右美托咪定對冠心病患者非心臟手術中血流動力學的影響和心肌保護作用

蔡 翼 羅紅霞 彭明清

(重慶醫科大學附屬永川醫院麻醉科，重慶 402160)

右美托咪定對冠心病患者非心臟手術中血流動力學的影響和心肌保護作用

蔡 翼 羅紅霞 彭明清

(重慶醫科大學附屬永川醫院麻醉科，重慶 402160)

目的探討右美托咪定對冠心病患者非心臟手術中血流動力學的影響和心肌保護作用。方法擇期行腹部手術的冠心病患者80例，按隨機數字表法分為對照組和實驗組各40例。實驗組于麻醉誘導前、術中予以右美托咪定治療，而對照組予以等容量的生理鹽水。對兩組麻醉前(T0)、插管時(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后30 min(T3)、拔管時(T4)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)進行比較，監測術中心電圖ST段改變，并檢測T1時血清肌鈣蛋白(cTnI)和糖原磷酸化酶(GP-BB)水平。結果兩組手術過程中生命體征平穩，手術順利完成。實驗組氣管插管時間及手術時間較對照組明顯縮短，丙泊酚用量明顯減少(P<0.05)。兩組T0時的生命體征差異不明顯(P>0.05)，與對照組相比，實驗組T1、T2、T3、T4時HR明顯減慢，SBP、DBP明顯降低(P<0.05)。手術中實驗組心電圖ST段改變發生率較對照組明顯降低(P<0.05)；實驗組T1時血清cTnI和GP-BB水平均較對照組明顯降低(P<0.05)。結論右美托咪定具有對冠心病患者全麻術的心肌保護和維持循環穩定的作用，可減輕冠心病患者手術麻醉期風險。

右美托咪定；心肌功能；冠心病

冠心病患者常合并血管粥樣硬化，其血管調節能力差，順應性降低〔1〕。因此，全身麻醉氣管插管時喉鏡的放置和導管的插入使會厭感受器、舌根部肌肉深部感覺器及氣管黏膜受到直接刺激，引起交感腎上腺系統活動亢進，心肌耗氧量增加，冠脈收縮，血壓波動，從而影響心肌供血導致心肌缺血或心肌梗死風險增加〔2〕。據報道，因心血管事件死亡的冠心病患者中，約50%歸因于非心臟手術〔3〕。右美托咪定作為α2腎上腺素能受體激動劑之一，具有鎮靜、鎮痛、穩定血流動力學及抑制神經興奮的作用。有研究指出，右美托咪定非心臟手術全麻術中對患者心肌功能有一定程度的保護作用〔3〕。本研究旨在探討右美托咪定對冠心病非心臟手術患者血流動力學和心肌損傷標志物肌鈣蛋白(cTn)I和糖原磷酸化酶(GP-BB)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2015年3月重慶醫科大學附屬永川醫院收治的擇期行腹部手術的冠心病患者80例，納入標準：(1)美國麻醉師協學(ASA)Ⅰ～Ⅲ級；(2)無心力衰竭及心律失常等其他系統疾病，心功能較穩定；(3)血壓穩定控制在140/90 mmHg以下；(4)1個月內未發現心肌梗死，心肌損傷標志物在正常范圍內；(5)術前心電圖ST段正常。排除標準：(1)近期服用阿片類藥物；(2)插管困難；(3)藥物過敏史患者；(4)心律失常者。將80例患者按隨機數字表法分為對照組和實驗組各40例。實驗組男30例，女10例，年齡60～75〔平均 (67.5±7.5)〕歲，體重50～72 kg，平均(61.1±11.1)kg，腹部手術包括膽囊切除手術11例，婦科子宮及卵巢切除手術8例，結腸癌根治術11例，直腸癌根治術10例；對照組男27例，女13例，年齡61～77〔平均(66.6±11.2)〕歲，體重48～70 kg，平均(59.3±11.4)kg，腹部手術包括膽囊切除手術9例，婦科子宮及卵巢切除手術7例，結腸癌根治術13例，直腸癌根治術11例。本研究經本院醫學倫理會批準，患者均知情同意。

1.2方法 患者均不使用術前藥物，入室后連接多功能監測儀BLTM9000，監測心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧分壓(SpO2)、呼氣末血二氧化碳分壓(PETCO2)等生命體征。開放外周靜脈通道，輸注復方氯化鈉10 ml·kg-1·h-1。麻醉誘導前行橈動脈穿刺置管，頸內靜脈穿刺。兩組均使用依托咪酯0.2 mg/kg,芬太尼3 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導后行氣管插管，連接麻醉機行機械控制呼吸，潮氣量6～8 ml/kg,予以丙泊酚和舒芬太尼0.1 μg·kg-1·h-1維持。術中根據BIS值調整丙泊酚泵入速度，BIS值維持在40～49，使麻醉深度一致。實驗組患者在麻醉誘導前10 min給予右美托咪定負荷量1.0 μg/kg，繼之以0.4 μg·kg-1·h-1維持至術畢。對照組給予等容量的生理鹽水。麻醉誘導、氣管插管及術中的麻醉管理均由同一個人操作。記錄患者插管時間(以置入喉鏡為觀察起點，連接呼吸機為終點)，觀察患者HR、SBP、DBP及ST段改變，同時在插管時(T1)抽取靜脈血樣3 ml注入采血試管中，靜置分離血清。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清cTnI、GP-BB的濃度，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，嚴格按照廠家說明書進行操作。

1.3觀察指標 記錄患者氣管插管時間、麻醉誘導時間、丙泊酚用量及手術時間；對比兩組麻醉前(T0)、T1、手術開始時(T2)、手術開始后30 min(T3)、拔管時(T4)HR、SBP、DBP變化；記錄ECG缺血表現，以ST段壓低或升高≥1 mm作為判斷標準〔4〕。觀察兩組T1時cTnI及GP-BB的變化。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標對比 兩組麻醉誘導時間比較無統計學差異(P>0.05)。與對照組比較，實驗組氣管插管時間及手術時間明顯縮短，丙泊酚用量明顯減少(P<0.05)。見表1。

2.2兩組T0、T1、T2、T3、T4血壓及HR比較 兩組T0時的生命體征差異不明顯，與對照組相比，實驗組T1、T2、T3、T4時HR明顯減慢，SBP、DBP明顯降低(P<0.05)。見表2。

表1 兩組圍術期指標對比

表2 兩組各時點血壓及HR比較

與對照組比較:1)P<0.05

2.3兩組ST段改變發生率比較 麻醉誘導、氣管插管、術中及拔管時兩組均無呼吸抑制、心律失常等嚴重不良反應發生。其中，實驗組3例(7.5%)于T1時發現ST段改變，明顯低于對照組〔10例(25.0%)，χ2=4.501，P=0.000〕。

2.4兩組T1時血清cTnI及GP-BB對比 實驗組T1時的血清 cTnI、GP-BB水平分別為(0.63±0.10)ng/L、(5.12±0.39)ng/L，明顯低于對照組的(0.87±0.11)ng/L、(7.03±0.41)ng/L(t=3.510，2.984；P=0.012，0.045)。

3 討 論

冠心病患者非心臟手術麻醉管理的關鍵之一是維持循環功能穩定，保持心肌氧供需平衡，防止圍術期心肌缺血發生。研究表明，心肌缺血發生率在圍術期中為8%～37%〔5〕。冠心病患者由于管狀動脈粥樣硬化，管壁變硬，管腔狹窄，心臟功能降低，心臟儲備及代償能力下降，可因行全身麻醉手術氣管插管時刺激會厭、喉部及器官黏膜內感受器等引起交感神經系統興奮，導致HR加快、血壓升高，極易導致心肌缺血〔6〕。對于冠心病非心臟手術患者，循環功能不穩定和心肌缺血極為有害，其術后發生心肌梗死的風險高〔7〕。保持血流動力學穩定，尤其是在誘導和氣管插管時非常重要。因此降低交感神經興奮性和縮短插管時間，可能對維持患者血流動力學的穩定和心肌細胞功能的保護具有重要意義。

右美托咪定是一種新型的高選擇性、高效的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、穩定血流動力學、減少麻醉藥用量、顯著降低心肌缺血風險的作用〔8〕，目前主要用于全身麻醉時氣管插管和機械通氣時的鎮靜。柯晉源等〔9〕發現在鼻內窺鏡手術前使用右美托咪定可以顯著減少患者血壓波動，維持血流動力學穩定，從而減少鼻腔出血。本研究結果提示右美托咪定能顯著降低冠心病患者非心臟手術中心肌缺血的發生率，與黃旭〔10〕的研究一致。cTnI是反映心肌損傷的高特異性和高敏感性指標，當心肌細胞壞死時，其在外周血中水平升高〔11〕。GP-BB是糖原酵解的一種關鍵酶，主要存在于心肌細胞中，當心肌損傷時可釋放入血，常作為判斷心肌損傷重要指標〔12〕。本研究結果提示，右美托咪啶通過興奮心臟α2腎上腺素受體，降低缺血區域的心肌細胞腎上腺素水平，從而保護心肌細胞。

1da Silva-Guimar?es S,de Souza-Cruz W,da Silva L,etal.Effect of l-carnitine supplementation on reverse remodeling in patients with ischemic heart disease undergoing coronary artery bypass grafting:a randomized,placebo-controlled trial〔J〕.Ann Nutr Metab,2017;70(2):106-10.

2甘國勝,周 翔,秦明哲,等.右美托咪定預先給藥對高血壓冠心病患者誘導插管時血流動力學及應激反應的影響〔J〕.現代生物醫學進展,2015;15(29):5685-7.

3Pannell LM,Reyes EM,Underwood SR.Cardiac risk assessment before non-cardiac surgery〔J〕.Eur Heart J Cardiovasc Imag,2013;14(4):316-22.

4Kim YJ,Min SY,Lee DH,etal.The role of post-resuscitation electrocardiogram in patients with ST-segment changes in the immediate post-cardiac arrest period〔J〕.JACC Cardiovasc Interv,2017;10(5):451-9.

5呂 艷,韓春瑩,麻海春,等.右美托咪啶在老年冠心病患者行非心臟手術期間心肌保護的研究〔J〕.中國實驗診斷學,2013;17(2):368-9.

6Sebastian B,Talikoti AT,Krishnamurthy D.Attenuation of haemodynamic responses to laryngoscopy and endotracheal intubation with intravenous dexmedetomidine:a comparison between two doses〔J〕.Indian J Anaesth,2017;61(1):48-54.

7鄭 妍.冠心病監護病房心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后再狹窄與血小板的關系及護理〔J〕.血栓與止血學,2016;22(5):574-6.

8Park SJ,Shin S,Kim SH,etal.Comparison of dexmedetomidine and fentanyl as an adjuvant to ropivacaine for postoperative epidural analgesia in pediatric orthopedic surgery〔J〕.Yonsei Med J,2017;58(3):650-7.

9柯晉源，彭曉紅.右美托咪啶對鼻內鏡手術控制性降壓術后血壓的影響〔J〕.臨床耳咽喉頭頸外科雜志，,2013;27(10):478-80.

10黃 旭.右美托咪定對老年患者圍術期心肌功能的影響觀察〔J〕.中國醫藥科學,2015;5(2):46-8.

11Bose A,Chhabra CB,Chamania S,etal.Cardiac troponin I:a potent biomarker for myocardial damage assessment following high voltage electric burn〔J〕.Indian J Plast Surg,2016;49(3):406-9.

12Dobric M,Giga V,Beleslin B,etal.Glycogen phosphorylase isoenzyme BB plasma kinetics is not related to myocardial ischemia induced by exercise stress echo test〔J〕.Clin Chem Lab Med,2013;51(10):2029-35.

〔2017-06-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R54

A

1005-9202(2017)19-4853-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.074

重慶市永川區軟科學研究計劃項目(No.Ycstc,2014rc9006)

彭明清(1967-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事小兒麻醉研究。

蔡 翼(1982-)，女，在讀碩士，主治醫師，主要從事臨床麻醉研究。