兒童下呼吸道臨床分離菌的分布及耐藥性

袁 翊， 陳文碧， 劉靳波， 付魏萍

兒童下呼吸道臨床分離菌的分布及耐藥性

袁 翊1，2， 陳文碧1， 劉靳波3， 付魏萍4

目的研究兒童下呼吸道臨床分離菌的分布及其對常用抗菌藥物的耐藥性，為臨床治療及流行病學提供參考依據。方法收集2014年9月－2016年9月0～5歲下呼吸道感染患兒病例資料進行回顧性分析。結果4 815例患兒下呼吸道標本細菌培養陽性1 582例，檢出率為32.86%。共分離出菌株1 614株，依次為流感嗜血桿菌（9.66%）、肺炎鏈球菌（7.12%）、卡他莫拉菌（5.15%）等。細菌在不同年齡段、不同季節檢出率差異有統計學意義（P＜0.01）。流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌對頭孢噻肟耐藥率較低，均＜20%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢替坦、亞胺培南和哌拉西林-他唑巴坦耐藥率均＜10%；金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率＜20%。結論流感嗜血桿菌是四川省內江地區兒童下呼吸道分離的主要病原菌，其次是肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，在不同年齡段、不同季節檢出率有差異。治療時應根據藥敏結果合理選擇抗菌藥物，減少耐藥菌產生。

兒童； 下呼吸道； 分離菌； 耐藥性

Abstract: ObjectiveTo study the distribution and antimicrobial resistance of the bacterial strains isolated from lower respiratory tract in children, to provide evidence for better clinical management.MethodsThe medical data of children (0 - 5 years of age)with lower respiratory tract infection were retrospectively reviewed. The children were treated during the period from September 2014 to September 2016.ResultsOf the 4 815 sputum samples collected from the lower respiratory tract of children,1 582(32.86%) had a positive bacterial culture. A total of 1 614 strains of pathogens were identi fi ed. The most common bacterial pathogen wasHaemophilus influenzae(9.66%), followed byStreptococcus pneumoniae(7.12%) andMoraxella catarrhalis(5.15%). The bacterial detection rate varied greatly with season and the age of children (P＜0.01).H. in fl uenzae,M. catarrhalisandS. pneumoniaeisolates showed lower resistance rate to cefotaxime, all ＜20.0%.Escherichia coliandKlebsiella pneumoniaeisolates showed lower resistance rate to cefotetan, imipenem and piperacillintazobactam, all ＜10%. Less than 20% of theS. aureusstrains were resistant to oxacillin.ConclusionsH. in fl uenzaeis the most frequently isolated pathogen from lower respiratory tract in children aged 0 to 5 years in Neijiang Sichuan Province,followed byS. pneumoniaeandM. catarrhalis. The detection rate of bacterial pathogens varies with season and the age of children. Antimicrobial agents should be selected rationally based on the results of antimicrobial susceptibility testing to reduce the occurrence of antibiotic resistance in clinical pathogens.

Key words:children; lower respiratory tract; bacterial isolate; antimicrobial resistance

由于兒童呼吸系統的特殊性和自身免疫力的未完善，因此常引起呼吸系統疾病。據WHO統計，呼吸道感染已成為全球范圍內最常見的兒科疾病，是5歲以下兒童死亡排名第2的病因。在發達國家病原體主要是病毒，在發展中國家病原體主要是細菌，給兒童生命健康造成了嚴重威脅[1]。隨著近年來抗菌藥物的大量使用，病原菌的耐藥性也逐漸增強，再加上兒科抗菌藥物使用的局限性，更增加其治療難度。因此為了給臨床提供合理的用藥依據，現對四川省內江市主要三甲綜合醫院兒科連續2年4 815例0～5歲患兒下呼吸道分離細菌的病原學流行特征及其對常用抗菌藥物的耐藥性進行分析，結果如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2014年9月－2016年9月在內江市第一人民醫院和內江市第二人民醫院（內江市主要的2所三甲綜合醫院）兒科被診斷為下呼吸道感染而住院的4 815例0～5歲患兒作為研究對象。按年齡分組：≤1個月305例，＞1個月～6個月1 165例，＞ 6個月～1歲1 670例，＞1歲～3歲1 131例，＞3歲～5歲544例。按季節分組：春季（2～4月）1 252例，夏季（5～7月）1 156例，秋季（8～10月）1 107例，冬季（11月～次年1月）1 300例。

1.2 細菌鑒定與藥敏試驗

遵照《全國臨床檢驗操作規程》第4版進行細菌的分離培養，細菌的鑒定及藥敏試驗主要使用法國生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定儀，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的藥敏試驗使用法國生物梅里埃公司的ATB Expression或紙片擴散法。按照臨床與實驗室標準化協會（CLSI）2015年版標準判斷藥敏結果。剔除同一患者重復分離株。

1.3 質控菌株

大腸埃希菌 ATCC25922、肺炎克雷伯菌 ATCC 700603、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.4 數據處理

采用WHONET 5.6軟件和SPSS20.0統計軟件進行數據統計分析，計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總的細菌檢出情況

4 815例標本中， 細菌檢出陽性1 582例，陽性檢出率為32.86%（1 582/4 815），其中2種混合菌檢出率為0.66%（32/4 815）。共檢出細菌1 614株，革蘭陰性菌1 090株，占67.53%；革蘭陽性菌524株，占32.47%。流感嗜血桿菌檢出率最高，其次為肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，未分離出真菌，見表1。

表1 4 815例標本細菌檢出情況Table 1 The distribution of bacterial strains isolated from 4 815 sputum specimens

2.2 細菌在不同年齡段的檢出情況

≤1個月，＞1個月～6個月，＞6個月～1歲，＞ 1歲～3歲，＞3歲～5歲各年齡段細菌檢出率分 別 是 83.61%（255/305）、38.80%（452/1 165）、33.83%（565/1 670）、23.78%（269/1 131）、13.42%（73/544），其中≤1個月組檢出率最高，＞3歲～5歲組檢出率最低，總體差異有統計學意義（χ2=504.74，P＜0.001）。

在≤1個月年齡組，金黃色葡萄球菌檢出率高于其他細菌；其余各年齡組均是流感嗜血桿菌檢出率最高。主要細菌的檢出率在不同的年齡組間差異具有統計學意義（P＜0.05），其中流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌在＞1個月～6個月組檢出率最高，＞3歲～5歲組最低；肺炎鏈球菌在＞6個月～1歲組檢出率最高，≤1個月組最低。金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均在≤1個月年齡組檢出率最高，三者檢出率最低分別出現在＞1歲～3歲組和＞3歲～5歲組，見表2。

表2 主要細菌在不同年齡組的檢出情況Table 2 Distribution of the main bacterial pathogens in terms of patient age[n（ %）]

2.3 細菌在不同季節的檢出情況

春、夏、秋、冬各季節細菌檢出率分別為29.63%（371/1 252）、33.56%（388/1 156）、22.94%（254/1 107）、46.23%（601/1 300），冬季檢出率最高，秋季最低，差異有統計學意義（χ2=158.30，P＜0.001）。

在四個季節中，主要細菌的檢出率差異具有統計學意義（P＜0.001）。除夏季肺炎鏈球菌檢出率最高外，春、秋、冬三季均是流感嗜血桿菌檢出率最高。就單一菌種而言，流感嗜血桿菌在冬季檢出率最高，夏季最低；肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌在冬季檢出率最高，秋季最低；金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在四個季節檢出率差異無統計學意義，見表3。

表3 主要細菌在不同季節的檢出情況Table 3 The distribution of main bacterial pathogens in different seasons[n（ %）]

2.4 主要革蘭陰性菌耐藥率

流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率為48.7%；卡他莫拉菌對阿莫西林-克拉維酸耐藥率為0，對頭孢呋辛和頭孢噻肟耐藥率分別為16.3%和4.4%；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對頭孢噻肟耐藥率分別為52.0%、39.4%、13.6%，對頭孢他啶耐藥率分別為19.4%、21.8%、5.9%，對亞胺培南耐藥率均小于2%，對阿米卡星耐藥率均為0，對慶大霉素耐藥率分別為37.3%、16.0%、2.9%，對妥布霉素耐藥率分別為16.4%、4.2%、2.9%；銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率均為0。見表4、表5。

2.5 主要革蘭陽性菌耐藥率

3 討論

下呼吸道感染是受到全世界重視、同時也是兒童時期最常見的、高病死率的疾病。世界范圍內每年5歲以下兒童發生肺炎約有1.56億，發展中國家就占1.51億。全球15個5歲以下兒童肺炎高發國家每年新發病例占全球病例總數的74%，中國每年約有0.21億兒童發生肺炎，在15個國家中排名第2[2]。本研究4 815例患兒中，1 582例檢出細菌，檢出率為32.86%，與其他地區文獻報道相似，如三亞的35.38%、廣西的28.63%、山東的28.10%、蘇州的26.32%，但低于廣州的56.82%，高于湖南的18.30%[3-6]，提示下呼吸道細菌病原學檢出率具有地域性差異，因此各地區進行病原學流行病學調查以及制定相應的防治策略很重要。檢出率最高的細菌為流感嗜血桿菌（9.66%），其次為肺炎鏈球菌（7.12%）、卡他莫拉菌（5.15%）、金黃色葡萄球菌（3.43%）、大腸埃希菌（2.80%）、肺炎克雷伯菌（2.47%）等，與蘇州地區報道較一致[6]，提示0～5歲兒童下呼吸道分離細菌病原菌相對固定。

表4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 4 Susceptibility of main gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表5 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 5 Susceptibility of main gram-negative bacteria to antimicrobial agents（%）

雖然兒童下呼吸道分離病原菌相對固定，但對兒童不同年齡段病原菌的監測以及病原學特點分析不容忽視，本研究≤1個月、＞1個月～6個月、＞ 6個月～1歲、＞1歲～3歲、＞3歲～5歲5個年齡組中細菌總檢出率也不同。＞3歲～5歲組檢出率最低，≤1個月組檢出率最高，差異具有統計學意義（P＜0.001），并且≤1個月組金黃色葡萄球菌檢出率最高，提示該年齡組可能是最易感染金黃色葡萄球菌肺炎的群體[7]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌同樣在≤1個月組高發，隨著年齡的上升，檢出率逐漸下降，可能新生兒特異和非特異免疫功能未發育完善以及對外界環境的不適應更易導致發生下呼吸道細菌感染[6]，所以做好新生兒衛生和預防感染工作尤為重要，在兒科醫師發現新生兒出現下呼吸道感染，尤其是重癥感染時，可考慮給予針對上述細菌的抗菌藥物。除新生兒組，其余各年齡組均是流感嗜血桿菌檢出率最高，可能與嬰幼兒呼吸系統生理解剖特點如無鼻毛、鼻黏膜柔弱、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少、纖毛運動差、肺彈力組織發育差等因素，導致病原菌易擴散、難排出有關[8]，加之免疫系統的不健全，是嬰幼兒容易感染流感嗜血桿菌的主要原因。

表6 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 6 Susceptibility of main gram-positive bacteria to antimicrobial agents（%）

另為了進一步研究5歲以下兒童下呼吸道分離病原菌與季節的關系，本研究分析了春、夏、秋、冬4個季節細菌的總檢出率，冬季檢出率最高，秋季最低（P＜0.001），提示季節是影響下呼吸道細菌檢出率的因素。夏季肺炎鏈球菌檢出率最高，其余3季均是流感嗜血桿菌檢出率最高，且以冬季檢出率最高，夏季最低，原因可能是寒冷季節兒童局部呼吸道黏膜防御下降以及室內通風不良等因素易使流感嗜血桿菌在呼吸道黏膜產生低度的慢性感染，進而引起氣道慢性炎癥產生支氣管炎和氣道狹窄所致[9]。肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌在冬季檢出率也最高，與王淑會等[6]報道一致，且有孫慧明等[10]報道卡他莫拉菌檢出率與月平均氣溫、日照時間、月平均風速呈負相關。金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在4個季節檢出率無顯著性差異，說明季節因素對其檢出率影響是次要的。

由于兒童是個特殊群體，部分抗菌藥物的不良反應如氯霉素會導致兒童灰嬰綜合征、四環素引起四環素牙、磺胺類的肝腎毒性、氨基糖苷類的肝腎耳毒性、喹諾酮類造成關節軟骨組織損傷，使得這些藥物用于治療兒童受限，兒科用藥多使用青霉素類、頭孢菌素類、大環內酯類抗菌藥物[11]。氨芐西林曾是治療流感嗜血桿菌的首選藥物，隨著它廣泛應用于臨床，其耐藥率不斷上升。本研究該菌對氨芐西林耐藥率48.7%，高于孫燕等[12]報道的CHINET網數據33.2%，提示氨芐西林已不能作為治療該菌的經驗用藥。根據本研究的藥敏分析和兒科用藥的特殊性，治療流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌應首選頭孢噻肟或阿莫西林-克拉維酸，而大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌首選哌拉西林-他唑巴坦、頭孢替坦、氨曲南，嚴重感染者可選亞胺培南。本研究中顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率分別為1.5%和1.7%，此類患兒均有院外治療史，這可能與不合理使用抗生素、醫療旅行和缺乏有效醫院感染控制措施有關。而對革蘭陽性菌而言，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率2.9%，可作為經驗性治療的首選，對紅霉素耐藥率則高達97.9%，與董方等[13]報道一致，提示肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥現狀相當嚴重，可能與臨床早期廣泛使用紅霉素有關。而該菌對頭孢噻肟耐藥率僅18.2%，提示可作為臨床經驗用藥；對于耐藥率較高的肺炎鏈球菌推薦聯合萬古霉素進行治療[14]。金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率94.5%，但對苯唑西林僅19.4%，提示本地區患兒抗金黃色葡萄球菌感染仍可選擇對β 內酰胺酶穩定的青霉素類、頭孢菌素類、β 內酰胺酶抑制劑復合物和碳青霉烯類治療。本研究未檢出耐萬古霉素的肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

我國的抗生素濫用情況嚴重，細菌耐藥性逐漸增加，加上兒童是特殊群體，導致兒科醫師用藥難度增加。本研究對不同年齡段、不同季節兒童下呼吸道細菌病原菌檢出情況以及耐藥性進行分析，為兒科醫師針對性合理用藥提供了依據，同時減少了耐藥菌的產生。

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Distribution and antimicrobial resistance of the bacterial strains isolated from lower respiratory tract in children

YUAN Yi, CHEN Wenbi, LIU Jinbo, FU Weiping. （Department of Pathogenic Biology, College of Basic Medical Sciences, Southwest Medical University, Luzhou Sichuan 646000, China）

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 05-0552-06

10.16718/j.1009-7708.2017.05.013

2017-02-04

2017-03-30

2012年國際醫學研究基金（亞洲區）臨床微生物學專項基金（CNSC-J2011-A330-ZB016）；四川省學術和技術帶頭人培養基金（15031）；四川大學與瀘州市人民政府戰略合作項目（2013CDLZ-S15）。

1. 西南醫科大學基礎醫學院病原生物學教研室，四川瀘州 646000；

2. 內江市第一人民醫院檢驗科；

3. 西南醫科大學附屬醫院檢驗科；

4. 內江市第二人民醫院檢驗科。

袁翊（1981—），男，碩士研究生，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗領域研究。

陳文碧，E-mail：cwb298@163.com。