老年右半結腸癌患者不同根治術的效果及預后

何 毅 時林森 何東生

(徐州醫科大學臨床學院基本外科實驗教學中心，江蘇 徐州 221004)

·腫瘤·

老年右半結腸癌患者不同根治術的效果及預后

何 毅 時林森1何東生1

(徐州醫科大學臨床學院基本外科實驗教學中心，江蘇 徐州 221004)

目的探究老年右半結腸癌患者行順行性淋巴結清掃切除術與逆行性淋巴結清掃切除術的臨床效果及預后。方法87例老年右半結腸癌患者中43例行順行性淋巴結清掃切除術的患者為觀察組，另外44例行逆行性淋巴結清掃切除術為對照組。對比兩組手術平均時間、平均出血量及淋巴結清掃數；分析兩組術后復發率、肝轉移率、3年累積生存率及出院后發生死亡的相關危險因素。結果兩組手術平均時間、平均出血量及淋巴結清掃數差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后發生肝轉移〔6例(13.95%)〕明顯少于對照組〔14例(31.82%)〕(P<0.05)，但兩組術后復發率無統計差異(P>0.05)；采用Kaplan-Meier曲線計算觀察組術后3年累積生存率明顯高于對照組(79.07%,34/43 vs 54.55%,24/44; Log-rankχ2=4.596,P=0.032)；運用Logistic多因素回歸分析兩組術后2年死亡病例發現，年齡≥75歲、肝轉移及并發癥是兩組出院后發生死亡的相關危險因素。結論老年右半結腸癌患者采用順行性淋巴結清掃切除術治療的效果會更好，手術安全可行，可以有效地降低肝轉移的發生，延長了患者術后生存時間。

右半結腸癌；順行性淋巴結清掃切除術；逆行性淋巴結清掃切除術；肝轉移

結腸癌好發于40～65歲的中老年人群〔1〕。結腸癌臨床癥狀早期不明顯，中晚期可出現腹脹、腹痛、腸梗阻等不適，其發病率占胃腸道腫瘤的第3位，并呈現逐年上升的趨勢〔2〕。根據結腸癌的部位及臨床表現的不同，可分為左半和右半結腸癌，其中右半結腸癌由于右半腸腔大，糞便呈液態狀，不易發生梗阻，但癌腫會潰爛感染，可導致患者出現腹痛、貧血及惡液質等癥狀〔3〕。目前右半結腸癌患者臨床治療以手術為主，可以有效切除癌變組織，但根據手術切除淋巴結的方式不同，可分為順行性淋巴結清掃和逆行性淋巴結清掃。本文旨在對比右半結腸癌患者行順行性淋巴結清掃與逆行性淋巴結清掃切除術的手術情況、療效及預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2013年7月徐州醫科大學附屬醫院手術治療的87例老年右半結腸癌患者，年齡60～76歲，其中43例行順行性淋巴結清掃切除術為觀察組，44例行逆行性淋巴結清掃切除術作為對照組；均經手術切除淋巴結病理切片證實為右半結腸癌，且腫瘤病灶未發生轉移或侵襲其他臟器，未有手術死亡事件發生。排除患有手術無法開展的并發癥，如貧血、糖尿病等。所有患者隨訪3年，以定期檢查和電話隨訪為主。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2手術方法 觀察組全麻下進行正中切口開腹探查，結扎切斷根部結腸血管、右結腸血管及結腸中血管右支，清掃根部

表1 兩組常規資料比較

淋巴結。在根部結扎切斷胃網膜右動脈，清除第六淋巴結后打開大網膜囊后，從根部結扎切斷胃結腸靜脈干。然后順著胰腺下緣分離，顯露出回結腸動、靜脈根部及腸系膜上靜脈外科干，向上繼續分離就能找到右結腸動、靜脈，打開胃結腸韌帶顯露橫結腸系膜，找到右支結腸中動、靜脈后清掃切除根部淋巴結。隨后完整切除游離在toldt筋膜與腹膜下筋膜右半結腸，吻合橫結腸與回腸末端。對照組亦在全麻下進行，操作步驟方法剛好與順行淋巴結清掃切除術相反，先是分離右半結腸及其腸系膜，然后依次從根部進行結扎，最后先切除病灶再切斷血管，吻合方法與上面相同。

1.3觀察指標 對比兩組手術平均時間、平均出血量及淋巴結清掃數；分析兩組術后復發率、肝轉移率、3年累積生存率及出院后發生死亡的相關危險因素。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件進行t、χ2檢驗，術后2年累積生存率采用Kaplan-Meier曲線計算，生存率的比較采用Log-rank檢驗，進行Logistic多因素回歸分析。

2 結 果

2.1兩組手術資料比較 兩組手術平均時間、平均出血量及淋巴結清掃數均無統計學差異(P>0.05)。見表2。

2.2兩組術后復發率及肝轉移率比較 觀察組術后肝轉移率顯著小于對照組(P<0.05)，兩組術后復發率差異無統計學意義。見表3。

表2 兩組手術資料情況的比較

表3 兩組術后復發率及肝轉移率比較〔n(%)〕

2.3兩組術后3年累積生存率比較 觀察組術后3年累積生存率明顯高于對照組(79.07%,34/43 vs 54.55%,24/44; Log-rankχ2=4.596,P=0.032)。見圖1。

2.487例患者出院后發生死亡的相關危險因素 年齡≥75歲、肝轉移及并發癥是出院后發生死亡的相關危險因素。見表4。

圖1 兩組術后3年累積生存率比較

相關因素nBSEWaldχ2值P值OR95%CI年齡≥75歲151.1430.39518.4320.0043.3672.328～4.129二次手術30.5250.2933.0560.1031.0510.986～3.154肝轉移190.7920.51620.358<0.0013.8761.485～3.413并發癥100.6370.3425.3940.0261.7951.218～2.651

3 討 論

結腸癌是好發于直腸與乙狀結腸交界處的惡性腫瘤，其發病與高熱量脂肪和低纖維素飲食相關〔4，5〕，主要分為腺癌、黏液腺癌及未分化癌，可沿腸壁、腸管進行蔓延浸潤和擴散轉移〔6〕。老年人結腸癌男性較女性多見，且具有較高的病死率〔7〕。按照結腸癌臨床表現及位置不同分可為左半與右半結腸癌。右半結腸主要用以水、鈉吸收，血供來自腸系膜上動脈，腸腔大且腸內容物多為液態狀〔8〕，所以右半結腸癌不常發生梗阻，但癌腫組織的生長會發生潰破出血感染，導致毒素的浸潤吸收，所以右半結腸癌患者早期以陣發性右側腹部脹痛為主，隨著病情的發展會出現貧血、體重下降、惡液質等癥狀〔9〕。

目前，臨床上針對右半結腸癌患者的治療仍是以手術切除病灶為主，可以有效提高患者的根治效果及生存時間的延長。由于右半結腸受腸系膜上血管支配，為了腸系膜上動、靜脈和供小腸血管分支免受根治切除術的損傷影響，因此可將手術按照切除方向的不同分為兩種，一種是沿中樞向末梢方向的順行性淋巴結清掃切除，另一種是沿末梢向中樞方向的逆行性淋巴結清掃切除。有文獻指出，右半結腸癌手術切除順序應該是沿根部結扎切斷血管，再清掃沿線的淋巴結，最后將右半結腸及其腸系膜分離切除〔10〕，也就是順行性淋巴結清掃切除的方式，這樣可以防止術中對腫瘤的牽拉擠壓，而導致血行轉移至他處，滿足相應的無瘤原則〔11〕。

本文研究發現，兩種術式都是比較安全可行的。本研究提示順行性淋巴結清掃切除術可以降低右半結腸癌患者術后肝轉移的發生。這種結果可能由于順行性的進行淋巴結的清掃是先結扎切斷血管，可以防止腫瘤細胞隨著血液脫落，然后順著門靜脈系統轉移到肝臟后形成病灶〔12〕，因此減少了肝轉移的發生。逆行性淋巴結清掃切除術是先分離右半結腸及其腸系膜而非血管，難免在術中會多次擠壓腫瘤病灶，增加了腫瘤細胞脫落進入血液循環的概率，發生遠端臟器組織轉移的概率更大，如肝臟、肺等〔13〕，所以順行性淋巴結清掃切除術更適合右半結腸癌患者治療且符合無瘤操作規范。

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3Huang CJ,Jiang JK,Chang SC,etal.Serum CA125 concentration as a predictor of peritoneal dissemination of colorectal cancer in men and women〔J〕.Medicine(Baltimore)，2016；95(47):e5177.

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7Sha MQ,Zhao XL,Li L,etal.EZH2 mediates lidamycin-induced cellular senescence through regulating p21 expression in human colon cancer cells〔J〕.Cell Death Dis，2016；7(11):e2486.

8呂 劍.完整結腸系膜切除并血管根部結扎術在根治性右半結腸切除術中的應用〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2016；20(15):99-100.

9Haywood M,Molyneux C,Mahadevan V,etal.The right colic artery:an anatomical demonstration and its relevance in the laparoscopic era〔J〕.Ann R Coll Surg Engl，2016；98(8):560-3.

10錢 飛,徐 欣,馮 軻,等.改良右半結腸切除術并順行性淋巴結清掃治療右半結腸癌的效果分析〔J〕.中國現代醫生，2016；54(24):38-40.

11尤敏君,鄭慧芹.結腸癌手術的無瘤技術操作體會〔J〕.中國高等醫學教育，2015；28(7):136-7.

12Sasaki K,Andreatos N,Margonis GA,etal.The prognostic implications of primary colorectal tumor location on recurrence and overall survival in patients undergoing resection for colorectal liver metastasis〔J〕.J Surg Oncol，2016；114(7):803-9.

13姚勝忠.順行與逆行性淋巴結清掃切除術在右半結腸癌患者的療效比較〔J〕.華夏醫學，2015；28(6):58-60.

〔2016-09-21修回〕

(編輯 苑云杰)

R735.35

A

1005-9202(2017)19-4811-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.054

徐州市科學技術局課題(No.KC14SH118)

1 徐州醫科大學附屬醫院胃腸外科

何 毅(1983-)，男，實驗師，主要從事腫瘤學研究。