品管圈活動在降低血液透析凝血發生率中的實踐

王麗云，陳 玲

(黃巖區中醫院，浙江 黃巖 318020)

·臨床護理·

品管圈活動在降低血液透析凝血發生率中的實踐

王麗云，陳 玲@

(黃巖區中醫院，浙江 黃巖 318020)

目的：總結品管圈活動在降低血液透析凝血發生率中的效果。方法成立品管圈小組，確定主題，通過查檢分析，找出改善重點，進行原因分析，擬出對策并加以實施，確認效果并持續改進。結果品管圈活動開展后血液透析中凝血發生率由實施前的2‰降到0，目標達成率為138.9%，進步率為100%。所有圈員提高了對凝血的預防評估能力，同時團隊合作精神、溝通能力、責任意識、腦力開發及品管手法均有明顯提升。結論開展品管圈活動能降低血液透析中凝血的發生率，提高護士的工作能力。

品管圈；血液透析；凝血

Abstract: [Objective]To study the application and effect of the quality control cycle activities in reducing the incidence of coagulation in hemodialysis. [Method] First, the quality control cycle groups were set up and the theme was determined. Then the improvable key points were found out, the reasons were analyzed,and the solutions were carried out by testing and analyzing the samples. At last, the effect was confirmed and the solutions were continuallymodified.[Result] The incidence of coagulation inhemodialysis dropped from 2‰to 0‰ after the application of the quality control cycle activity. All the members of the group improved the ability to prevent and evaluate coagulation. Meanwhile, the team work spirit, communication ability, responsibility consciousness, mental development and the operation of quality control cycle had been obvious promoted. [Conclusion] Developing quality control cycle activities can reduce the incidence of coagulation in hemodialysis and improve the working ability of nurses.

Keywords: quality control cycle; hemodialysis; coagulation

慢性腎衰竭尿毒癥期患者應用血液透析療法日益增多，透析器和管路凝血將造成患者血液大量丟失，加重患者的貧血；同時凝血后透析器的丟棄也加重了患者的經濟負擔，容易產生醫療糾紛[1]。如何避免血液透析中凝血的發生，是血透室醫護人員面臨的重要問題[2]。品管圈(Quality Control Circle,QCC)是指同一工作現場、工作性質相類似的人為了解決工作問題自動自發地組成一個團隊，然后進行分工合作，應用品質管理(Quality Control,QC)工具進行各種分析，解決問題以達到改善業績的目標[3]。2015年8月至12月，我院血透室運用QCC管理的方法，針對血液透析中凝血發生率高的問題進行整改，達到預期目標，現報告如下。

1 方法

1.1 成立QCC小組

2015年8月，本著自發自愿的原則，由血透室6名護士和2名醫生組成了QCC小組，選出圈長1名。利用頭腦風暴法[4]，起了8個圈名，最后投票選出“五星圈”作為圈名。QCC小組群策群力，充分發揮想象力，共同設計了由藍、綠、黃3道相互交融的弧線包圍5顆紅星的圖案作為圈徽，寓意全體醫護人員努力為血透患者提供五星級的治療與服務。

1.2 主題選定及衡量指標定義

小組成員利用頭腦風暴列出6個主題，以評價法進行主題評價，最終選出最高分156分的“降低血液透析中凝血發生率”為活動主題。同時明確凝血定義：即透析過程中透析器及循環管路中的血液發生凝固，導致患者血液浪費。衡量指標為凝血發生的千分率。

1.3 擬定活動計劃

繪制甘特圖，規定此次品管圈活動十大步驟的完成時間和負責人。

1.4 現狀把握

繪制血透工作流程圖，找出活動重點；收集數據，2015年2月至7月血透總例次為2534例次，共發生5起凝血。計算出凝血發生率為2‰；圈員們采用頭腦風暴法對血透過程中發生凝血的原因進行分析[5]，制作魚骨圖，見圖1；結合已發生的凝血事件，選出5個缺失項目，分別為護士專業知識缺乏、管路不通暢、肝素量評估欠準確、造瘺管感染、護士責任心欠強。制作查檢表。通過對5起凝血事件的查檢，統計數據制作柏拉圖，發現護士專業知識缺乏占33.3%，管路不通暢占26.7%，肝素量評估欠準確占20.0%，感染占13.3%，護士責任心欠強占6.7%。根據二八原則[6]，找出改善重點，確定為護士專業知識缺乏、管路不通暢、肝素量評估欠準確。

圖1 凝血發生率高的原因分析魚骨圖

1.5 目標值設定

目標值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)[7]，得出改善重點累計百分比為80%，在主題選定時根據圈能力打分得出圈能力90%，故本次活動的目標值=2‰-(2‰×80.0%×90.0%)=0.56‰。

1.6 解析

根據改善重點展開頭腦風暴，查找要因。運用魚骨圖進行護士專業知識缺乏原因分析，包括護士英文水平低，對全英文顯示的血透機操作不夠熟悉，科室成立時間短，培訓不夠，經驗不足，醫護人員應急處理能力不足等，找出要因為護士培訓少、英文水平低；運用魚骨圖進行血透患者管路不通暢原因解析，包括患者遵醫行為差，未定期服用抗凝藥，體位不當，發生凝血傾向時有僥幸心理，拒絕使用尿激酶，護士對管路不暢的認識也不足，未及時處理，找出要因為患者知識缺乏、未定期服用抗凝藥、護士處理欠及時；運用魚骨圖進行肝素使用量評估不準確原因解析，包括醫護人員對患者凝血情況未進行有效評估，不同班次間無法當面交班，對患者及家屬未告知等，找出要因為護士對患者凝血情況觀察不夠、護士之間無法當面交接班。

1.7 對策擬定及實施

針對原因分析結果，全體圈員進行頭腦風暴，一共擬出對策29個，根據二八原則，將對策評價得分96分以上的納用，共選出16個對策，然后根據共性合并為5個對策并實施。

1.7.1 加強對血透患者的健康宣教 制作宣教資料，責任護士加強宣教，確保患者知曉新造瘺及新插管的注意事項，醫囑需定期服抗凝藥的患者做到按時服藥。

1.7.2 加強儀器原理和操作培訓，提高護士應急處理能力 制作血透機中英文對照手冊，掌握機器的各類報警原因；在血透機工程師的指導下，學習血透機原理和靜脈壓及跨膜壓數值變化的意義；進行關于血透患者出現凝血傾向應急預案的培訓，提高處理能力。

1.7.3 把握上機條件正確判斷血流量，準確使用尿激酶 對于血流量欠佳的患者，要采取調整管路位置或使用尿激酶封管的方法，確保管路通暢再上機；高危患者做好談話簽字；上機后出現管路不通，應盡快解除，如無法解除應提前下機。

1.7.4 加強對新進護士的培訓 由2名實踐經驗豐富的主管護師擔任帶教老師，對新進護士進行手把手帶教，經全面培訓考核合格后才能獨立為患者上機。

1.7.5 加強患者凝血情況的觀察、處理及交班 護士加強對重點患者觀察，下機后如透析器出現Ⅲ°凝血要報告醫生及時調整肝素量并記錄；將此情況告知患者本人及家屬；將有高危凝血傾向的患者通過科室微信群及電話進行交班。

2 結果

2.1 效果確認之有形成果

統計2015年8月至12月總的血透例次為2601例，發生透析器及管路凝血的0例，凝血發生率為0。目標達成率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前) ×100% =(0-2)/(0.56-2) ×100% =138.9% 。進步率=(改善前-改善后)/改善前×100% =(2-0)/2×100%=100%

2.2 效果確認之無形成果

8名小組成員在品管圈活動前及活動后對自身在品管手法、團隊精神、腦力開發、溝通協調、責任榮譽、活動信心6個方面進行打分，每項每人最高10分，最低1分,取平均分繪制出雷達圖[8]，發現品管手法獲得了96.7%的成長，團隊精神和信心獲得了33.3%的成長，腦力開發獲得了50.0%的成長，溝通協調和責任榮譽獲得了21.2%的成長。

3 討論

3.1 開展QCC活動的個人收獲

本次活動按照QCC的十大步驟，即主題選定、擬定活動計劃、現狀把握、目標設定、解析、對策擬定、對策實施、效果確認、標準化、檢討與改進進行。通過本次品管活動，加強了醫護、醫患、護患之間的溝通交流，醫護人員和患者都提高了對血液透析中凝血發生的防范意識，并通過標準化將防范措施落實到位。圈員們學習了各種品管手法，激發了個人才智和潛能，使他們分析問題和解決問題的能力得到明顯提升，同時也極大地增加了圈員的積極性、責任心和自信心。

3.2 開展QCC活動的科室收獲

此次QCC活動非常有效地解決了困擾血透室很久的血透患者凝血發生率過高的難題，對降低血液透析中存在的安全隱患，減少醫療糾紛的發生，提高患者的滿意度等具有積極意義。QCC活動作為現代科學的管理工具，將極大地促進醫療質量和服務品質的提升。

3.3 本次活動存在問題

圈員們對管理工具的運用還有待進一步提高。實施過程中個別醫護人員落實不夠到位，需進一步堅持；另外在透析過程中要注意避免出現過度預防的現象。

[1]王珊珊.血液透析中透析器Ⅲ級及以上凝血的原因分析及預防[J].職業衛生與病傷，2014,29(4):247.

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[3]張幸國，王臨潤，劉勇.醫院品管圈輔導手冊[M].北京：人民衛生出版社，2012：4.

[4]王愛卿，劉瑞云，陶左荷.頭腦風暴法在護理質量控制活動中的應用[J].護理研究，2014，(15)：1898-1899.

[5]王云燕，劉曉莉，劉均敏.血液透析器出現凝血的原因分析和護理對策[J].解放軍護理雜志，2006，23(5)：48-49.

[6]葛云霞.“二八定律”在ICU護理管理中的應用[J].中華護理教育，2010，7(5)：239-240.

[7]劉庭芳，劉勇.中國醫院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛生出版社，2012：23.

[8]杜曉靜，劉娜，張宏.雷達圖在醫院統計分析中的應用[J].解放軍醫院管理雜志，2011，18(8)：748.

Theapplicationofqualitycontrolcycleactivityinreducingtheincidenceofcoagulationinhemodialysis

WANGLiyun,CHENLing@

(Huangyan Traditional Chinese Medicine Hospital , Zhejiang 318020,China)

王麗云(1973-)，女，浙江黃巖人，本科，副主任護師。研究方向：護理管理

陳 玲 405918486@qq.com

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1672-0024(2017)02-0035-03

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