:0.12g(批準文號H20080429)，布地奈德液體規格2mL：1mg(批準文號H20090903)，布地奈德氣霧劑規格每瓶120噴，每噴含布地奈德200μg(批準文號H20100403)。經鼻持續氣道正壓通氣撤機標準為通氣壓力<4cmH2O、經皮血氧飽和度停止下降，呼吸做功穩定，且未見呼吸及心率異常。

1.3觀察指標

①血氣分析指標包括動脈血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)，檢測儀器采用丹麥雷度公司生產ABL80型血氣分析儀；②氧合指標包括氧合指數(OI)和動脈/肺泡氧分壓比值，檢測儀器采用深圳科瑞康公司生產力康PC-60NW型血氧儀；③記錄患兒輔助無創和有創通氣總持續時間，計算平均值；④記錄患兒轉為有創通氣和BPD發生例數，計算百分比，其中BPD判定標準為患兒氧依賴(≥21%)超過28d[4]。

1.4療效判定標準

①顯效：首次布地奈德治療24h后癥狀體征基本消失，動脈血氧飽和度(SaO2)水平超過85%；②有效：首次布地奈德治療24h后癥狀體征改善，SaO2水平為70%～85%；③無效：首次布地奈德治療24h后癥狀體征未見改善或加重，SaO2水平低于70%[4]。

1.5統計學方法

本研究數據處理選用SPSS 20.0統計軟件，其中計量資料采用t檢驗，以均數±標準差表示；計數資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示；P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患兒治療24h后療效比較

首次布地奈德治療24h后B組患兒療效顯著優于A組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒療效比較[n(%)]

2.2兩組患兒治療前后血氣分析指標水平比較

B組患兒治療后4h、8h、24h PaO2均高于A組，差異均有統計學意義(t值分別為2.120、1.748、2.086，均P<0.05)；B組患兒治療后4h、8h、24h PaCO2均低于A組，差異均有統計學意義(t值分別為2.898、2.650、3.372，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后血氣分析指標水平比較

注：*與同組治療前比較，P<0.05；#與A組比較P<0.05

2.3兩組患兒治療前后氧合指標水平比較

B組患兒治療后氧合指標水平均顯著高于A組，B組治療后4h、8h、24h OI指數高于A組，差異均有統計學意義(t值分別為2.980、3.319、2.744，均P<0.05)；B組治療后4h、8h、24h動脈/肺泡氧分壓比值高于A組，差異均有統計學意義(t值分別為2.678、3.174、3.090，均P<0.05)，見表3。

2.4兩組患兒有創通氣率和BPD發生率比較

B組患兒有創通氣率和BPD發生率顯著低于A組，差異均有統計學意義(均P<0.05),見表4。

表3 兩組患兒治療前后氧合指標水平比較

注：*與同組治療前比較，P<0.05；#與A組比較P<0.05

表4 兩組患兒有創通氣率和BPD發生率比較[n(%)]

3討論

3.1 呼吸窘迫綜合征的發病機制

肺表面活性物質缺乏是呼吸窘迫綜合征患兒主要的臨床體征，而由此引起呼吸末肺泡發育不全及萎陷可導致呼吸窘迫癥狀進展加重，如不及時有效治療則易誘發心肺功能衰竭，嚴重威脅生命安全[5]。已有研究顯示，NRDS發生與新生兒胎齡有相關性，即胎齡越小則罹患幾率越高，病情嚴重程度越高[6]；而對于Ⅱ～Ⅳ級NRDS患兒行長時間機械通氣后，未成熟的肺組織受到機械性和高濃度氧持續損傷，繼發加重肺組織結構重建及纖維組織增生，同時肺泡及毛細血管基膜厚度增加，肺泡數目減少，進一步引起肺部通氣阻力增加和順應性下降，最終導致BPD形成，給呼吸機撤離帶來極大難度[7]；部分學者報道顯示，BPD可引起新生兒生長停滯甚至腦功能發育障礙[8]。如何有效改善NRDS患兒臨床癥狀體征，促進肺部通氣功能恢復及降低BPD發生風險已成為醫學界關注的熱點和難點之一。

3.2布地奈德治療呼吸窘迫綜合征有明確療效

大量臨床研究顯示，布地奈德聯合PS應用可有效促進NRDS患兒肺部功能恢復，減少輔助通氣時間；同時布地奈德聯合肺表面活性物質可降低NRDS患兒特別是早產兒BPD發生風險30%～50%[9]。PS經支氣管滴注用藥后因肺表面張力梯度水平變化可在肺內快速彌散，故有助于激素隨之彌散至肺組織末端[10]。而布地奈德屬于高效糖皮質激素，其能夠緊密結合肺泡Ⅱ型細胞相關受體，一方面發揮局部確切炎癥抑制作用，另一方面還能夠通過產生多種蛋白質而對肺表面活性物質合成和分泌發揮刺激作用；已有研究顯示，布地奈德能夠有效降低肺實質毛細血管滲透壓，緩解肺水腫癥狀；此外其在降低PaCO2、提高肺組織順應性，加快呼吸道纖毛擺動頻率及改善肺部通氣功能方面的作用亦被證實[11]。相較于其他劑型，布地奈德氣霧劑具有起效迅速，抗炎效果佳、作用時間長及不良反應少等優勢；其經氣道吸入后肺內濃度約為血漿濃度的7～8倍[12]；同時其被肺泡細胞吸收后可與脂肪酸可逆性結合形成碳-21羥基群布地奈德酯，并可逐漸在細胞內水解形成緩釋效應，進而改變氣道敏感性，增加氣道抗炎作用時間[13]。但需要注意布地奈德血漿半衰期僅為4.2h，藥效維持時間仍較為短暫[14]，故在實際應用過程中應給予持續霧化吸入以保證治療效果，促進肺內組織吸收率。

本研究結果中，從表1中可得出B組患兒治療24h后療效顯著優于A組(P<0.05)；從表2中可得出B組患兒治療后4h、8h、24h血氣分析指標水平均顯著優于A組(P<0.05)；從表3中可得B組患兒治療后4h、8h、24h氧合指標水平均顯著高于A組(P<0.05)，證實糖皮質激素霧化吸入用于NRDS患兒有助于減輕臨床癥狀體征，改善肺部通氣功能和機體氧合狀態；從表4、表5可得出B組患兒有創通氣率和BPD發生率均顯著低于A組(P<0.05)，則說明NRDS患兒行霧化吸入給藥在縮短輔助通氣時間、降低有創通氣和BPD發生風險方面優勢明顯。

綜上所述，糖皮質激素霧化吸入給藥方案治療NRDS可有效減輕臨床癥狀體征，改善患兒血氣分析和氧合指標，縮短輔助通氣時間，并有助于降低有創通氣和BPD發生風險，優于支氣管滴注給藥方案。

[1]Ramirez A,Delord V,Khirani S.Interfaces for long-term noninvasive positive pressure ventilation in children[J].Intensive Care Med,2012,38(4):655-662.

[2]晏路標,韓樹萍,儲曉彬,等.肺表面活性物質聯合布地奈德對急性呼吸窘迫綜合征極低出生體質量兒肺功能的影響[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(18):1400-1402,1457.

[3]Kasat K,Patel H,Predtechenska O,etal.Anti-inflammatory actions of endogenous and exogenous interleukin-10 versus glucocorticoids on macrophage functions of the newly born[J].J Perinatol,2014,34(5):380-385.

[4]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2011:395-398.

[5]Slaughter J L,Stenger M R,Reagan P B,etal.Utilization of inhaled corticosteroids for infants with bronchopulmonary dysplasia [J].PLoS One,2014,9(9):e106838.

[6]Kirpalani H,Millar D,Lemyre B,etal.A trial comparing noninvasive ventilation strategies in preterm infants[J].N Engl J Med,2013,369(7):611-620.

[7]劉麗芳,李曉東,蔡琳,等.經鼻同步間歇正壓通氣與經鼻持續呼吸道正壓通氣預防早產兒呼吸窘迫綜合征的療效比較[J].中華實用兒科臨床雜志,2013,28(18):1439-1440.

[8]徐東燕,徐風洲,徐仁斌.經鼻間歇正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效研究[J].中國小兒急救醫學,2013,20(2):201-202.

[9]Tanney K,Davis J,Halliday H L,etal.Extremely low-dose dexamethasone to facilitate extubation in mechanically ventilated preterm babies[J].Neonatology,2011,100(3):285-289.

[10]Carvalho C G,Silveira R C,Procianoy R S.Ventilator-induced lung injury in preterm infants[J].Rev Bras Ter Intensiva,2013,25(4):319-326.

[11]Subramanian S,El-Mohandes A,Dhanireddy R,etal.Association of bronchopulmonary dysplasia and hypercarbia in ventilated infants with birth weights of 500-1,499g[J].Matern Child Health J,2011,15(Suppl 1):S17-S26.

[12]Yang C F,Lin C H,Chiou S Y,etal.Intratracheal budesonide supplementation in addition to surfactant improves pulmonary outcome in surfactant-depleted newborn piglets[J].Pediatr Pulmonol,2013,48(2):151-159.

[13]Darlow B A,Graham P J,Rojas-Reyes M X.Vitamin A supplementation to prevent mortality and short- and long-term morbidity in very low birth weight infants[J/CD].Cochrane Database Syst Rev,2016,(8):CD000501.

[14]Meltzer E O,Pearlman D S,Eckerwall G,etal.Efficacy and safety of budesonide administered by pressurized metered-dose inhaler in children with asthma[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2015,115(6):516-522.

[專業責任編輯：艾 婷]

Influenceoftwoglucocorticoidadministrationschemesontherapeuticeffectofneonatalrespiratorydistresssyndrome

WANG Lin-tao, ZHANG Bing-hong

(DepartmentofPediatrics,HubeiPeople’sHospitalAffiliatedtoWuhanUniversity,HubeiWuhan430000,China)

ObjectiveTo investigate the influence of bronchial instillation and atomization inhalation of glucocorticoidon on blood gas analysis index, invasive ventilation rate and bronchopulmonary dysplasia (BPD) incidence in cases of neonatal respiratory distress syndrome (NRDS).MethodsAltogether 110 cases of NRDS admitted in pediatrics department in Hubei People’s Hospital Affiliated to Huhan University from May 2015 to May 2016 were chosen and divided into group A (55 cases) and group B (55 cases) with random number table method. Cases in group A were given budesonide by bronchial instillation and cases in group B were provided with atomization inhalation on basis of pulmonary surfactant (PS) treatment. Short-term therapeutic effect, blood gas analysis index and oxygenation index before and after treatment, duration of assisted ventilation, invasive ventilation rate and BPD incidence were compared between two groups.ResultsTherapeutic effect of cases in group B at 24 hours after treatment was significantly better than that in group A (χ2=4.274,P<0.05). Blood gas analysis index at 4h, 8h and 24h after treatment in group B was obviously better than that in group A (PaO2:tvalue was 2.120, 1.748 and 2.086, respectively, allP<0.05; PaCO2:tvalue was 2.898, 2.650 and 3.372, respectively, allP<0.05). Oxygenation index at 4h, 8h and 24h after treatment in group B was better than that in group A (OI:tvalue was 2.980, 3.319 and 2.744, respectively, allP<0.05; arterial alveolar oxygen partial pressure ratio:tvalue was 2.678, 3.174 and 3.090, respectively, allP<0.05). Invasive ventilation rate and BPD incidence in group B were significantly lower than those in group A (χ2value was 7.210, and 4.853, respectively, bothP<0.05).ConclusionTreatment of NRDS with glucocorticoid administrated through atomization inhalation can effectively relieve clinical symptoms and signs, improve blood gas analysis and oxygenation indexes, and reduce risks of invasive ventilation and BPD. It is better than adminstration through bronchial instillation.

glucocorticoid; neonatal respiratory distress syndrome (NRDS); blood gas analysis; invasive ventilation; bronchopulmonary dysplasia (BPD)

R722

A

1673-5293(2017)10-1205-04

2017-02-18

王林濤(1981—)，男，主治醫師，主要從事兒科診療工作。

張丙宏，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.014