早期營養(yǎng)支持對老年重癥呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀況的影響

呂保良 張雪靈 王振軍 孫志紅 石 斌

(鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 鄭州 451460)

早期營養(yǎng)支持對老年重癥呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀況的影響

呂保良 張雪靈 王振軍1孫志紅 石 斌

(鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 鄭州 451460)

目的研究早期營養(yǎng)支持對老年重癥呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀況的改善作用。方法70例入住加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)老年重癥呼吸衰竭患者按照抽簽法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各35例。兩組均給予抗感染、抗生素、祛痰、呼吸調(diào)節(jié)、吸氧等常規(guī)治療。對照組在此基礎(chǔ)上，采用腸外營養(yǎng)支持，靜脈滴注營養(yǎng)混合液。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上，采用經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)支持，將腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑、牛奶、食物碎末混合后，經(jīng)鼻喂養(yǎng)。觀察兩組無創(chuàng)通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣比率、ICU住院時(shí)間，血清白蛋白(ALB)、紅蛋白(HGB)、總蛋白(TP)，肺功能指標(biāo)用力肺活量(FVC)、1 s用力呼氣量(FEV1)、最大呼氣流量(PEF)，血?dú)庵笜?biāo)pH值、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果試驗(yàn)組無創(chuàng)通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均顯著低于對照組，有創(chuàng)通氣率顯著高于對照組(P<0.05)；血清ALB、HGB、TP顯著高于對照組(P<0.05)；FVC、FEV1、PEF顯著高于對照組(P<0.05)；PaO2水平顯著高于對照組；PaCO2水平顯著低于對照組(P<0.05)；并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；兩組pH值無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論早期營養(yǎng)支持對老年重癥呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀況具有一定的改善作用，合理的營養(yǎng)支持模式能夠促進(jìn)營養(yǎng)攝入，改善預(yù)后，降低死亡率。

營養(yǎng)支持；重癥呼吸衰竭；營養(yǎng)狀況；肺功能

研究認(rèn)為〔1〕，機(jī)械通氣可輔助老年呼吸衰竭患者呼吸，使呼吸肌得到休息，但也會增加患者營養(yǎng)的消耗，長期治療可造成營養(yǎng)不良，使肺功能降低，嚴(yán)重可導(dǎo)致出現(xiàn)脫機(jī)困難。為了預(yù)防呼吸衰竭患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體能消耗過度及免疫力降低，對其進(jìn)行營養(yǎng)評估及及時(shí)營養(yǎng)支持應(yīng)得到足夠重視〔2〕。早期營養(yǎng)支持能夠有效改善呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀況，從而縮短病程，可提高治療效果，有利于預(yù)后〔3〕。本研究旨在探討早期營養(yǎng)支持對老年重癥呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀況的改善作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年3月至2016年5月70例鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院入住加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)老年重癥呼吸衰竭患者，納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；無嚴(yán)重心腦血管疾病；肝、腎功能無異常；無惡性腫瘤；無內(nèi)分泌、代謝性疾病；排除甲狀腺疾病、精神疾病患者。家屬及患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，按抽簽法分組。試驗(yàn)組男20例，女15例；年齡60～68歲，平均(62.35±1.94)歲；原發(fā)病：重癥肺炎7例，重癥哮喘13例，支氣管哮喘7例，阻塞性肺疾病8例；對照組男22例，女13例；年齡62～69歲，平均(63.42±1.90)歲；原發(fā)病：重癥肺炎8例，重癥哮喘14例，支氣管哮喘6例，慢性阻塞性肺疾病7例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均給予抗感染、抗生素、祛痰、呼吸調(diào)節(jié)、吸氧等常規(guī)治療，對照組采用腸外營養(yǎng)支持，行人工呼吸24～48 h后，給予靜脈滴注營養(yǎng)混合液。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，檢查患者胃腸功能無損害后，將胃管與負(fù)壓器連接，插入患者的體內(nèi)，24～48 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(規(guī)格：500 ml，批號：20130114，廠家：華瑞制藥有限公司)、牛奶、食物碎末混合后，保證其足夠稀釋，通過鼻管道輸入患者的體內(nèi)，在給予胃腸道喂養(yǎng)的時(shí)候要嚴(yán)格遵守藥物使用劑量，首次喂養(yǎng)的患者，第1天喂養(yǎng)500 ml，喂養(yǎng)3次，喂養(yǎng)后之后每隔2 d加量500 ml，達(dá)到每日給予患者喂養(yǎng)1 500～2 000 ml的劑量。兩組治療過程中均要保證蛋白質(zhì)及糖類攝入量，治療至少1 w。

1.3指標(biāo)檢測 分別于ICU治療前后空腹采取靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀(德國羅氏cobas8000)對營養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白(ALB)、紅蛋白(HGB)、總蛋白(TP)進(jìn)行檢查；應(yīng)用肺功能檢測儀MasterScope(德國耶格公司)對肺功能指標(biāo)用力肺活量(FVC)、1 s用力呼氣量(FEV1)、最大呼氣流量(PEF)進(jìn)行檢測；采用血?dú)馍治鰞x檢測pH值、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療情況 與對照組比較，試驗(yàn)組無創(chuàng)通氣和ICU住院時(shí)間均顯著降低，有創(chuàng)通氣率顯著增高(P<0.01)，見表1。

2.2兩組營養(yǎng)指標(biāo)變化 兩組治療前血清ALB、HGB、TP無顯著差異(P>0.05)，治療后，兩組ALB、HGB、TP均顯著上升，且實(shí)驗(yàn)組改善程度更顯著(P<0.05)，見表2。

2.3兩組肺功能變化 兩組治療前FVC、FEV1、PEF無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組FVC、FEV1、PEF均顯著上升，且實(shí)驗(yàn)組改善程度更顯著(P<0.05)，見表3。

表1 兩組治療情況對比

2.4兩組血?dú)庵笜?biāo)變化 兩組治療前pH值、PaO2、PaCO2水平無顯著差異(P>0.05)，治療后pH值無顯著變化(P>0.05)，兩組PaO2、PaCO2水平均得到改善，且實(shí)驗(yàn)組改善程度更顯著(P<0.05)，見表4。

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著小于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表2 兩組血清營養(yǎng)指標(biāo)變化比較

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05；表3，表4同

表3 兩組肺功能變化比較

表4 兩組血?dú)庵笜?biāo)變化比較

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=35〕

3 討 論

營養(yǎng)不良與疾病的種類及病情的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系，而在老年呼吸衰竭患者發(fā)生營養(yǎng)不良的機(jī)制較復(fù)雜〔5〕。臨床認(rèn)為〔6〕，在較嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)刺激下，會促進(jìn)體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)發(fā)生，使人體蛋白代謝加速，降低ALB水平；在缺氧的狀態(tài)下，會使胃腸道功能出現(xiàn)下降，加上營養(yǎng)的缺乏及呼吸衰竭患者呼吸負(fù)荷重，從而加重呼吸肌的功能消耗；呼吸道感染會促進(jìn)機(jī)體大量炎性介質(zhì)的分泌，這些介質(zhì)會促進(jìn)蛋白質(zhì)加速分解代謝，使能量快速消耗〔7,8〕。機(jī)械通氣在維持和改善患者呼吸衰竭的同時(shí)，還容易使其出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，呼吸肌萎縮、無力，甚至難以脫機(jī)，營養(yǎng)不良是ICU重癥呼吸衰竭患者常見的并發(fā)癥之一〔9〕。臨床研究認(rèn)為〔10〕，營養(yǎng)不良會使患者的呼吸及收縮力量及膈肌功能減弱，從而導(dǎo)致呼吸功能降低，對肺功能會造成一定損害，同時(shí)還會降低其免疫功能，加重病情，且在老年人群中，抵抗能力減弱，更容易增加該病的發(fā)生率，若未及時(shí)有效治療，可增加并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)展為更加嚴(yán)重的疾病，最終導(dǎo)致患者死亡。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)展，在營養(yǎng)注入及營養(yǎng)制劑等方面都取得了較大的進(jìn)步，對于ICU病人的營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)支持關(guān)注更多〔11〕。臨床認(rèn)為〔12〕，正確評估患者營養(yǎng)需求以及機(jī)體代謝是合理營養(yǎng)支持的關(guān)鍵，對于不同疾病及病情程度的患者應(yīng)給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持模式。腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠防止患者出現(xiàn)腸黏膜萎縮，保護(hù)腸黏膜屏障，使腸道能夠保持正常的菌群，保護(hù)肝功能受損，還可維持免疫活性，降低應(yīng)激反應(yīng)〔13〕。長期缺氧、心功能不全及胃腸淤血會使胃腸道消化吸收功能減退，腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)營養(yǎng)吸收，從而縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU入住時(shí)間，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生〔14〕。本研究說明腸內(nèi)營養(yǎng)支持可進(jìn)一步促進(jìn)營養(yǎng)攝入，減少呼吸機(jī)輔助通氣概率，有利于重癥呼吸衰竭患者康復(fù)〔15〕。

改善患者的肺功能主要的目的是改善其通氣功能，使患者保持順暢的呼吸，能夠減輕患者的臨床癥狀和呼吸衰竭情況〔16〕。本研究提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠有效改善重癥呼吸衰竭患者肺功能，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)〔17〕。本研究提示腸內(nèi)營養(yǎng)更加合理有效，能夠減少臟器負(fù)荷，恢復(fù)胃腸功能〔18〕。

1Sahoo JN，Gurjar M，Harde Y.Acute respiratory failure in scrub typhus patients〔J〕.Indian J Crit Care Med，2016；20(8)：480-4.

2方 琴.COPD機(jī)械通氣患者早期營養(yǎng)支持應(yīng)用現(xiàn)狀〔J〕.臨床護(hù)理雜志，2013；12(1)：53-5.

3Mardegan V，Priante E，Lolli E，etal.Heated，humidified high-flow nasal cannulae as a form of noninvasive respiratory support for preterm infants and children with acute respiratory failure〔J〕.Am J Perinatol，2016；33(11)：1058-61.

4向 晉，楊 恂.COPD機(jī)械通氣患者營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014；11(12)：154-6.

5Genabai NK,Kannan A,Ahmad S,etal. Deregulation of ZPR1 causes respiratory failure in spinal muscular atrophy〔J〕.Sci Rep,2017;7(1):8295-7.

6王 飛，孟建新.營養(yǎng)支持療法在治療慢性肺心病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭中的臨床應(yīng)用〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2014；12(3)：49-50.

7Dubé BP，Agostoni P，Laveneziana P.Exertional dyspnoea in chronic heart failure：the role of the lung and respiratory mechanical factors〔J〕.Eur Respir Rev，2016；25(141)：317-32.

8閆文翠，張雅芬，馬秀芬，等.營養(yǎng)支持治療對老年COPD合并呼吸衰竭患者的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(9)：4436-7.

9Noll DR，Degenhardt BF，Johnson JC.Multicenter osteopathic pneumonia study in the elderly：subgroup analysis on hospital length of stay，ventilator-dependent respiratory failure rate，and in-hospital mortality rate〔J〕.J Am Osteopath Assoc，2016；116(9)：574-87.

10晏 宜，陳 娜，張爾東.營養(yǎng)支持輔助治療呼吸衰竭的作用〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2014；29(8)：1508-11.

11Cohen-Hagai K，Rozenberg I，Korzets Z，etal.Upper respiratory tract infection among dialysis patients〔J〕.Isr Med Assoc J，2016；18(9)：557-60.

12Fernandez R，Subira C，F(xiàn)rutos-Vivar F，etal.High-flow nasal cannula to prevent postextubation respiratory failure in high-risk non-hypercapnic patients：a randomized multicenter trial〔J〕.Ann Intensive Care，2017；7(1)：47-9.

13李 輝，楊 瑩.腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭病人的療效觀察〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2015;22(3)：164-7.

14Kataoka H，Nanaura H，Kinugawa K，etal.Risk of unsuccessful noninvasive ventilation for acute respiratory failure in heterogeneous neuromuscular diseases：a retrospective study〔J〕.Neurol Int，2017；9(1)：6904.

15彭順剛，盧建剛，曾秋蓉，等.腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者心肺功能及免疫功能的影響〔J〕.臨床肺科雜志，2016；21(2)：261-4.

16Menk M,Briem P,Weiss B,etal. Efficacy and safety of argatroban in patients with acute respiratory distress syndrome and extracorporeal lung support〔J〕.Ann Intensive Care,2017;7(1):82-4.

17Matos AM，Oliveira RR，Lippi MM，etal.Use of noninvasive ventilation in severe acute respiratory distress syndrome due to accidental chlorine inhalation：a case report〔J〕.Rev Bras Ter Intensiva，2017；29(1)：105-10.

18王 雯，江為民，劉志娟，等.營養(yǎng)干預(yù)對COPD呼吸衰竭患者肺功能的影響〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2013；11(28)：15-6.

〔2017-04-15修回〕

(編輯 苑云杰)

R563.8

A

1005-9202(2017)19-4836-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.066

1 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院

呂保良(1964-)，男，講師，主要從事食品營養(yǎng)和疾病控制研究。