左卡尼汀對老年終末期腎病維持性血液透析患者炎癥及營養(yǎng)狀況的影響

覃 學(xué) 陳 文

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 海口 570311)

左卡尼汀對老年終末期腎病維持性血液透析患者炎癥及營養(yǎng)狀況的影響

覃 學(xué) 陳 文

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 海口 570311)

目的探析左卡尼汀(L-CN)對接受維持性血液透析(MHD)治療的終末期腎病(ESRD)老年患者的微炎癥及貧血、營養(yǎng)不良狀態(tài)的影響。方法MHD治療的54例ESRD老年患者隨機分成觀察組(L-CN治療)和對照組(無L-CN治療)，分別為26和28例。比較兩組基線資料、炎性因子、營養(yǎng)及貧血改善指標(biāo)的表達(dá)水平。結(jié)果治療前兩組各炎性指標(biāo)，包括血清白細(xì)胞介素(IL)-6，IL-8，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，腫瘤壞死因子(TNF)-α與脂蛋白〔La(a)〕水平無顯著差異(P>0.05)；治療后，對照組各炎性指標(biāo)水平與治療前無顯著差異(P>0.05)，而觀察組各炎性指標(biāo)水平較對照組與治療前均明顯降低(P<0.05)。治療前兩組營養(yǎng)及貧血指標(biāo)，包括血漿白蛋白(Alb)、血細(xì)胞比容(Hct)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血漿總蛋白(TP)及前白蛋白(PAB)的表達(dá)水平無顯著差異(P>0.05)；治療后，對照組各指標(biāo)較治療前無顯著差異(P>0.05)，而觀察組各指標(biāo)較對照組及治療前均顯著升高(P<0.05)。結(jié)論L-CN治療不但可以顯著改善MHD老年ESRD患者的微炎癥反應(yīng)，還可以糾正腎性貧血和營養(yǎng)不良的狀態(tài)。

左卡尼汀；維持性血液透析；炎性因子；貧血；營養(yǎng)不良

終末期腎病(ESRD)主要采用維持性血液透析(MHD)進行治療，但是老年患者普遍存在的腎性貧血、營養(yǎng)不良及炎癥狀態(tài)。左卡尼汀(L-CN)作為特殊氨基酸之一，主要表達(dá)于機體組織內(nèi)，是脂肪代謝過程所必需的物質(zhì)，MHD老年患者由于透析清除及攝入減少導(dǎo)致機體廣泛缺乏L-CN，使腎性貧血、營養(yǎng)不良、心肌受損及透析低血壓等一系列并發(fā)癥癥狀加重〔1，2〕。本文旨在探析L-CN對老年MHD患者貧血、營養(yǎng)不良及微炎癥的影響。

1 資料與方法

1.1資料來源 2014年11月至2015年12月海南省墾總醫(yī)院接受MHD的57例ESRD老年患者的臨床資料。研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者均知情同意。其中3例為脫落病例。其余54例隨機分成觀察組(L-CN治療，26例)和對照組(無L-CN治療，28例)兩組。兩組基線資料無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入：MHD治療>6個月；最近6個月內(nèi)無L-CN治療史。排除：惡性腫瘤；嚴(yán)重心、肝功能不全；患活動性風(fēng)濕系統(tǒng)疾病；血液系統(tǒng)疾病；合并急性炎癥。

1.3治療方法 主要儀器及試劑：4008S血液透析機(費森尤斯，德國)，聚砜膜透析器(貝朗，德國)。L-CN(常州蘭陵制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20000522)。以半永久性透析導(dǎo)管或動靜脈內(nèi)瘺為通路，血流量保持在250～300 ml/min；肝素抗凝；每次4～4.5 h，每周2～3次規(guī)律透析；常規(guī)使用重組人促紅細(xì)胞生成素(rhUE- PO)及鐵劑，一旦患者的血細(xì)胞比容(Hct)達(dá)到30%或血紅蛋白(Hb)為110 g/L時，則rhUE- PO用量降低至維持劑量進行治療。對照組不實施L-CN治療；觀察組給予1.0 g L-CN，每次透析完成后以靜脈注射的形式緩慢注入患者體內(nèi)，療程一般為12 w。

1.4觀察指標(biāo) 治療前與治療后12 w時采集患者的空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清白細(xì)胞介素(IL)-6與IL-8；采用透射比濁法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)；腫瘤壞死因子(TNF)-α與脂蛋白La(a)水平檢測用Luminex液相芯片測定；血漿白蛋白(Alb)、Hb、Hct、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血漿總蛋白(TP)及前白蛋白(PAB)等營養(yǎng)學(xué)及貧血改善指標(biāo)的表達(dá)水平均使用自動分析儀進行測定。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t、檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1治療前后各炎性因子指標(biāo)的表達(dá)水平 治療前兩組各炎性指標(biāo)IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP及La(a)水平無顯著差異(P>0.05)；治療后，對照組各炎性指標(biāo)水平與治療前無顯著差異(P>0.05)，而觀察組各炎性指標(biāo)水平較對照組與治療前均明顯降低(P<0.05)。見表2。

2.2治療前后營養(yǎng)及貧血改善指標(biāo)的表達(dá)水平 治療前兩組營養(yǎng)及貧血指標(biāo)Alb、Hb、Hct、TRF、TP及PAB表達(dá)水平無顯著差異(P>0.05)；治療后，對照組各指標(biāo)較治療前無顯著差異(P>0.05)，而觀察組各指標(biāo)較對照組及治療前均顯著升高(P<0.05)。見表3。

2.3不良反應(yīng) 兩組治療后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表2 兩組治療前、后各炎性因子指標(biāo)水平變化的比較

與治療前相比：1)P<0.05；與對照組相比：2)P<0.05；下表同

表3 兩組治療前、后營養(yǎng)學(xué)及貧血改善指標(biāo)水平變化的比較

3 討 論

ESRD老年患者由于食欲減退及低蛋白的飲食習(xí)慣，致使L-CN攝入量減少，故大量ESRD老年患者存在嚴(yán)重L-CN缺乏現(xiàn)象〔3,4〕。MHD患者機體內(nèi)儲存糖基化終產(chǎn)物及各種化學(xué)物質(zhì)等大量促炎癥代謝的產(chǎn)物，致使單核細(xì)胞將細(xì)胞因子基因激活并不斷刺激，使之產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)〔5〕。微炎癥狀態(tài)主要是指患者自身無局部或全身較為明顯的臨床感染特征，但是存在持續(xù)及低水平的炎癥狀態(tài)，主要表現(xiàn)為機體內(nèi)炎癥因子呈輕度上升趨勢。據(jù)報道，MHD患者的促紅素抵抗、貧血、動脈粥樣硬化(AS)、淀粉樣變及營養(yǎng)不良等與其微炎癥狀態(tài)關(guān)系密切〔6〕。由于MHD長時間處于肉堿攝入?yún)T乏狀，同時透析期間又會不斷清除肉堿，致使患者血液透析時發(fā)生高血脂、高血壓或肌痙攣等現(xiàn)象，此外營養(yǎng)不良是老年MHD患者的常見并發(fā)癥之一，研究結(jié)果顯示營養(yǎng)不良與MHD患者的住院率和病死率相關(guān)，此外還可以使感染率上升，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔7〕。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良會致使MHD患者的自身免疫功能降低，使被感染概率增加，使Hb表達(dá)水平下降，進而導(dǎo)致心血管疾病、貧血及感染等變化，促進腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展〔8〕。由于MHD患者腎臟功能損壞，促紅細(xì)胞生成素?zé)o法正常分泌，導(dǎo)致患者貧血，而長時間的貧血又會引發(fā)患者心力衰竭，對患者預(yù)后構(gòu)成嚴(yán)重影響，究其原因主要是患者腎功能損害，無法確保促紅細(xì)胞生成素充足分泌，故患者一般需要攝入L-CN、葉酸及維生素B12。貧血、營養(yǎng)不良及微炎癥反應(yīng)是MHD老年患者的幾類常見并發(fā)癥，炎性反應(yīng)容易導(dǎo)致患者貧血和營養(yǎng)不良，反之貧血和營養(yǎng)不良也能加重炎性反應(yīng)的程度，三者均是MHD患者預(yù)后重要的影響因素〔9〕。故改善老年MHD患者預(yù)后狀況的關(guān)鍵是要改善其微炎癥反應(yīng)，糾正其貧血及營養(yǎng)不良狀態(tài)。

L-CN屬于特殊氨基酸之一，主要表達(dá)于機體組織內(nèi)，是能量代謝期間哺乳動物所必需的一種重要天然物質(zhì)〔10〕。L-CN主要產(chǎn)生于動物性食物，部分是在脾臟和肝臟內(nèi)合成，主要用于促進機體內(nèi)的三羧酸進行正常循環(huán)，給細(xì)胞維持人體正常生理活動提供所需能量〔11〕。MHD老年患者由于腎臟功能不斷衰竭，L-CN體內(nèi)合成顯著降低，同時由于攝入富含肉堿食物量降低，L-CN的相對分子量不大，容易在水中溶解，在MHD中容易被清除，導(dǎo)致患者體內(nèi)極度缺乏肉堿，從而影響線粒體內(nèi)的游離脂肪酸(FFA)的氧化及在胞質(zhì)內(nèi)的聚集，無法參與三羧酸的正常循環(huán)過程，致使機體能量嚴(yán)重缺乏〔12〕。故L-CN缺乏還會致使MHD患者貧血和營養(yǎng)不良狀態(tài)加劇，而L-CN注射可以顯著緩解MHD患者的炎性反應(yīng)，改善患者貧血及營養(yǎng)不良的狀態(tài)，進而改善患者的生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值較為突出〔13〕。目前有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，L-CN具有抗氧化和抗炎的特性，通過使外周血內(nèi)單核細(xì)胞中磷酸化蛋白表達(dá)水平的降低來抑制c-jun氨基末端激酶(JNK)的活性，進而達(dá)到抑制促炎癥因子產(chǎn)生的目的〔14〕。L-CN不僅可以使機體脂肪酸代謝增強，還可以提升細(xì)胞能量的供應(yīng)，使蛋白和肌肉分解降低，進而改善MHD患者原本的營養(yǎng)狀況。L-CN改善老年MHD患者的微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良的病理機制主要體現(xiàn)在以下兩個方面：患者補充L-CN后，體內(nèi)合成代謝的蛋白質(zhì)量顯著上升，同時分解代謝顯著降低，增進了白蛋白的合成，血漿Alb、Hb濃度上升，患者食欲好轉(zhuǎn)，相應(yīng)攝入的蛋白質(zhì)及熱量增加，改善了脂肪的利用，且增加了患者的體能，機體代謝呈良性循環(huán)，對炎癥的免疫抵御能力增強了；L-CN使細(xì)胞膜表面的糖皮質(zhì)激素受體活性上調(diào)，降低了前炎性因子的大量釋放，同時通過氧化應(yīng)激和前炎性因子導(dǎo)致的特異性細(xì)胞中信號傳導(dǎo)級聯(lián)激活，增強了細(xì)胞對氧化應(yīng)激和慢性炎癥的防御能力，限制CRP的生成。本實驗提示L-CN可以改善老年MHD患者微炎癥狀態(tài)；提示L-CN可以改善老年MHD患者貧血及營養(yǎng)不良的狀態(tài)。

綜上，MHD老年患者廣泛存在L-CN嚴(yán)重缺乏的現(xiàn)象，L-CN治療不但可以顯著改善此類患者的微炎癥反應(yīng)，還可以糾正患者的腎性貧血和營養(yǎng)不良的狀態(tài)。

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〔2016-11-29修回〕

(編輯 苑云杰)

R723.1

A

1005-9202(2017)19-4880-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.087

海南省科學(xué)技術(shù)廳應(yīng)用技術(shù)研發(fā)與示范推廣專項項目(No.ZDXM2015085)

陳 文(1960-)，男，主仼醫(yī)師，主要從事腎病研究。

覃 學(xué)(1983-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腎病透析研究。