淺析城鄉居民醫療保險存在的問題及對策

萬紅

摘要：城鄉居民醫療保險制度是由政府組織、引導、支持，居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的居民醫療互助共濟制度。我縣城鄉居民醫療保險從2007年啟動以來，總體來看運行平穩，參保率年年穩定在95%以上，進展順利，較大程度地緩解了居民群眾 “看不起病”的問題，但仍存在一些問題。

關鍵詞：城鄉居民；醫療保險；問題

一、墊江縣城鄉居民醫療保險運行中存在的問題

（一）參保意識不強

從2007年推行城鄉居民醫療保險以來，在推進過程中，一是過分強調政府引導和推動，忽視了增強城鄉居民自覺參保的意識；二是基層部門在引導城鄉居民參保時的宣傳不到位；三是從參保數據比例不難看出，青壯年居民自我保健和互助共濟意識弱，身體強壯時不愿參保，等到了身體不好的時候才想參保，這些原因造成城鎮居民參保意識不強。

（二） 籌資方式不多

從城鄉居民醫療保險試點以來，醫療保險個人籌資部分由各級政府、村社逐級層層動員逐戶收取，工作量大，效率低，運行成本高，籌資成本高；市場經濟的發展，我縣大部分居民外出務工，整家居住在外省及重慶主城九區，在縣內居住生活人員較少；集中籌資時間是每年的10-12月，外出務工人員未返鄉，造成村社干部籌資難、參保人員繳費麻煩等問題，容易造成錯過集中參保期限；一家一戶上門籌資及宣傳城鄉居民醫療保險政策等主要靠村組干部，由于居民積極性不高，少數居民抵觸情緒大，村組干部常常出力不討好，導致了村組干部積極性不高，使籌資進程緩慢，難度增大。

（三）考核體系不全

目前市對縣、縣對鄉鎮下達城鄉居民醫療保險參保人數仍機械地以上年年末人口數為基數下達，未考慮諸多因素變化。就永安鎮來說，2016年年末戶籍人數為43186人，縣上下達的參合人數為41025人，但據調查永安鎮2016年年末人數中未下戶口的歷年死亡人口有2135人；以各種形式參加城鎮職工醫療保險的人數有2252人；在渝大學生以大學生身份參保的人數有457人；在重慶買房居住，當地居委會要求其在居住地參保的從數有1850人；在重慶讀初中、小學的學生，所在學校也要求其在校參保；還有空掛戶口人數等等原因，說明這種考核方式不夠合理。

（四）體制改革滯后

無論公、私醫院都以營利為最終目的，已徹底傷透老百姓的心，在很多老百姓看來，職工醫保也好，新農合也好，居民醫保也好，政策雖好，最終無非是養活了醫院，群眾得不利，醫保也吃虧，打擊了參保信心。醫療體制改革嚴重滯后，成為居民醫保發展的最大障礙。

（五）監管體系不力

一是對醫療機構特別是私立醫院監管不力。目前仍有部分醫療機構存在騙取、套取醫保基金現象，通過虛假住院、掛床住院、延長住院時間和虛增住院費用等騙取醫保基金。

二是對病人住院監管、檢查體制不健全。目前我縣參保人員因病到醫院住院，只需到醫保辦進行登記就可以報帳了，而無人定期不定期的到病房核實是否本人住院是否住院、無人核實住院費用是否真實。

三是醫保監管機構不健全，監管人數太少。全縣幾十家定點醫療機構、幾百個村級衛生站，現有監管管理人員明顯不能履行好監管責任，形成監管漏洞。

二、城鄉居民醫療保險的幾點建議

（一）加大政策宣傳力度，提高群眾參合意識

一是通過資料進行宣傳。由縣社保局印制宣資料，下發到鄉到村到戶，加強城鄉居民醫療保險政策宣傳引導，重點就籌資標準、報銷政策、報賬流程等作詳細說明和解讀，使群眾進一步熟悉政策、掌握政策，爭取大多數群眾對城鄉居民醫保政策的理解和支持。

二是通過人員進行宣傳。培訓基層宣傳講解員，鎮（鄉）、村兩級干部是確保城鄉居民醫保宣傳到位的決定因素，對基層駐村干部、村支兩委干部、醫務人員進行系統集中培訓，讓他們成為“醫保政策通”，才能解答參合群眾的疑問，幫助解決群眾就醫報賬中的實際困難，同時，這個主渠道群體必須吃透政策，正面宣傳政策，正面引導群眾的輿論。

三是通過媒體進行宣傳。加強與縣內各媒體單位的配合，通過廣電臺、《墊江日報》和政府公眾信息網開辟專欄，宣傳城鄉居民醫療保險相關政策、大病患者中典型的受惠事例，讓廣大群眾真切感受到參加城鄉居民醫療保險的好處和重大意義。通過加強宣傳，切實提高群眾的參合意識，引導群眾積極主動參加城鄉居民醫療保險。

（二）啟用醫保自動扣費制度，增強老百姓主動繳費的自覺

各級政府社保部門可啟用醫保卡銀行功能，參保人主動存款到醫保卡上，實行主動繳費，自動扣款。完善城鄉醫保個人籌資部分從本人醫保卡上自動扣費的機制，減少每年參保籌資的行政成本；減輕參保人在外務工，每年回鄉繳費的交通和時間成本。

（三）取消門診報帳制度，參保個人不用籌資，實現全民參保

2017年城鄉居民醫療保險個人繳費標準一檔為140元/人/年，門診定額和門診統籌合計可報銷180元，如取消個人籌資部分，將不影響住院報帳和大病統籌，實現全民參保，只要是本市戶籍居民，未參加城鎮職工醫療保險，均全民享受城鄉居民醫療待遇。

（四）加強醫療機構監管，確保醫保基金安全

加強對全縣醫療定點機構的監管特別是私立醫院和基層醫療機構的監管，建立健全制度，重在執行；規范醫療機構的醫療行為；加大對騙取、套取醫療基金的處罰和問責力度；改變原有合管辦設在衛生系統的體制，不讓醫療機構既當運動員又當裁判員。

（五）增加醫保基金監管力度，充實監管人員

建立一支醫保基金監管隊伍，專門監督檢查定點醫療機構的醫療行為，實現每一例住院監督到位，每一分基金報帳監督到位，確保醫保基金的使用安全。

（六）加強信息化建設，充分利用好現代網絡技術

建立“墊江居民醫保公眾微信號”，在微信平臺中發放城鄉居民醫療保險的相關政策，參保后的益處，受益者的有關案例，在平臺成熟的時間集成查詢、住院報賬等功能，讓居民真正體會到城鄉居民醫療保險的好處和相關業務的便捷。endprint